Gestión del exudado de la herida

El exudado tiene varias funciones, entre ellas:

– Mantener el entorno húmedo óptimo necesario para la actividad y el movimiento celular (Winter, 1962);

– Transportar glóbulos blancos;

– Formar parte de la defensa primaria contra los microorganismos invasores;

– Facilitar el movimiento de otras células clave como los macrófagos (que tienen un papel importante en la limpieza de los restos de la zona herida) hacia donde más se necesitan.

En el proceso normal de reparación, el volumen de exudado disminuye gradualmente a medida que la herida se cura y la conservación de líquidos puede ser importante (Thomas, 1997). Sin embargo, en las heridas crónicas o cuando el proceso de cicatrización se interrumpe, como cuando una herida se infecta, el nivel de exudado se mantiene o puede aumentar.

Aunque en general se cree que el exudado desempeña un papel esencial en el proceso de cicatrización, no está tan claro cuándo sus efectos perjudiciales empiezan a superar los beneficios. Varios estudios han investigado el contenido del exudado y es evidente que los constituyentes y las cantidades de los componentes individuales varían entre los individuos y en diferentes momentos del proceso de cicatrización (Baker y Leaper, 2000).

El líquido de la herida aguda parece desempeñar un papel importante en la atracción de las células esenciales a la zona herida. Es rico en leucocitos y proteasas para eliminar los residuos, y en factores de crecimiento para promover la regeneración del tejido y facilitar la migración de las células. También se cree que tiene propiedades antibacterianas (Kreig y Eming, 1997). Sin embargo, la composición del exudado no es consistente y se encuentran componentes diferentes incluso entre heridas agudas similares (Baker y Leaper, 2000).

En el líquido de las heridas crónicas se encuentra un equilibrio diferente de tipos de células, donde parece haber un desequilibrio entre la cantidad de sustancias degradativas como las metaloproteinasas de la matriz (MMP) y sus inhibidores, los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas de la matriz (TIMP). Los elevados niveles de MMP resultantes no sólo descomponen activamente las proteínas, sino que también tienen un efecto inhibidor sobre la actividad del factor de crecimiento (Trengrove et al, 1999; Yager y Nwomeh, 1999).

Evaluación del exudado

Además de la incertidumbre sobre los componentes del exudado, también existe una falta de consenso sobre cuál es la cantidad normal, existiendo diferencias considerables entre los distintos tipos de heridas. Este problema se ve agravado por la falta de una terminología estandarizada con respecto al exudado y por el hecho de que muchos profesionales utilizan descripciones subjetivas de la cantidad.

Falanga (2000) propuso los términos: ninguno/mínimo, cantidades moderadas y muy exudado, mientras que Sibbald et al (2000) utilizaron como descriptores escaso, moderado y copioso. Aunque los profesionales pueden creer que entienden estos términos, Thomas et al. (1996) demostraron que incluso los profesionales con mucha experiencia eran incapaces de estimar objetivamente la cantidad de exudado o de ponerse de acuerdo sobre si la cantidad era baja, moderada o alta.

Una medida más objetiva fue propuesta por Mulder (1994), quien sugirió que la cantidad puede estimarse basándose en la frecuencia de cambio de apósitos utilizando una gasa de 10cm x 10cm como medida. Aunque se utiliza una terminología similar (ausente, mínimo, moderado y alto), cada uno de estos descriptores está cuantificado (véase el recuadro). Estas definiciones son limitadas, ya que las cantidades descritas en el documento se basan en la capacidad de absorción de un simple apósito de gasa. Sin embargo, el principio podría adaptarse a una gama más amplia de tipos de apósitos, lo que permitiría una comparación objetiva de los niveles de exudado dentro de la misma herida.

Al revisar la cantidad de exudado, debe tenerse cuidado de tener en cuenta el aumento de los niveles de líquido debido a otras causas, como el desbridamiento del tejido necrótico mediante autolisis/rehidratación, o la reducción de los niveles de líquido cuando se reduce el edema de las extremidades inferiores mediante el uso de vendajes de compresión. Estos dos ejemplos, sencillos pero comunes, demuestran cómo los niveles de líquido dentro y alrededor de la herida pueden cambiar sin afectar a los verdaderos niveles de exudado. También demuestran por qué puede ser difícil utilizar los niveles de exudado para predecir los cambios en el estado de cicatrización, ya que no es clínicamente posible diferenciar entre el exudado y la filtración de líquido de las piernas edematosas graves.

Color y consistencia del exudado

El color y la consistencia del exudado también se consideran importantes y, cuando se combinan con la cantidad, pueden utilizarse como indicadores del progreso o el deterioro de la herida. De nuevo, varios autores han propuesto descriptores. Por ejemplo, Mulder (1994) utilizó los términos seroso, sanguíneo, serosanguíneo y purulento. Sibbald et al (2000) propusieron seroso-suero, sanguinolento-sangre, purulento-infección y una combinación.

Es interesante observar que todos estos autores consideran que la consistencia es un buen indicador de la presencia de infección. Sin embargo, en un amplio estudio en el que se revisó la validez de los signos y síntomas clínicos de infección en las heridas crónicas (Gardner et al, 2001) se descubrió que el exudado purulento por sí solo era menos predictivo de la infección que otros indicadores como el aumento del dolor, el tejido de granulación friable, la ruptura de la herida y el mal olor.

Manejo del exudado

Aunque la humedad es necesaria para la cicatrización, un entorno demasiado húmedo puede dañar el lecho de la herida, así como la piel circundante (Cutting y White, 2002). Este daño puede ser por maceración (causada por el atrapamiento de fluido en la piel), o por excoriación relacionada con las enzimas proteolíticas contenidas en el exudado; sin embargo, en la práctica suelen darse juntas. El daño también puede producirse debido a la mayor frecuencia de cambio de apósitos, cuando los productos adhesivos se retiran con demasiada frecuencia, lo que provoca una descamación epidérmica. Los pacientes suelen identificar sentimientos de ansiedad por posibles fugas, y se sienten estigmatizados por el olor de la herida. En muchos casos, estos factores hacen que los pacientes se retraigan o se aíslen.

El primer factor a tener en cuenta es la reducción de todo aquello que pueda estar contribuyendo a aumentar los niveles de líquido. Por ejemplo, el uso de diuréticos para tratar la insuficiencia cardíaca o la elevación de las extremidades para reducir el edema dependiente pueden ayudar a reducir el exudado. Una vez que se han abordado estos factores, se puede considerar la gestión local del exudado con productos o terapias de apósitos.

Productos de apósitos

Puede utilizarse una gama de productos de apósitos para gestionar el exudado, incluidos los productos absorbentes, los que permiten la transmisión del exudado, los que interactúan con el exudado, o una combinación.

La mayoría de los apósitos utilizados para gestionar el exudado serán absorbentes de algún tipo. También pueden tener la capacidad de evaporar algo de líquido a través de la parte posterior del apósito, aunque suele ser una cantidad muy pequeña de líquido. Cuando estos dos métodos de manejo de fluidos están presentes, los fabricantes pueden referirse a la capacidad total de manejo de fluidos de su producto.

Los productos absorbentes varían en su diseño y capacidad de manejo de fluidos. Los absorbentes simples, como los productos a base de gasa, absorberán el fluido y permitirán que pase a la parte posterior del apósito. Otros productos, como los alginatos, absorben el fluido y cambian su estructura de producto seco a gel. Algunos productos afirman que absorben selectivamente el componente líquido del exudado, concentrando las proteínas beneficiosas para la herida en su superficie (Achterberg y Meyer-Ingold, 1996). Sin embargo, a la luz de los elevados niveles de MMP potencialmente perjudiciales en el líquido de las heridas crónicas, esta opción debe considerarse cuidadosamente.

Los productos más sofisticados no sólo recogen el líquido en el apósito, sino que lo retienen incluso cuando se somete a presión, por lo que pueden ser más adecuados cuando se aplican apósitos en los talones y las nalgas o para su uso bajo vendajes de compresión.

La cantidad de exudado que puede retener un apósito también se ve influida por la forma en que el material maneja el líquido. Los productos sencillos, como las gasas, absorben el exudado en el punto de contacto con el líquido. Otros apósitos distribuyen el fluido por toda la superficie del apósito, lo que proporciona una mayor capacidad de manipulación del fluido.

Los productos que permiten la transmisión del exudado proporcionan una capa protectora de contacto con la herida y luego permiten el drenaje libre del exudado a un sistema de recogida. Éste puede ser un simple y económico absorbente, una bolsa de drenaje o los más sofisticados sistemas de presión negativa (Thomas, 1997). Estos dos últimos permiten mantener una medición más precisa de la pérdida de fluidos. Cuando el volumen de líquido perdido es elevado, es importante medir la pérdida, ya que suele justificar el tratamiento de sustitución de líquidos.

Confort del paciente

Es importante tener en cuenta el confort del paciente. Los apósitos muy absorbentes y las bolsas de drenaje pueden resultar pesados cuando se llenan de líquido y pueden tirar de la piel circundante y puede ser necesario cambiar el apósito o vaciar la bolsa antes de que esté completamente llena para mantener la comodidad del paciente. Por muy frecuente que sea el cambio de apósito, siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de dañar la piel circundante y deben utilizarse apósitos en forma de ojo de cerradura, protectores de la piel o cremas de barrera para evitar que la zona de la herida se extienda.

Conclusión

El tratamiento de los pacientes con heridas con exudado es complejo y requiere una buena evaluación y habilidades de pensamiento crítico. También debe abordarse la causa del exudado y las posibles complicaciones. Con una planificación cuidadosa, la mayoría de las heridas pueden ser tratadas con éxito con productos de apósito que están ampliamente disponibles y la comodidad y la dignidad del paciente deben seguir siendo primordiales en la planificación de los cuidados.