Introducción
Las separaciones del hombro son lesiones relativamente comunes. La separación se produce entre la clavícula y el omóplato (acromion), una lesión de la articulación acromioclavicular (AC). Estas lesiones son casi siempre el resultado de un traumatismo, ya sea un golpe directo en el hombro o una caída sobre un brazo extendido. Estas lesiones son comunes en las actividades deportivas
Los golpes directos en el hombro pueden causar una separación de la AC
Anatomía
El hombro sirve de conexión entre el pecho y el brazo. La clavícula funciona como un puntal conectado al hueso del hombro (escápula). La escápula se articula con el húmero y representa aproximadamente el 70% del movimiento del hombro (el movimiento restante se produce entre la escápula y el tórax). El hombro está formado por tres huesos: el hueso de la parte superior del brazo (húmero), el omóplato (escápula) y la clavícula.
Un hombro derecho visto de frente que muestra la clavícula, el húmero y la escápula.
El movimiento entre el omóplato y la escápula es una superficie de deslizamiento estable sobre las estructuras bursales y no es propenso a la dislocación. Sin embargo, la articulación entre el húmero y la escápula tiene poca estabilidad ósea. Esto se debe a que la bola del húmero es grande y la cavidad es pequeña en el lado de la escápula: piense en la poca estabilidad que tiene una pelota de golf en un tee.
La capa interior de músculos da estabilidad y movimiento al hombro por encima de la altura del hombro y se llama manguito de los rotadores-una serie de 4 músculos
Los músculos subyacentes al deltoides-el manguito de los rotadores visto desde atrás y desde delante
Los músculos del manguito de los rotadores están activos especialmente en actividades por encima de la altura del hombro. Estos músculos proporcionan la fuerza para funcionar eficazmente por encima de la cabeza. Los desgarros del manguito rotador provocan dolor y disfunción.
Los ligamentos que mantienen la clavícula unida a la escápula son los más importantes entre la apófisis coracoides y la clavícula. Los ligamentos conoide y trapezoide son los más importantes para la estabilidad.
Un hombro izquierdo desde la parte delantera que muestra los ligamentos conoide (rosa) y trapezoide (amarillo) que se extienden desde la apófisis coracoides hasta la clavícula. El ligamento acromioclavicular (verde) proporciona mucha menos estabilidad a la articulación AC.
Por lo tanto, una separación del hombro no es una lesión de la articulación del hombro. La lesión se dirige a la articulación AC y a los ligamentos que estabilizan la articulación.
Las separaciones de hombro se producen debido a la lesión de los ligamentos estabilizadores. Obsérvese que la lesión de la AC no lesiona el ligamento acromioclavicular.
Diagnóstico
Síntomas
Los pacientes suelen referir dolor y deformidad tras una lesión de la articulación AC. El brazo no suele estar cómodo colgando y muchos pacientes apoyan el brazo, de ahí la necesidad de un cabestrillo. La cantidad de deformidad se correlaciona con el grado de separación, que se clasifica del 1 al 6.
Esquema de clasificación de las separaciones del hombro
Examen del cirujano
Después de revisar los síntomas del paciente, se obtiene una revisión de su historial médico pertinente y de sus antecedentes familiares. Se mide la amplitud de movimiento del hombro en múltiples planos. Se comprueba la fuerza del hombro en los movimientos de resistencia. Se determina la localización de la deformidad y se realiza un examen neurológico y vascular de la extremidad. Se examina el cuello para determinar si el pinzamiento de algún nervio suprayacente puede estar causando dolor y disfunción en el hombro.
Estudios de imagen
Las radiografías del hombro se utilizan normalmente para la evaluación. Aunque las radiografías no muestran el tejido blando del manguito de los rotadores, pueden añadir información sobre la presencia de artritis, fractura o dislocación.
Vista frontal de hombros bilaterales la flecha roja indica la separación del hombro derecho-contrastada con el hombro normal contralateral.
Las imágenes avanzadas, como la resonancia magnética o la tomografía computarizada, pueden ser útiles para añadir información adicional, pero normalmente no son necesarias.
Tratamiento
No quirúrgico
Como se ha comentado en la imagen anterior, la mayoría de las separaciones de hombro que son de bajo grado y que corresponden al 1 al 3 en el sistema de clasificación no requieren cirugía. Estas lesiones se inmovilizan para mayor comodidad y una vez que se obtiene la comodidad se inicia un programa de rehabilitación. Los pacientes son instruidos en el rango de movimiento y progresan para añadir trabajo en la fuerza. Estos programas a menudo pueden realizarse en casa. La recuperación y la vuelta al deporte varía, pero oscila entre 8 y 16 semanas.
Operación
Las lesiones de mayor grado (4 a 6) suelen requerir cirugía. Se pueden emplear múltiples técnicas quirúrgicas, pero todas se centran en restaurar la anatomía y reconstruir el complejo ligamentario. Las cirugías suelen requerir la reparación o reconstrucción de los ligamentos coracoclaviculares. Normalmente, estas reparaciones se aumentan con la fijación adicional de suturas, anclajes o tornillos para la fijación.
Una reconstrucción de la CA utilizando suturas y anclajes modificados
VEA UN VÍDEO QUIRÚRGICO ANIMADO DEL TRATAMIENTO DE UNA SEPARACIÓN DE LA CA
A menudo, estas reparaciones pueden realizarse como una cirugía ambulatoria utilizando anestesia regional o general. La pérdida de sangre con este tipo de cirugía suele ser mínima y la mayoría de los pacientes no necesitan ninguna medicación anticoagulante.
Rehabilitación
Después de la cirugía, el brazo se inmoviliza en un cabestrillo para permitir la curación de la herida. Los pacientes informan de dolor después de la cirugía, pero el dolor generalmente mejora y la utilización de técnicas multimodales para el dolor ha demostrado mejorar los resultados para los pacientes. El dolor nocturno suele ser el más problemático, pero los programas multimodales contra el dolor, el calor y el sueño elevado pueden mejorar esta dificultad.
Muchos estudios han demostrado que los pacientes pueden rehabilitar con éxito su hombro por su cuenta en casa. Los pacientes suelen ser guiados a través de un programa de terapia y se les retira el cabestrillo durante las primeras 8-12 semanas. El crecimiento del tendón suele requerir 4 meses y los pacientes, aunque la reparación directa del ligamento puede ocurrir algo antes. El trabajo continuo de movimiento y fuerza permite mejorar la forma hasta un año después de la cirugía.