La mejor práctica para la disección aórtica tipo B

Las enfermedades aórticas han ido adquiriendo una importancia clínica cada vez mayor en las últimas décadas, tanto por su epidemiología emergente, caracterizada por una incidencia anual creciente,1 como por la gravedad del pronóstico de la enfermedad. Entre ellas, la disección aórtica aguda es uno de los acontecimientos cardiovasculares más graves. La tasa de mortalidad estimada de la disección aórtica no tratada es del 1% al 2% por hora en las primeras 24 horas después del inicio y del 80% en las dos semanas siguientes.

Aunque existe un consenso general sobre la necesidad de la reparación quirúrgica inmediata en los pacientes con disección aórtica aguda ascendente (disección de tipo A), el tratamiento óptimo de la disección de tipo B sigue siendo objeto de debate. En general, se ha recomendado que los pacientes con disección aórtica de tipo B sin complicaciones sean tratados con terapia médica en una unidad de cuidados intensivos. Por lo general, con una terapia antihipertensiva agresiva, hasta el 85% de los pacientes pueden sobrevivir a su estancia hospitalaria inicial. Además, mantener la frecuencia cardíaca por debajo de 60 lpm disminuye significativamente los acontecimientos adversos secundarios (expansión aórtica, disección aórtica recurrente, rotura aórtica) en comparación con una frecuencia convencional de> 60 lpm.2 Desafortunadamente, aproximadamente entre el 30% y el 42% de las disecciones aórticas agudas de tipo B en el momento de la presentación clínica se complican con isquemia vascular periférica o inestabilidad hemodinámica y tienen un resultado altamente impredecible, por lo que requieren una intervención quirúrgica percutánea o abierta. A pesar de los importantes avances quirúrgicos, anestésicos y de cuidados postoperatorios, la reparación quirúrgica abierta tradicional de la disección aguda complicada sigue presentando unas tasas de mortalidad (25%-50%) y morbilidad elevadas3-7 , lo que conlleva una hospitalización prolongada y unos costes elevados. El advenimiento del tratamiento endovascular de la aorta torácica ha revolucionado el enfoque clínico de la disección aórtica de tipo B, representando una nueva alternativa mínimamente invasiva a la cirugía tradicional para el tratamiento de las patologías aórticas torácicas agudas, incluso en pacientes de alto riesgo que no podían considerarse candidatos a la operación. El papel emergente de las estrategias endovasculares ha ganado una amplia aceptación teniendo en cuenta los resultados insatisfactorios de la reparación abierta. Los alentadores informes iniciales sobre los resultados clínicos alcanzados por la reparación endovascular y la implantación de endoprótesis para tratar la disección aórtica de tipo B también han acelerado la adopción de la TEVAR.8,9

El cierre del desgarro de entrada de la disección puede promover tanto la despresurización como la contracción de la falsa luz, con la consiguiente trombosis, transformación fibrosa, remodelación y estabilización de la aorta, pero también la resolución de la malperfusión dinámica. Sin embargo, la selección anatómica precisa de los candidatos, un conocimiento profundo de los métodos de imagen, así como una amplia experiencia en endovasculación son obligatorios para lograr resultados óptimos.

Resultados del tratamiento endovascular de la disección aórtica aguda de tipo B

El tratamiento endovascular se recomienda cuando un paciente con disección aórtica aguda de tipo B presenta signos de rotura aórtica en las imágenes y la evaluación clínica muestra evidencia de una perfusión visceral/periférica gravemente deteriorada o síntomas de inestabilidad clínica, como hipertensión no controlada, hipotensión grave y dolor recurrente o refractario. Se colocan una o más endoprótesis cubiertas a través del acceso femoral sobre el desgarro de la íntima, y a menudo se utilizan endoprótesis adicionales para mantener abierta la luz verdadera, cubrir sitios de entrada adicionales y promover la trombosis de la luz falsa, protegiendo así la pared aórtica de la rotura. Además, en la mayoría de los casos, la oclusión del sitio de entrada en la aorta torácica descendente también conduce a la reexpansión de la luz verdadera, cuando se comprime, normalizando la perfusión del vaso distal y restaurando la permeabilidad de la rama. Este enfoque se utiliza cada vez más en pacientes con disección de tipo B.10-15 Los resultados de los ensayos clínicos y el metaanálisis de las series de casos informan de resultados generales con tasas de mortalidad intrahospitalaria que oscilan entre el 5% y el 9%, entre el 2% y el 6% para el ictus y entre el 1% y el 3% para la paraplejia.

El registro IRAD ofrece un análisis de las diferentes opciones de tratamiento de la disección aórtica de tipo B, con datos que comparan el impacto en la supervivencia de las diferentes estrategias de tratamiento en 571 pacientes con disección aórtica aguda de tipo Baortic:16 390 pacientes (68,3%) con disección aórtica no complicada fueron tratados médicamente, mientras que entre los casos complicados, 59 (10,3%) fueron sometidos a cirugía abierta estándar y 66 (11,6%) a reparación endovascular. La TEVAR proporcionó mejores resultados, con un 9,3% de mortalidad en los pacientes tratados con un stentgraft y un 33,9% de mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía abierta. En los pacientes dados de alta a domicilio, los resultados a largo plazo17 parecen confirmar el beneficio de la reparación con stentgraft con respecto a la terapia médica sola. Sobre la base de varios informes que muestran una mejora de las tasas de supervivencia, la reparación endovascular se está convirtiendo en el tratamiento estándar para los pacientes con disección aguda complicada de tipo B.

Resultados del tratamiento endovascular para la disección crónica de tipo B

Los «14 días después del inicio de los síntomas» se han designado como fase aguda de la disección aórtica, debido a las tasas más altas de mortalidad y morbilidad que se producen en este período. Por lo general, después de ese período, la presión arterial se ha estabilizado y se ha logrado el alivio de los síntomas, y la disección de tipo B se considera crónica. El paciente también puede ser dado de alta, y el seguimiento clínico y por imágenes puede realizarse a los 3 y 6 meses y luego anualmente. La TEVAR se considera un tratamiento que salva vidas para la disección aguda complicada de tipo B, pero aún se desconoce su papel en la disección inestable de tipo B.

Aunque el tratamiento médico se considera actualmente la mejor opción para la disección no complicada, el efecto del tratamiento médico puede retrasar la expansión de la aorta descendente, pero no promueve el proceso de remodelación.En la disección crónica de tipo B se suelen realizar intervenciones posteriores por el desarrollo de complicaciones, como la expansión del aneurisma, la disección progresiva y otros acontecimientos adversos relacionados con el proceso de disección no resuelto. La recurrencia de los síntomas, la dilatación aneurismática (> 55 mm) o un aumento anual de la aorta > 4 mm son indicativos de «disecciones crónicas complicadas» y tienen un peor pronóstico sin tratamiento. Sin embargo, la remodelación de la aorta parece ser menos eficaz en la disección crónica con una luz falsa dilatada, con una degeneración aneurismática tardía de la luz falsa trombosada en el 7,8% de los casos,16,18,19 lo que sugiere la necesidad de un tratamiento más temprano antes de que se produzca la dilatación de la aorta.

El ensayo INSTEAD

Investigación de injertos de endoprótesis en la disección aórtica (INSTEAD)20 incluyó a 140 pacientes (72 con tratamiento endovascular adicional) y tuvo como criterio de valoración principal la muerte por todas las causas a los 2 años; los criterios de valoración secundarios fueron la muerte relacionada con la aorta, la remodelación aórtica y la progresión de la enfermedad (necesidad de conversión o reintervención con injerto de endoprótesis o cirugía abierta). Los resultados no mostraron ninguna ventaja significativa del tratamiento endovascular en comparación con el tratamiento médico óptimo a los 2 años de seguimiento, sin diferencias en cuanto a las muertes por cualquier causa y con una tasa de supervivencia acumulada a los 2 años del 95,6% ± 2,5% con el tratamiento médico y del 88,9% ± 3,7% con la TEVAR complementaria. No se encontraron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la muerte relacionada con la aorta y la progresión de la enfermedad. El estudio INSTEAD a los 2 años confirma la eficacia del tratamiento endovascular para la trombosis de la luz falsa (conseguida en el 90% de los casos) y refuerza el papel de un control estricto de la presión arterial y una estrecha vigilancia. Junto con las complicaciones no significativas relacionadas con el procedimiento que se han puesto de manifiesto, estos resultados apoyan un enfoque específico para las complicaciones en lugar de un tratamiento endovascular para todas las disecciones estables de tipo B. Según este enfoque, todos los pacientes que no respondan al tratamiento médico y que muestren una expansión progresiva de la luz falsa podrían ser tratados con un injerto de astent, ya que incluso el tratamiento endovascular diferido es factible.

El estudio INSTEAD está limitado por un corto período de observación (sólo 2 años). Algunos de los aspectos positivos y prometedores relacionados con el tratamiento endovascular, como la trombosis del lumen falso y la remodelación, necesitan períodos de seguimiento más largos para ser confirmados y demostrar una ventaja potencial frente al tratamiento médico. A la espera de un seguimiento a largo plazo de los ensayos aleatorios, que podría modificar nuestra estrategia de decisión, los continuos avances en la tecnología de las endoprótesis cubiertas y la mejora de la morfología y la flexibilidad pueden conducir a una configuración más adecuada de las endoprótesis cubiertas para la disección aórtica y, por tanto, a la mejora de los resultados clínicos.

La Dra. Rossella Fattori trabaja en el Departamento de Cardiología Intervencionista del Hospital San Salvatore de Pesaro, Italia. Ha declarado que no tiene intereses económicos relacionados con este artículo. Se puede contactar con la Dra. Fattori en [email protected].

La Dra. Lucia Marinucci trabaja en el Departamento de Cardiología Intervencionista del Hospital San Salvatore de Pesaro, Italia. Ha declarado que no tiene intereses económicos relacionados con este artículo.

Lucia Uguccioni, MD, trabaja en el Departamento de Cardiología Intervencionista del Hospital San Salvatore de Pesaro, Italia. Ha declarado que no tiene intereses económicos relacionados con este artículo.

Rosario Parisi, MD, trabaja en el Departamento de Cardiología Intervencionista del Hospital San Salvatore de Pesaro, Italia. Ha declarado que no tiene intereses económicos relacionados con este artículo.

Gioel Gabrio Secco, MD, trabaja en el Departamento de Cardiología Intervencionista del Hospital San Salvatore de Pesaro, Italia. Ha declarado que no tiene intereses económicos relacionados con este artículo.

1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improvedoutcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002. Circulation.2006;114:2611-2618.
2. Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patientswith type B acute aortic dissection. Circulation. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.
3. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al. Long-term survival in patients with type B acute aortic dissection: insightfrom the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2006;114:2226-2231.
4. Zoli S, Etz CD, Roder F, et al. Long-term survival after open repair of chronic aortic dissection. Ann Thorac Surg.2010;89:1458-1466.
5. Bozinovski J, Coselli JS. Resultados y supervivencia en el tratamiento quirúrgico de la aorta torácica descendente con acutedissection. Ann Thorac Surg. 2008;85:965-971.
6. Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aorticdissection. Ann Thorac Surg. 2008;86:103-108.
7. Murashita T, Ogino H, Matsuda H, et al. Clinical outcome of emergency surgery for complicated acute type Baortic dissection. Circ J. 2012;76:650-654.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Colocación de stentgraft endovascular para el tratamiento de la disección aórtica aguda.N Engl J Med. 1999;340:1546-1452.
9. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graftplacement. New Engl J Med. 1999;340:1539-1545.
10. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, et al. Remodelación de la aorta torácica tras la colocación de un stent en una disección de tipo B: un estudio multicéntrico sueco. J Cardiovasc Surg. 2006;47: 503-508.
11. Torsello GB, Torsello GF, Osada N, et al. Midterm results from the TRAVIATA registry: treatment of thoracic aorticdisease with the Valiant Stent Graft. J Endovasc Ther. 2010;17:137-150.
12. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections – study design and early results.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:159-166.
13. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: ameta-analysis. Eur Heart J. 2006; 27:489-498.
14. Ehrlich MP, Rousseau H, Heijman R, et al. Early outcome of endovascular treatment of acute traumatic aorticinjuries: the Talent Thoracic Retrospective registry. Ann Thorac Surg. 2009;88:1258-1263.
15. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option? J Am CollCardiol Interv. 2008;1:395-402.
16. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K et al. Growth rate of aortic diameter in patients with type B aortic dissectionduring the chronic phase. Circulation. 2004;110(suppl II):II256-II261.
17. Fattori R. AHA Scientific Sessions 2010; Chicago, Illinois; 14-17 de noviembre de 2010.
18. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T et al. Aneurysmal degeneration of the aorta after stent graft repair of acute aorticdissection. J Vasc Surg. 2001;34:513-518.
19. Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al. Aortic morphology following endovascular repair of acute and chronic type Baortic dissection: implications for management. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:522-529.
20. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized Comparison of strategies for Type B aortic dissection.The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009;120:2519-2528.