ARTÍCULO DE REVISIÓN
Año : 2018 | Volumen : 7 | Número : 3 | Página : 99-102
La radiografía de tórax en la embolia pulmonar: Signo de Westermark, Joroba de Hampton y signo de Palla. ¿Cuál es la diferencia?
Tan Si Hong Shawn1, Lim Xin Yan1, Fatimah Lateef2
1 Facultad de Medicina Dukes-NUS y Escuela de Medicina Yong Loo Lin, Universidad Nacional de Singapur Director, Singhealth Duke NUS Institute of Medical Simulation, Singapur
2 Departamento de Medicina de Urgencias, Hospital General de Singapur, Singapur
| Fecha de presentación | 18-Mar-2018 |
| Fecha de decisión | 05-Abr-2018 |
| Fecha de aceptación | 10-Abr-2018 |
| Fecha de publicación en la web | 23-Jul-2018 |
Dirección de correspondencia:
Fatimah Lateef
Departamento de Medicina de Emergencia, Hospital General de Singapur
Singapur
Fuente de apoyo: Ninguna, Conflicto de intereses: Ninguno
DOI: 10.4103/2221-6189.236822
| Resumen |
La embolia pulmonar (EP), con una incidencia de alrededor de 60 por 100 000 al año, puede ser una enfermedad potencialmente mortal si no se trata con prontitud. Se ha calculado que alrededor del 10% de los pacientes con EP mueren en la primera hora del evento. La PE no tratada tiene una mortalidad de alrededor del 30%. La EP es una enfermedad tratable si se sospecha y se diagnostica a tiempo. La radiografía de tórax sigue siendo la primera investigación que se solicita en los pacientes que presentan síntomas cardiorrespiratorios o síntomas sugestivos de EP. La radiografía de tórax también es útil para identificar o excluir otras enfermedades o diagnósticos. Por lo tanto, conocer y comprender algunos de los signos más específicos de la RX puede ser útil. Sugerimos a los médicos que conozcan y utilicen los hallazgos de la RX como el signo de Palla, el signo de Westermark y la joroba de Hamptons para ayudar al diagnóstico de la EP y excluir otras afecciones que pueden simular una tromboembolia venosa. Aunque estos signos no sean frecuentes, su presencia, incluso en un paciente insospechado sin una alta probabilidad previa de embolia pulmonar, debe hacer que se realicen otras investigaciones, como una prueba de dímero D, una gammagrafía pulmonar o una angiografía pulmonar por tomografía computarizada, según sea necesario.
Palabras clave: Embolia pulmonar, signo de Palla, joroba de Hamptom, signo de Westermark
Cómo citar este artículo:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Signo de Westermark, Joroba de Hampton y signo de Palla. Cuál es la diferencia? J Acute Dis 2018;7:99-102
Cómo citar esta URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. La radiografía de tórax en la embolia pulmonar: El signo de Westermark, la joroba de Hampton y el signo de Palla. Cuál es la diferencia? J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Disponible en: http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822
| 1. Introducción |  |
La embolia pulmonar (EP), con una incidencia de alrededor de 60 por cada 100 000 anuales, puede ser una enfermedad potencialmente mortal si no se trata a tiempo. Se ha calculado que alrededor del 10% de los pacientes con EP mueren en la primera hora del evento. La EP no tratada tiene una mortalidad de aproximadamente el 30%. La EP está causada por una obstrucción embólica de las arterias pulmonares que puede afectar al flujo sanguíneo del pulmón y provocar un desajuste de la ventilación y la perfusión (V/Q). Esto puede dar lugar a una serie de complicaciones cardiorrespiratorias que van desde la hipoxemia hasta la parada cardíaca, dependiendo del tamaño y la cronicidad de los émbolos. Los síntomas de los pacientes con embolia pulmonar pueden ir desde el dolor torácico pleurítico y no pleurítico, la disnea, la tos, la hemoptisis y el síncope hasta el estado de colapso. Los signos también son muy variados y pueden incluir taquipnea, taquicardia, hipoxia, cianosis, fiebre y crepitaciones en los pulmones…
Teniendo esto en cuenta, incluso con mejores equipos de diagnóstico a mano, la EP sigue siendo uno de los diagnósticos más difíciles de realizar para los médicos de primera línea. Alrededor del 90% de los émbolos se originan en la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores proximales y la pelvis. Desde otra perspectiva, alrededor del 50% de las trombosis venosas profundas de las piernas embolizan hacia el pulmón. Los factores de riesgo del tromboembolismo venoso pueden atribuirse a cualquier condición que dé lugar a una anomalía de cualquier componente de la tríada de Virchow: ,,,,
- Estado de flujo sanguíneo, como la inmovilización postoperatoria o durante vuelos de larga duración
- (2) Cambios en el endotelio, por lesión directa de la pared u otras causas
- Estados de hipercoagulabilidad que pueden ocurrir con neoplasias, anticonceptivos orales o trombofilia.
Las investigaciones se realizarían entonces en función de la probabilidad clínica de EP. Las directrices del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica abogan por el uso de un algoritmo de diagnóstico que incorpora la puntuación de PE de Wells de dos niveles de probabilidad previa y los resultados del ensayo del dímero D (en los pacientes adecuados) para determinar el uso de las pruebas de diagnóstico posteriores. Una probabilidad baja de menos de 4 puntos para el Criterio de Wells de dos niveles significa que la realización de un dímero D en plasma es suficiente para descartar cualquier posibilidad de EP. Esto se debe a la alta sensibilidad (hasta el 94%) pero baja especificidad (hasta el 45%) de la prueba. Por lo tanto, tener una prueba negativa excluye de forma fiable la PE,,,.
En el pasado o en los países menos desarrollados sin fácil acceso a máquinas de TC, se realiza una gammagrafía pulmonar para obtener el diagnóstico de PE observando cualquier desajuste V/Q,,. Los criterios revisados de la PiOPED reportaron una sensibilidad del 41% y una especificidad del 97%. Sin embargo, hay un gran porcentaje de exploraciones en pacientes sospechosos que en realidad entran en la categoría de probabilidad intermedia de EP y, por tanto, será necesario realizar más estudios. En la actualidad, este tipo de imágenes V/Q sólo están indicadas en la EP con pacientes que tienen contraindicaciones para las imágenes de TC, como la insuficiencia renal y la alergia al contraste. Con el avance de la tecnología, el estándar de oro actual para confirmar el diagnóstico de la EP es la angiografía pulmonar por tomografía computarizada. Tanto el famoso estudio PIOPED 2 como la Sociedad Torácica Británica defienden que debe utilizarse como primera línea de investigación en todos los pacientes con una alta probabilidad clínica de EP. Su sensibilidad es del 83% y tiene una especificidad de hasta el 100%. También se puede utilizar para descartar otros casos diferenciales como las disecciones aórticas,,,,.
De hecho, tener una buena historia clínica y una buena exploración física allanaría el camino para la probabilidad previa a la prueba (utilizando el método de Wells o el PERC) y para las investigaciones posteriores que se realicen. Sin embargo, ciertas presentaciones atípicas de la EP pueden dar lugar a una baja sospecha clínica y hacer que no se realicen investigaciones, pero en un paciente que se presenta con disnea, una radiografía de tórax (RX) suele ser una investigación rutinaria en los servicios de urgencias de forma global para determinar la causa. Hay rasgos característicos de la EP que a veces se pueden encontrar en la RX que pueden ayudar al diagnóstico. Aunque la utilidad de estos rasgos está en constante debate,,,,,,.
Los rasgos importantes como la joroba de Hampton, el signo de Palla y el signo de Westermark pueden confundirse fácilmente. En este artículo, pretendemos ofrecer una imagen más clara de cada signo y más información sobre su utilidad, especialmente porque la mayoría (si no todos) de los pacientes disneicos en el servicio de urgencias se someterán a una RX,,,.
| 2. La radiografía de tórax en la sospecha de EP | |
La RX se utiliza ampliamente en todos los servicios de urgencias del mundo como investigación de primera línea para todas las sospechas de afecciones cardiopulmonares. Está fácilmente disponible y se utiliza como modalidad diagnóstica para ciertas afecciones como el edema pulmonar agudo, la neumonía y el neumotórax. La RX sirve también como herramienta inicial de estratificación del riesgo. Por lo tanto, vale la pena saber leerla bien. En algunas instituciones, la consulta del radiólogo está disponible las 24 horas para que los clínicos puedan discutir incluso los signos más sutiles. En las circunstancias habituales, la RX se realiza como una vista posterior-anterior, pero en la UCI y en entornos más agudos, las RX móviles realizadas con la vista PA subóptima, pueden dificultar aún más la captación de los signos radiológicos sutiles,,,,,,,.
Se ha discutido mucho sobre la fiabilidad de las características de la RX en la EP. En una revisión de 1 063 pacientes con sospecha de EP, sólo el 12% de los que se demostró que tenían EP presentaban resultados normales en la radiografía de tórax. El estudio cooperativo internacional del registro de EP informó de que sólo el 24% de 2.452 pacientes con EP aguda tenían resultados normales en la radiografía de tórax. En otro estudio realizado con 50 pacientes, sólo el 18% tenía resultados normales en la radiografía de tórax. Basándose en estas cifras, se estima que alrededor del 80% de los pacientes con EP aguda tenían una RX anormal. La anomalía más común observada en 4 estudios fue la cardiomegalia. Los otros signos que se observaron con frecuencia fueron los infartos pulmonares, la atelectasia, el derrame pleural, la congestión pulmonar, el hemidiograma elevado, el signo de Palla, el signo de Westermark y la joroba de Hampton. Aunque la cardiomegalia es el hallazgo más frecuente hasta en un 38%, no puede utilizarse para establecer el diagnóstico debido a la larga lista de posibles diagnósticos diferenciales que incluyen la insuficiencia cardíaca, el derrame pericárdico, la cardiopatía hipertrófica y las lesiones valvulares graves. Estas afecciones también son prevalentes en todo el mundo y aún más en el futuro, con los avances del tratamiento médico y el consiguiente aumento de la esperanza de vida de los pacientes con estas afecciones,,. Otros hallazgos en la RX de la EP tampoco son específicos, ya que ciertas patologías pulmonares también pueden tener características similares. Sin embargo, hay ciertos signos que tienen una mayor especificidad y son el signo de Palla, el signo de Westermark y la joroba de Hamptons,,,.
| 3. El signo de Westermark | |
El signo de Westermark se refiere a un área focal de translucidez aumentada o incrementada debido a la oligemia, que se produce por la alteración de la vascularización del pulmón debido a una obstrucción mecánica primaria o a una vasoconstricción refleja. El signo está formado por la dilatación de las arterias pulmonares proximales al lugar de los émbolos, seguida de un colapso agudo y demarcado de la vasculatura distal,,,,,,,.
El signo de Westermark es poco frecuente y sólo se encontró en el 8%-14% de los casos de embolia pulmonar confirmados en el estudio PIOPED,,. Sin embargo, es muy específico y debe hacer sospechar una embolia pulmonar si está presente. Un estudio de Risti L descubrió que en pacientes con hipoxemia crónica y eritrocitosis secundaria, la presencia del signo de Westermark en las imágenes radiológicas confería una probabilidad 2,286 veces mayor de tener una embolia pulmonar que otros pacientes similares sin el signo.
La precisión en la interpretación del signo puede mejorarse comparando la radiografía de tórax actual con las radiografías de tórax anteriores del paciente. También es difícil visualizar el signo de Westermark cuando la radiografía de tórax se realiza en posición supina,,,.
| 4. Signo de Palla | |
El signo de Palla se refiere a un agrandamiento de la arteria pulmonar descendente derecha proximal a un corte de la arteria pulmonar debido a una embolia pulmonar aguda. Este signo fue descrito por primera vez en 1983 por Palla A, según el cual el aspecto típicamente «salchicha» de la arteria pulmonar descendente se observaba en el 25% de los pacientes con embolia pulmonar confirmada y no estaba presente en los pacientes sin embolia pulmonar,
El signo de Palla se determina midiendo el diámetro de la arteria pulmonar descendente derecha en el ángulo venoso superior, y luego distalmente a 10 mm, 20 mm y 30 mm del ángulo venoso superior. El signo de Palla se establece cuando el diámetro de la arteria pulmonar descendente derecha es superior a 16 mm en el ángulo venoso superior,,,,,.
El signo de Palla tiene una sensibilidad baja y una especificidad desconocida. Aunque el signo es poco frecuente, sigue siendo valioso para ayudar al diagnóstico de la embolia pulmonar cuando se observa con otros signos como el signo de Westermark, la joroba de Hampton y el signo de Fleischner (arteria pulmonar dilatada),,,.
La combinación del signo de Palla y de Westermark puede sugerir una oclusión de una arteria pulmonar lobar o segmentaria por un émbolo o una oclusión generalizada en múltiples arterias pequeñas,,,
| 5. Joroba de Hampton | |
La joroba de Hampton se ve en la radiografía de tórax como una opacidad en forma de cuña con un vértice convexo redondeado dirigido hacia el hilio. La joroba de Hampton se produce a los dos días de un infarto pulmonar, por lo que la necrosis alveolar posterior y la hemorragia en un infarto incompleto explican la opacidad. Al cabo de unos meses, el infarto pulmonar se resuelve y queda una cicatriz residual…
Aunque la joroba de Hampton tiene una alta especificidad del 82%, tiene una baja sensibilidad del 22%, lo que limita su utilidad en el diagnóstico de la embolia pulmonar…. La baja sensibilidad del signo puede explicarse por la doble irrigación sanguínea de los pulmones, presente en la mayoría de las personas. Con el suministro vascular colateral de las arterias pulmonares y bronquiales, las arterias bronquiales protegen contra un infarto pulmonar en caso de embolia pulmonar,,,,.
La joroba de Hampton se observa con mayor frecuencia en pacientes con ciertas comorbilidades que afectan al sistema cardiopulmonar como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca izquierda y la hipertensión pulmonar venosa,,. La joroba de Hampton también se observa con más frecuencia en los lóbulos inferiores y suele estar asociada a un derrame pleural,,. Sin embargo, la joroba de Hampton a veces puede diagnosticarse erróneamente como una neumonía con consolidación alveolar. Por lo tanto, debe darse importancia a la capacidad de reconocer con precisión el signo en las radiografías de tórax,. Recomendaciones
El PE es una enfermedad tratable si se sospecha y se diagnostica a tiempo. La radiografía de tórax sigue siendo la primera investigación que se solicita en los pacientes que presentan síntomas cardiorrespiratorios o síntomas sugestivos de EP. La radiografía de tórax también es útil para identificar o excluir otras enfermedades o diagnósticos. Por lo tanto, conocer y comprender algunos de los signos más específicos de la RX puede ser útil. Sugerimos a los médicos que conozcan y utilicen los hallazgos de la RX como el signo de Palla, el signo de Westermark y la joroba de Hamptons para ayudar al diagnóstico de la EP y excluir otras afecciones que pueden simular una tromboembolia venosa. Incluso si estos signos no son comunes, su presencia, incluso en un paciente insospechado sin una alta probabilidad previa de EP, debería impulsar la realización de otras investigaciones, como la prueba del dímero D, la gammagrafía pulmonar o la angiografía pulmonar por tomografía computarizada, según sea necesario.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores no declaran ningún conflicto de intereses.
|
|
Tapson VF. Embolia pulmonar aguda. NEJM 2008; 358(10): 1037-1052.
|
|
|
Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Embolia pulmonar masiva. Circulation 2006; 113: 577-582.
|
|
|
Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J. ¿Tiene este paciente una embolia pulmonar? JAMA 2003; 290: 2849-2858.
|
|
|
Fesmire F, Kline J, Wolf S. Critical issues in the evaluation and m anagement of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2003; 41: 257-270.
|
|
|
Robinson GV. Embolia pulmonar en la práctica hospitalaria. BMJ 2006; 332: 156-160.
|
|
|
Bosco JIE, Khoo RN, Peh WCG. Clinics in Diagnostic Imaging: Émbolo pulmonar segmentario del lóbulo inferior derecho. SMJ 2014; 5(55): 281-286.
|
|
|
Ching S, Lee KH, Li KM. Una causa mortal de síncope. Eur J Intern Med 2015; 26(7): e15-e16.
|
|
|
Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg G, Goldhaber SZ, et al. Manejo de la EP masiva y submasiva, la TVP iliofemoral y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: declaración científica de la Asociación Americana del Corazón. Circulation 2011; 123(16): 1788-1830.
|
|
|
Goldhaber SZ, Grodstein F, Stampfer MJ. Un estudio prospectivo de los factores de riesgo de embolia pulmonar en las mujeres. JAMA 1997; 277(8): 642-645.
|
|
|
Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, et al. Vías de diagnóstico en la embolia pulmonar aguda: recomendaciones de los investigadores de PIOPED II. Radiology 2007; 242(1): 15-21.
|
|
|
UK: National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing. . Disponible en: nice.org.uk/guidance/cg144 .
|
|
|
UK: National Institute for Health and Care Excellence. Tromboembolismo venoso en adultos: Diagnóstico y manejo. Norma de calidad. . Disponible en: nice.org.uk/guidance/qs29 .
|
|
|
Howard LS, Barden S, Condliffe R, Connolly V, Davies C, Donaldson J, et al. Guía de la sociedad torácica británica para el manejo inicial ambulatorio de la embolia pulmonar. BMJ Open Respir Res 2018; 5(1): e000281.
|
|
|
Sverzellati N, De Filippo M, Quintavalla M, Randi G, Franco F, Cobelli R, et al. Fiabilidad interobservador de la radiografía de tórax en PE. Clin Appl Thromb Hemost 2014; 20(2): 147-151.
|
|
|
Pistolesi M. Angiografía pulmonar por TC en pacientes con sospecha de EP: hallazgos de casos y procedimiento de cribado. Radiology 2010; 256(2): 334-337.
|
|
|
Coche E, Verschuren F, Hainaut P, Goncette L. PE findings on chest radiographs and multislice spiral CT. Eur Radiology 2004; 14(7): 1241-1248.
|
|
|
Daftary A, Gregory M, Daftary A, Seibyl JP, Saluja S. Chest radiograph as a triage tool in the imaging based diagnosis of PE. AJR Am J Roentgenol 2005; 185(1): 132-134.
|
|
|
Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanam S, Gouda A. Reading chest radiographs in the critically ill: radiography of lung pathologies common in ICU patients. Ann Thoracic Med 2009; 4(3): 149-157.
|
|
|
Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, Derosa M. Chest radiographs in acute PE: results from the International Cooperative PE Registry. Chest 2000; 118(1): 33-38.
|
|
|
Zubairi ABS, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiograph in acute pulmonary edema. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007; 19(1): 29-31.
|
|
|
Nazaroglu H, Ozmen CA, Akay HO, Kilinç I, Bilici A. 64-MDCT pulmonary angiography and CT venography in the diagnosis of thromboembolic disease. Am J Roentgenol 2009; 192(3): 654-661.
|
|
|
Wittram C, Maher MM, Yoo AJ. Angiografía por TC de la embolia pulmonar: criterios de diagnóstico y causas de diagnóstico erróneo. Radiographics 2004; 24(5): 1219-1238.
|
|
|
Hogg K, Brown G, Dunning J, Wright J, Carley S, Foex B. Diagnóstico de embolia pulmonar con angiografía pulmonar por TC: una revisión sistemática. Emerg Med J 2006; 23(3): 172-178.
|
|
|
Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, Abraham WT. Prevalencia de los resultados negativos de la radiografía de tórax en el paciente del servicio de urgencias con insuficiencia cardíaca descompensada. Ann Emerg Med 2006; 47(1): 13-18.
|
|
|
Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED study. Radiology 1993; 189(1):133-136.
|
|
|
Cardinale L, Volpicelli G, Lamorte A, Martino J. Revisión de los signos, puntos fuertes y débiles de la radiografía de tórax estándar en pacientes con disnea aguda en el servicio de urgencias. J Thorac Dis 2012; 4(4): 398-407.
|
|
|
Bain G. ¿Cuánto puede aportar la radiografía de tórax al diagnóstico de los émbolos pulmonares? Postgrad Med J 2014; 90(1065): 363-364.
|
|
|
Westermark N. On the roentgen diagnosis of puilmonary/lung embolism. Acta radiol 1938; 19: 357-372.
|
|
|
Lee DS, Vo HA, Franco A, Keshavamurthy J, Rotem E. Signos de Palla y Westermark. J Thorac Imaging 2017; 32(4): W7.
|
|
|
Palla A, Donnamaria V, Petruzzelli S, Rossi G, Riccetti G, Giuntini C. Agrandamiento de la arteria pulmonar descendente derecha en la embolia pulmonar. Am J Roentgenol 1983; 141(3): 531-537.
|
|
|
Rajendran R, Singh B, Bhat P. Signos sutiles de la RX de la embolia pulmonar: los signos de Pala y Westermark. Post Grad Med 2013; 89: 241-242.
|
|
|
Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ. Imágenes en medicina cardiovascular: Los signos de Westermark y Palla en la EP aguda. Circulation 2007; 115: e211.
|
|
|
Hsu CW, Su HY. El signo de Palla y Hamptom Hump en PE. QJM; Ann Int J of med 2017; 110(1): 49-50.
|
|
|
Brenes-Salazar JA. Los signos de WEstermark y Palla en la EP aguda y crónica: siguen siendo válidos en la era actual de la TC. J Emerg Trauma Shock 2014; 7(1): 57-58.
|
|
|
Patel UB, Ward TJ, Kadoch MA. Característica radiográfica de la EP: Joroba de Hamptom. Postgrad Med 2014; 90: 420-421.
|
|
|
Risti L, Ranci M, Pejci T. Pulmonary embolism in patients with chronic hypoxemia. Med Pregl 2010; 63(7-8): 492-496.
|
|
|
Fleischer FG. Observación de los cambios radiológicos en la embolia pulmonar. J Appl Physiol 1965; 16: 141-147.
|
|
|
Chang CH. La medición roentgenográfica^ de la arteria pulmonar descendente derecha en 1085 casos. AJR 1962; 87(1): 929-935.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||