Indicaciones adecuadas para la administración de tPA

en respuesta: Agradezco al Dr. Dachs su interés en el artículo.1 Estamos de acuerdo en que un paciente con un ataque isquémico transitorio (AIT) resuelto con precisión, definido por los criterios actuales (déficit isquémico cerebral transitorio que dura al menos una hora) o por la definición tradicional (que dura al menos 24 horas), no es un candidato para el activador del plasminógeno de tipo tisular (tPA) en el contexto no agudo. En el momento de un evento de isquemia cerebral aguda, al que pertenece el algoritmo, el médico evaluador no tiene forma de predecir si el déficit desaparecerá o si permanecerá de forma permanente y, por lo tanto, esta presentación podría ser un AIT o un ictus. Por esta razón, es apropiado evaluar a un paciente que se presenta con síntomas agudos que duran menos de 180 minutos para el tratamiento con tPA intravenoso, independientemente de si el paciente finalmente es diagnosticado con un AIT o un accidente cerebrovascular. El ensayo del Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) para el tPA en el ictus agudo contenía una rama de placebo y una rama de tratamiento que consistía en posibles AIT y pacientes con ictus. No es conveniente esperar a que los pacientes despejen sus síntomas de AIT en el contexto agudo porque «el tiempo es cerebro». Como señala el Dr. Dachs, la rápida mejora de los síntomas o signos puede indicar la resolución de la isquemia cerebral, en cuyo caso los riesgos del tPA intravenoso superan los beneficios. Curiosamente, hay datos que sugieren que aunque los pacientes podrían ser excluidos en el momento de la evaluación inicial para el tPA intravenoso sobre la base de «síntomas neurológicos leves o que mejoran significativamente», el 32 por ciento de tales pacientes en un estudio fueron considerados dependientes en el momento del alta (o fallecidos).2

Mi artículo1 era una revisión de la evaluación y el tratamiento del AIT y no de la evaluación o el tratamiento del ictus agudo. Los puntos que el Dr. Dachs expone sobre la administración de tPA para el ictus agudo están bien tratados en un artículo anterior en American Family Physician.3 Este artículo3 afirma «que el uso de tPA en los hospitales comunitarios es factible y seguro siempre que se sigan las directrices de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el protocolo del NINDS».4 El uso de tPA para el ictus isquémico agudo de acuerdo con unas directrices estrictas ha sido respaldado por el Consejo de Ictus de la AHA y la Academia Americana de Neurología. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. aprobó el tPA hace 11 años y, tras más de una década de experiencia y uso, el tPA intravenoso sigue siendo respaldado por estas y otras fundaciones y academias relacionadas.