El cortisol es el principal glucocorticoide producido por la zona fasciculata. La liberación de esta hormona provoca el catabolismo de las proteínas y las grasas, la gluconeogénesis en el hígado para aumentar los niveles de glucosa en sangre, el aumento de la resorción ósea con la disminución de la formación de hueso, la inhibición del sistema inmunitario y la reducción de las prostaglandinas, lo que conduce a una respuesta antiinflamatoria.
La aldosterona es el mineralocorticoide predominante liberado por la zona glomerulosa. Su liberación conducirá a una hipernatremia e hipocalemia, al ser estimulada por la ACTH, los niveles elevados de potasio y/o el sistema de terenina-angiotensina-aldosterona (RAAS). En última instancia, la liberación de aldosterona puede provocar hipertensión y edema.
Los andrógenos producidos en la zona reticular son responsables de la expresión de características sexuales como el vello axilar y púbico.1
La insuficiencia suprarrenal se produce cuando hay un nivel inadecuado de glucocorticoides para regular las funciones corporales normales.La insuficiencia suprarrenal primaria se debe a un trastorno de las glándulas suprarrenales, mientras que la insuficiencia suprarrenal secundaria es el resultado de la disminución de la secreción de ACTH de la glándula pituitaria anterior.1,2
Insuficiencia suprarrenal primaria
La causa más común de la insuficiencia suprarrenal primaria, también conocida como enfermedad de Addison, es una destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal. Representa el 70% de los casos. La prevalencia estimada de la enfermedad de Addison es de 60 a 110 casos por cada millón de personas.3
Debido a que toda la corteza suprarrenal ha sido destruida por los propios anticuerpos del organismo, se producen deficiencias de cortisol, aldosterona y andrógenos. En un paciente con la enfermedad de Addison, los niveles de ACTH y potasio en plasma suelen estar elevados, y los niveles de cortisol en plasma están reducidos.
Otras causas de insuficiencia suprarrenal primaria incluyen infecciones como la tuberculosis y el síndrome de deficiencia polendocrina.4 Los signos y síntomas de la enfermedad de Adison aparecen cuando se ha destruido aproximadamente el 90% de la corteza suprarrenal.1-3
Insuficiencia suprarrenal secundaria
La insuficiencia suprarrenal secundaria es más común que la primaria. Suele ser el resultado de una retirada brusca del uso crónico de esteroides. Debido a que la administración exógena de esteroides ha provocado la supresión del eje HPA, se produce una reducción de los niveles de cortisol y andrógenos, así como de los niveles de ACTH en plasma. Los niveles de aldosterona suelen permanecer normales debido a la estimulación del SRAA.5
Síntomas y diagnóstico
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal suelen presentar síntomas similares a los de la gripe, como fiebre, temblores, escalofríos, dolor de cabeza, diarrea, calambres, vómitos, debilidad y fatiga. Otros síntomas son el vértigo, la hipotensión, la depresión, el ansia de sal y el vitíligo (manchas despigmentadas en la piel). La hiperpigmentación se observa a menudo en pacientes con la enfermedad de Addison porque la ACTH puede estimular los melanocitos para que produzcan niveles excesivos de melatonina. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria tienen niveles bajos de ACTH y, por lo general, no experimentan hiperpigmentación.1-3,6,7
El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal puede confirmarse mediante el uso de la prueba de estimulación con acosintropina. Durante esta prueba, se administran 250 µg de ACTH sintética por vía intravenosa o intramuscular. Los niveles de plasmacortisol se evalúan al inicio y a los 30 y 60 minutos después de la administración de la hormona. Si los niveles de cortisol se elevan por encima de 18 ?g/dL, generalmente no hay insuficiencia suprarrenal.2,6
Tratamiento
El tratamiento de elección para un paciente con insuficiencia suprarrenal primaria es la sustitución exógena con glucocorticoides como la prednisona, la hidrocortisona o la cortisona. Normalmente se administran en dosis que imitan los patrones fisiológicos. Normalmente, hay una variación diurna en las secreciones de cortisol, con el pico más alto entre las 6 y las 8 de la mañana y un descenso a lo largo del día. Un segundo pico más pequeño se produce a última hora de la tarde o a primera hora de la mañana. Por lo tanto, para imitar las secreciones endógenas, los glucocorticoides se administran dos veces al día. La dosis inicial suele ser de 2,5 mg de prednisona o 15 mg de hidrocortisona o 20 mg de cortisona por la mañana, entre las 6 y las 8, con una dosis posterior de ~33% a 50% de la dosis de la mañana.
Las reacciones adversas más comunes asociadas a los glucocorticoides incluyen la retención de sodio, que puede provocar edema, hiperglucemia, aumento de la susceptibilidad a las infecciones, osteoporosis, cataratas, convulsiones, enfermedad de úlcera péptica e hipopotasemia.Fármacos como el fenobarbital, la fenitoína y la rifampicina pueden potenciar la eliminación de los glucocorticoides, lo que puede hacer necesarias dosis más altas de esteroides para mantener la homeostasis. Los estrógenos, el embarazo, el aumento de la edad y las enfermedades hepáticas pueden reducir el aclaramiento de los glucocorticoides, lo que permite utilizar dosis más bajas de esteroides. Además, cualquier afección subyacente que haya provocado una insuficiencia suprarrenal, como la tuberculosis, debe tratarse adecuadamente.1-3,6,8
Para evitar el desarrollo de una insuficiencia suprarrenal secundaria, los pacientes tratados con esteroides crónicos, normalmente durante >14 días de terapia consecutiva, deben someterse a una reducción gradual del glucocorticoide. En los pacientes que reciben una administración crónica de esteroides para afecciones como la artritis reumatoide, se prefiere la dosificación en días alternos para reducir el riesgo de supresión del eje HPA, una vez que el paciente se haya estabilizado.1
La sustitución exógena de mineralocorticoides está justificada en la enfermedad de Addison debido a la destrucción de la zona glomerulosa. El acetato de fludrocortisona (Florinef) puede utilizarse en dosis de 0,05 a 0,2 mg al día para reducir los niveles elevados de potasio, aumentar los niveles de sodio sérico y/o tratar la hipotensión postural. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria no suelen requerir un tratamiento con un mineralocorticoide porque los niveles de aldosterona se han conservado debido a la estimulación delRAAS. Los pacientes que reciben acetato de fludrocortisona pueden experimentar trastornos gastrointestinales, edema, hipertensión, hipopotasemia, insomnio y excitabilidad, por lo que se justifica un control prudente de los electrolitos, la presión arterial y el peso.1,8
El estrés, la retirada brusca de los glucocorticoides, los traumatismos, las infecciones, las intervenciones quirúrgicas y la deshidratación son posibles factores desencadenantes de la insuficiencia suprarrenal aguda, también conocida como crisis addisoniana. Los primeros signos de esta emergencia médica incluyen malestar, debilidad y mialgias. A medida que los niveles de cortisol se mantienen bajos, los pacientes pueden desarrollar hipotensión grave, colapso vascular, insuficiencia renal aguda e hipotermia.
Esta situación aguda debe tratarse inmediatamente con 100 mg de hidrocortisona intravenosa, seguida de una infusión continua durante 24 a 48 horas. La reposición de líquidos para corregir la hiponatremia debe realizarse durante las primeras 4 horas. Después de 24 a 48 horas, la dosis de hidrocortisona debe reducirse a 50 mg por vía oral cada 8 horas durante otras 48 horas, y luego debe reducirse durante 2 o 3 días hasta una dosis de mantenimiento de 30 a 50 mg por día. Si el paciente sigue siendo hipercalémico una vez que recibe el tratamiento de mantenimiento con hidrocortisona, debe considerarse la adición de acetato de fludrocortisona.1,2,6
Educación de los pacientes
La educación de los pacientes es la clave del éxito en el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal.Los farmacéuticos deben aconsejar a los pacientes que nunca suspendan el tratamiento con un glucocorticoide o un mineralocorticoide sin consultar a su médico. También se debe animar a los pacientes a que lleven pulseras de alerta médica que indiquen, en caso de emergencia, que están recibiendo un tratamiento crónico con aglucocorticoides.
Se debe hacer hincapié en el asesoramiento sobre los efectos adversos previstos de los glucocorticoides. Puede estar justificado recomendar un suplemento de calcio y vitamina D para minimizar el riesgo de osteoporosis. Se puede aconsejar a los pacientes con diabetes mellitus que vigilen sus niveles de azúcar en sangre con mayor frecuencia hasta que se logre y mantenga el control glucémico.
En el caso de que se omita una dosis del glucocorticoide, se debe instruir a los pacientes para que tomen la dosis tan pronto como sea posible, pero para que la omitan si es casi la hora de la siguiente dosis. Los recordatorios de reposición para los pacientes con insuficiencia de adrenalina pueden aumentar la adherencia al tratamiento con glucocorticoides.2
El Dr. Brown es profesor adjunto de práctica farmacéutica en la Universidad de Palm BeachAtlantic, West Palm Beach,Fla.