Información sobre la cobertura del seguro para la extracción de implantes mamarios

En primer lugar, el motivo original por el que se colocaron los implantes mamarios es importante para las compañías de seguros médicos (así como para Medicare y Medicaid).

Si sus implantes se colocaron después de una mastectomía y su médico considera que la extracción de sus implantes es «médicamente necesaria», entonces su seguro médico está legalmente obligado a cubrir la extracción de sus implantes mamarios en virtud de la Ley de Derechos de Salud y Cáncer de la Mujer de 1998 (WHCRA).

Si el motivo original por el que se puso los implantes mamarios fue para aumentar el tamaño de los pechos sanos, entonces algunas compañías de seguros médicos cubrirán su cirugía de explante si consideran que los servicios son «médicamente necesarios».

¿Qué son los servicios «médicamente necesarios»?

Las compañías de seguros cubren los servicios que determinan que son «médicamente necesarios» para tratar una enfermedad o dolencia. Aunque usted o su médico crean que un servicio es médicamente necesario, las compañías de seguros no siempre están de acuerdo.

La mayoría de las compañías de seguros no cubren ningún procedimiento cosmético y algunas no cubren las complicaciones de procedimientos cosméticos anteriores. Sin embargo, muchas compañías consideran que la extracción de los implantes mamarios es médicamente necesaria para los pacientes con cualquiera de estas condiciones:

  • Ruptura de implantes mamarios de gel de silicona
  • Contractura capsular grave
  • Infecciones que no desaparecen
  • Dolor mamario crónico
  • Linfoma de células grandes anaplásico asociado a implantes mamarios (BIA-ALCL,) un cáncer del sistema inmunitario)

Desgraciadamente, las compañías de seguros no suelen cubrir el coste de la extracción de los implantes mamarios en caso de enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo u otras complicaciones sistémicas. Si padece alguna de las enfermedades enumeradas en los puntos anteriores, debe centrarse en ellas en su solicitud de seguro, ya que es más probable que las compañías de seguros cubran estos síntomas.

¿Cómo puedo saber si mi compañía de seguros cubrirá el coste de la extracción?

Para saber si es probable que su compañía de seguros cubra la extracción, tendrá que consultar el lenguaje específico de su póliza. Normalmente puede encontrar este lenguaje en un documento llamado «Evidence of Coverage» (EOC), esto también se llama a veces «Benefits Booklet». Se trata de un documento (normalmente de unas 100 páginas) que describe con detalle las prestaciones sanitarias cubiertas por su plan de salud, incluidos los procedimientos que su compañía de seguros cubrirá y los que no.

Puede acceder a una copia electrónica de su EOC a través de su cuenta en línea en el sitio web de su compañía de seguros. También puede llamar al número de servicios para miembros que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro y pedir a un representante del seguro una copia de este documento.

¿Qué debo buscar?

Una vez que tenga su póliza, busque el lenguaje sobre la extracción de implantes mamarios. Si no encuentra ningún texto sobre la retirada de implantes mamarios, busque el texto sobre las complicaciones de la cirugía estética. Si no encuentra ningún texto específico sobre la retirada de implantes mamarios, también debe buscar cuál es la definición de «médicamente necesario» de su compañía de seguros. También es importante comprobar si su plan de seguros requiere autorización previa para cualquier cirugía.

Si está utilizando una copia electrónica, no necesita leer todo el documento. Puede encontrar fácilmente los términos utilizando las teclas «Control+F» de su teclado. Esto le proporcionará un «cuadro de búsqueda» que buscará cualquier palabra que introduzca. Sólo tiene que introducir la palabra «mama» o «cosmética» o «médica» en el cuadro de búsqueda. Si no puede encontrar lo que necesita en el extenso documento, llame a su línea de servicios para miembros y pida ayuda para localizar las páginas correctas.

Solicite una autorización previa

La mayoría de las compañías de seguros le exigirán que obtenga una autorización previa (también llamada aprobación previa o precertificación) antes de la cirugía. Esto significa que su compañía de seguros revisa su información pertinente y determina si la cirugía es médicamente necesaria. A continuación, la compañía de seguros le comunicará si es probable que cubra su cirugía. Sin embargo, esa preautorización no es una promesa de que su cirugía será cubierta.

La forma más fácil de obtener la preautorización es hacer que su cirujano plástico firme y envíe una carta que enumere sus síntomas y explique por qué la extirpación es médicamente necesaria según el lenguaje de su póliza de seguro. (Normalmente uno o más de los problemas de salud enumerados en las viñetas anteriores de este artículo). Su cirujano también debe adjuntar cualquier documentación médica que pruebe sus síntomas.

Lo mejor es que su cirujano plástico firme esta carta para enviarla con su reclamación al seguro. Sin embargo, si su cirujano no está dispuesto a firmar la carta, puede hacerlo otro médico que participe en su atención, como su médico de cabecera. Puede encontrar plantillas para estas cartas aquí. Si su médico está de acuerdo en firmar la carta, pero no la presenta a su compañía de seguros, tendrá que presentar la carta antes de su cirugía para asegurarse de que recibe la preautorización.

NOTA: Si no obtiene la preautorización cuando se requiere, la compañía de seguros no está obligada a cubrir la cirugía, incluso si considera que el procedimiento es médicamente necesario.

Después de su cirugía: Presentación de una reclamación de reembolso

Si su cirujano pertenece a la red de su compañía de seguros, deberá presentar una reclamación en su nombre. Si no, tendrá que pagar por adelantado la cirugía y presentar la reclamación de reembolso a su compañía de seguros. Incluso si acude a un cirujano que no acepta seguros, debe presentar una solicitud de preautorización a su compañía de seguros. Si no solicitó la preautorización antes de la cirugía, aún puede presentar una solicitud de reembolso.

En su solicitud de reembolso, deberá presentar sus informes pre y postoperatorios, junto con una carta del cirujano en la que se indique que el procedimiento era médicamente necesario.

Puede obtener más información sobre cómo conseguir que el seguro privado cubra su cirugía de explante, incluyendo cómo apelar una denegación, aquí en nuestro sitio web de información sobre implantes mamarios.

¿Y si tengo Medicare?

Medicare suele cubrir la extracción de implantes mamarios (de solución salina o de silicona) para cualquiera de estas condiciones:

  • Contractura capsular dolorosa con desfiguración
  • Ruptura del implante
  • Infección
  • Extrusión del implante (que atraviesa la piel)
  • Interferencia con el diagnóstico de cáncer de mama
  • Siliconoma o granuloma (bultos rellenos de silicona bajo la piel)
  • Siliconoma.bultos rellenos de silicona bajo la piel)

La cobertura de Medicare puede variar según el estado en el que viva. Puede consultar las políticas específicas de Medicare sobre la extracción de implantes mamarios en su estado aquí.

Puede obtener más información sobre cómo conseguir que Medicare cubra su cirugía de explante aquí en nuestro sitio web de información sobre implantes mamarios.

Puede obtener más información sobre cómo conseguir que Medicaid cubra su cirugía de explante aquí en nuestro sitio web de información sobre implantes mamarios.

¿Qué necesito saber sobre la cirugía de extracción de implantes mamarios?

Consulte nuestro artículo aquí.

Todos los artículos son revisados y aprobados por la Dra. Diana Zuckerman y otros miembros del personal superior.

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