Para 2020, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) hace dos recomendaciones que cambian el paradigma para ampliar el uso de los nuevos fármacos reductores de la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2.
También son nuevas y dignas de mención las Normas de Atención Médica en Diabetes – 2020 de la Asociación, publicadas en línea el 20 de diciembre en Diabetes Care, una subsección sobre el manejo de la diabetes tipo 1 en adultos mayores y nuevas recomendaciones de objetivos de A1c para niños y adolescentes.
Para 2020, la ADA aconseja ahora a los médicos que consideren la posibilidad de prescribir inhibidores del cotransportador de glucosa de sodio 2 (SGLT2) o agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) a los pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica (ERC), además de los pacientes con enfermedad ya establecida, como se recomendaba anteriormente.
Y la ADA aconseja ahora que la consideración del uso de esos fármacos sea independiente de la A1c basal del paciente o del objetivo de A1c individualizado. Anteriormente, los agentes farmacológicos adicionales se recomendaban sólo cuando la A1c estaba por encima del objetivo a pesar de utilizar metformina de primera línea e intervenciones en el estilo de vida.
La nueva orientación (en la sección 9) se basó en los análisis de los ensayos de resultados cardiovasculares que incluyeron a los pacientes de alto riesgo, además de los que tenían la enfermedad establecida y los que sólo tenían una A1c modestamente elevada, como el ensayo REWIND del agonista del GLP-1 dulaglutida (Trulicity, Lilly), dijo el presidente del Comité de Práctica Profesional de la ADA Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, a Medscape Medical News en una entrevista.
«Decidimos, basándonos en todas las pruebas, decir que, si las personas están en riesgo, deberíamos considerar el uso de estos agentes en ellas también, y no sólo basándonos en el efecto reductor de la glucosa… Este es un concepto bastante nuevo», dijo Neumiller, que es vicepresidente y Allen I. White, profesor asociado distinguido de farmacoterapia en la Universidad Estatal de Washington, Spokane.
«Creo que esto va a suponer un cambio de paradigma… Creo que habrá una enorme necesidad de formación sobre esta recomendación concreta y sobre cómo aplicarla en la práctica», añadió.
La recomendación también se ha incorporado a la revisión de 2020 de la declaración de consenso conjunta de la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes sobre el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2, publicada el 19 de diciembre en Diabetes Care y Diabetologia.
Y por segundo año consecutivo, la sección sobre enfermedades cardiovasculares y gestión del riesgo (sección 10) está avalada por el Colegio Americano de Cardiología.
Novedad para la diabetes tipo 1: Adultos mayores, nuevo objetivo de A1c para niños
Los Estándares de Atención 2020 han añadido una nueva subsección sobre la diabetes tipo 1 a la sección sobre adultos mayores (sección 12), dado que las personas con diabetes tipo 1 viven más tiempo y tienen necesidades de salud distintas a las de las personas con diabetes tipo 2.
«Gran parte de la discusión en la sección de adultos mayores fue sobre la simplificación…por lo que era importante enfatizar algunas de las advertencias relacionadas con la diabetes tipo 1 en la que necesitan estar en la insulina, haciendo hincapié en la participación del cuidador y la familia y tener campeones para el paciente cuando la transición a la atención a largo plazo y otras instalaciones en las que los proveedores pueden estar menos familiarizados con la gestión de la diabetes tipo 1 «, dijo Neumiller.
«Creo que es una actualización muy importante este año», subrayó.
Para los niños y adolescentes, el objetivo general de A1c del 7,5% se ha cambiado al 7,0%. Pero, como en el pasado, el objetivo debe individualizarse hacia arriba o hacia abajo en función de las necesidades y la situación del paciente y su familia.
«Esto está ahora mejor alineado con lo que decimos para los adultos, con la individualización. Da a los proveedores un poco más de granularidad en la elección de los objetivos… Ahora decimos que un objetivo general es menos del 7% para muchos niños, pero más o menos estricto en ciertas situaciones», dijo.
Información sobre la tecnología y otras actualizaciones de 2019 incorporadas
También se han proporcionado varias adiciones nuevas que abordan el uso de la tecnología de la diabetes (sección 7), con una reorganización en tres subsecciones sobre el autocontrol de la glucosa en sangre, la monitorización continua de la glucosa (CGM) y la administración de insulina. Basándose en el informe de consenso de 2019 sobre el tiempo en rango y los perfiles de glucosa ambulatorios, se han añadido nuevas recomendaciones para el uso de esos datos en la gestión de la glucemia.
«Creo que esto será muy útil para los proveedores, sobre todo ahora que estamos viendo mucho más uso de CGM en una población más amplia de diabetes tipo 2», dijo Neumiller.
El documento de 2020 también incorpora las actualizaciones anteriores de «estándares de vida» en tiempo real realizadas en marzo y agosto de 2019, así como los nuevos desarrollos que se han producido desde agosto, incluida la aprobación del primer agonista oral de GLP-1, semaglutida (Rybelsus, Novo Nordisk).
El «enorme problema» de las consideraciones de costes se aborda en todo el documento
Dispersas por todo el documento hay referencias a las consideraciones financieras que suponen barreras para que los pacientes puedan acceder a las terapias recomendadas.
Entre ellas se incluye información adicional sobre el coste de los medicamentos, en particular de la insulina, en la sección sobre la mejora de la atención y la promoción de la salud en las poblaciones (sección 1), y el uso de insulinas no análogas (figura 9.2) en la sección sobre la intensificación de la terapia.
«Hemos tratado de incluir orientaciones e información adicionales sobre las mejores prácticas en estos productos más asequibles para aquellos que lamentablemente no pueden permitirse los productos más nuevos. Es un problema enorme», comentó Neumiller.
Y con respecto al elevado coste de los nuevos agentes para la diabetes de tipo 2 que ahora se recomiendan más ampliamente, dijo: «Hacemos recomendaciones basadas en la evidencia. Ciertamente, el pago es siempre una parte del debate. Pero muchas de esas decisiones se toman sobre la base de la orientación… Creo que este es uno de esos cambios importantes que provocará un debate en el lado de los pagadores, así como en el lado del uso clínico práctico, y sólo tendremos que ver cómo se implementa.»
En general, Neumiller dijo de las Normas 2020, «Espero que los médicos encuentren las nuevas cifras y tablas, y la orientación sobre el uso de CGMs y la tecnología, útil.»
«Y definitivamente espero que la atención primaria, así como las audiencias de endocrinología, consideren los nuevos datos y recomendaciones para las terapias de reducción de la glucosa en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal y realmente inicien un debate sobre cómo implementar el uso de estas terapias en personas que pueden estar en el objetivo A1c. Creo que va a desencadenar un debate, y estoy realmente interesado en ver cómo se desarrolla»
Diabetes Care. Publicado en línea el 20 de diciembre de 2019. Texto completo
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