Fronteras en Psiquiatría

Puntos clave

Las drogas ilícitas como la metanfetamina, la heroína y la cocaína, así como el alcohol, se consideraron especialmente perjudiciales.

Las drogas recetadas, incluidos los opiáceos (en contraste con EE.UU., Canadá y Australia) y los analgésicos no opiáceos, incluidos los gabapentinoides, se consideraron menos perjudiciales.

Las leyes actuales son algo incongruentes con estas clasificaciones de daños.

Introducción

El abuso de sustancias psicoactivas adictivas se caracteriza por las consecuencias negativas para la salud y la sociedad, no sólo para el usuario, sino también para los no usuarios en la comunidad o la sociedad (1, 2). El DSM-5 ha definido varias condiciones específicas de dependencia y adicción a sustancias (3), y la codificación de la CIE-10 refleja distintos trastornos mentales y conductuales relacionados con el alcohol, el tabaco, los opiáceos, la cocaína, los estimulantes, los alucinógenos, los sedantes e hipnóticos, el cannabis y los cannabinoides, y los disolventes volátiles (4).

Durante los últimos 15 años, los expertos en adicciones, tanto médicos como no médicos, han determinado el potencial de daño sanitario y social relativo de diversas sustancias adictivas en Inglaterra (5), los Países Bajos (6), Escocia (7), Francia (8) y, más recientemente, en Australia (9). El daño global medio de las distintas sustancias se suele comunicar en clasificaciones relativas, basadas en análisis de múltiples decisiones (5, 9) o en evaluaciones «ad hoc» (6-8) que utilizan dimensiones sanitarias y sociales validadas (5). Estas clasificaciones no muestran necesariamente una congruencia con las prioridades legislativas y de aplicación de la ley en cuanto a la regulación y el control relativos de las sustancias, siendo el alcohol un ejemplo destacado de disonancia entre los daños generales y los esfuerzos de control (5-9). Nutt et al. fueron los primeros en demostrar esta incongruencia (5).

En 2014, un grupo de 40 expertos en adicciones, médicos y no médicos, de 21 países de la UE llegó a la misma conclusión (10). Esta encuesta incluía 20 sustancias (10). En el ínterin, al igual que en otros países occidentales, se han producido cambios en las tendencias de abuso de sustancias, así como en las condiciones del marco político en Alemania, especialmente

– Aumento del abuso de metanfetamina principalmente en las regiones fronterizas con la República Checa (11-13).

– Aumento de la aparición de nuevas sustancias psicoactivas (NPS), en particular una plétora de cannabinoides sintéticos y estimulantes (principalmente catinonas) (12-14).

– Aumento de las sobredosis mortales con heroína/morfina, analgésicos opioides y no opioides, opioides sintéticos, narcóticos, anfetaminas, derivados de las anfetaminas, metanfetaminas y NPS, acompañado de una disminución de las muertes por sobredosis a través de fármacos para el tratamiento de la dependencia de opioides como la metadona y la buprenorfina (11, 15).

– Aumento de la disponibilidad de productos de cannabis altamente potentes con mayor riesgo de psicosis y adicción (11, 13, 16, 17).

– Legalización de la marihuana medicinal y de los cannabinoides para su prescripción médica (18).

Dados estos desarrollos, buscamos actualizar la evaluación de los daños sanitarios y sociales de las sustancias que se consumen habitualmente de forma indebida en Alemania y en otros lugares y también de las sustancias de las que se abusa con menor frecuencia en nuestro país, pero que ya están surgiendo (11, 12). En este contexto, los cannabinoides sintéticos (14) se incluyeron por primera vez en la clasificación de daños. También se incluyeron en las clasificaciones de daños el propofol, un anestésico intravenoso (19), y algunos analgésicos no opiáceos (NOA), es decir, gabapentinoides, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), flupirtina y triptanes (20-24). Decidimos incluir los AINE junto con los analgésicos opioides en nuestras clasificaciones porque la gabapentina y la pregabalina (gabapentinoides) han entrado recientemente en el foco de la medicina de la adicción. En la última década, varias bases de datos de farmacovigilancia, estudios basados en la población e informes de casos han advertido de su potencial responsabilidad por el abuso y su putativa contribución a las sobredosis mortales, especialmente en combinación con opioides (22, 23). Aunque se suele pensar que los AINE no crean adicción, hay informes de casos recientes (25, 26) y datos epidemiológicos (27, 28), así como clínicos (24), que están planteando algunas dudas sobre la seguridad de esta opinión tradicional. Otros NOAs también han mostrado una potencial responsabilidad de abuso y dependencia, por ejemplo, la flurpirtina (21) o los triptanes (20). Por lo tanto, nos pareció prudente incluir también los NOAs mencionados por primera vez en un estudio de este tipo. Este estudio es el primero de este tipo que incluye clasificaciones comparativas de los daños de varias sustancias nuevas de las que se abusa, tanto lícitas/prescritas como ilícitas.

Métodos

Este estudio transversal con cuestionario comprendió dos pasos consecutivos (encuesta 1 y encuesta 2, véase más adelante), en los que se distribuyeron cuestionarios cuantitativos por escrito entre expertos alemanes en medicina de la adicción. Estos expertos fueron reclutados en congresos y conferencias alemanas sobre adicción. Además, los cuestionarios se enviaron por correo electrónico a 40 directores de centros alemanes de tratamiento de la adicción a las drogas, a quienes se pidió que los distribuyeran en su zona de influencia entre otros expertos en medicina de la adicción. Sólo se incluyeron en el análisis los cuestionarios que habían sido cumplimentados por médicos que (i) eran especialistas, es decir, tenían conocimientos adicionales en al menos una especialidad médica y (ii) llevaban más de 5 años trabajando en hospitales de atención terciaria en el campo del tratamiento de los trastornos por uso de sustancias (TUD). La identidad de los expertos se mantuvo en el anonimato con la excepción de la información sobre su edad, sexo, especialidades, años de experiencia profesional, años de trabajo en la atención terciaria de los TUS y foco principal de trabajo profesional (hospital de agudos o de rehabilitación) (Tabla 1).

La primera encuesta se realizó entre marzo de 2016 y septiembre de 2017 y evaluó el daño medio de 33 sustancias en en 5 dimensiones (daño físico a los usuarios, daño psicológico a los usuarios, daño social a los usuarios, daño físico y psicológico a los demás y daño social a los demás). Como se muestra en la figura suplementaria 1, estas dimensiones se definieron mediante 16 criterios, que han sido validados en varios estudios de este tipo (5, 9, 10) (véase la sección de materiales y métodos suplementarios). El daño global a los usuarios y el daño global a los demás comprendían 3 dimensiones (física, psicológica, social) y 2 dimensiones (física & psicológica, social), respectivamente (para más detalles, véase la Figura Suplementaria 1). Las evaluaciones se realizaron utilizando escalas de 5 puntos (desde «no perjudicial» hasta «extremadamente perjudicial»).

El cuestionario fue devuelto por 122 médicos y de ellos se evaluaron 101, ya que 21 expertos no cumplían los criterios de inclusión. Se permitió a los médicos decidir por sí mismos si calificaban una sustancia o no, y se les indicó que estimaran su experiencia profesional («nada/poco» o «moderada» o «mucho») con cada sustancia que habían calificado. Esta información era necesaria para evaluar la validez de las valoraciones y verificar los criterios de exclusión definidos, es decir, una sustancia con <60% de valoraciones o más del 60% de valoraciones de «ninguna/poca experiencia» fue excluida de los análisis posteriores. En consecuencia, las sustancias ayahuasca, khat y kratom tuvieron que ser excluidas de la evaluación del daño (Figuras suplementarias 2 y 3).

La segunda encuesta (ponderación de las dimensiones para determinar el daño global en la Figura 1) se llevó a cabo de septiembre de 2017 a mayo de 2018 por la cohorte 2, que fue reclutada únicamente a partir de los correos electrónicos a los mencionados 40 directores de centros de tratamiento de drogodependencias alemanes. Esta encuesta de seguimiento se administró posteriormente porque la primera encuesta era bastante completa, y se consideró que combinar las dos encuestas podría sobrecargar a los encuestados de la cohorte 1, reduciendo la cuota de retorno. En la segunda encuesta se pidió a los participantes que estimaran el peso relativo (como proporción entre 0 y 1) de cada una de las 5 dimensiones utilizadas en la primera encuesta para la constitución del daño global de las sustancias psicotrópicas. Se incluyeron los 36 cuestionarios devueltos. Para calcular el daño global de cada sustancia se utilizó la media del peso relativo dado por los 36 expertos a cada dimensión (Figura 1). En los materiales complementarios se ofrecen más detalles sobre el cálculo del daño global de las 30 sustancias restantes y los análisis de datos relacionados, incluida la comparación con la anterior clasificación de la UE (figura 3).

La validación de las clasificaciones se realizó en primer lugar evaluando la magnitud de la variabilidad entre la calificación de daño global y cualquiera de las cinco dimensiones componentes. Una diferencia entre la calificación de daño global y cualquiera de las 5 calificaciones separadas en las dimensiones ≥8 rangos se consideró significativa y requiere una explicación de plausibilidad (Tabla 2). Se realizó una prueba de validación/sensibilidad adicional sustituyendo las ponderaciones medias derivadas de nuestra encuesta por las ponderaciones basadas en el consenso del estudio anterior de la UE (Tabla suplementaria 1) y comparando las clasificaciones de sustancias resultantes de la Figura suplementaria 9 con las de la Figura 1 (Tabla suplementaria 2).

Resultados

Muestra y experiencia de los participantes

Los médicos especialistas habían trabajado durante una mediana de 15 años (cohorte 1) y 16,5 años (cohorte 2) en la atención terciaria de pacientes con SUD. Aproximadamente tres de cada cuatro participantes trabajaban en hospitales de cuidados intensivos, y el resto en clínicas de rehabilitación (Tabla 1).

Promedio de daño global

Las calificaciones de los expertos en las 5 dimensiones separadas se muestran en las (Figuras suplementarias 4-8). En lo que respecta al daño general, las drogas de abuso tradicionales, es decir, la cocaína (incluido el «crack»), la metanfetamina, la heroína y el alcohol, fueron clasificadas como las más dañinas. Las NSP, es decir, las catinonas y los cannabinoides sintéticos, ocuparon posiciones subordinadas en el grupo de las más perjudiciales. La ketamina, las benzodiacepinas, el cannabis, los hongos psicotrópicos, el LSD, la nicotina y los analgésicos opiáceos se encontraban en el rango medio. La metadona y la buprenorfina (ambas preferidas en Alemania para el tratamiento de mantenimiento de la dependencia de los opiáceos) se situaron en los rangos inferiores, mientras que el metilfenidato (en Alemania el medicamento preferido para el tratamiento del TDAH), y los NOAs se situaron en los rangos más bajos de la clasificación de daños. Entre los AON, la gabapentina y la pregabalina (gabapentinoides) se consideraron más nocivos que la flupirtina, los AINE y los triptanes (Figura 1).

¿Diferencia entre los evaluadores de hospitales de agudos y de rehabilitación?

Las evaluaciones de los especialistas de los hospitales de agudos y de rehabilitación fueron muy similares, como se muestra en la Figura 2.

Comparación con el último análisis europeo

Esta encuesta alemana actualizada evaluó la metadona, la nicotina, el cannabis y el alcohol como menos nocivos que los evaluadores de la UE en 2014 (10), mientras que los hongos psicotrópicos, las catinonas, el éxtasis, el GHB, la metanfetamina y el crack se consideraron más nocivos; véase la figura 3.

Comprobación de la credibilidad y prueba de sensibilidad

Las discrepancias más bajas entre la media de la clasificación de los daños globales y las 5 clasificaciones de las dimensiones sanitarias y sociales se encontraron en el caso de las drogas ilegales tradicionales crack (y otra cocaína), heroína, metanfetamina, y también en el caso del alcohol, que también se clasificó en las primeras posiciones en términos de daños. Lo mismo ocurrió con el GHB y las NPS, que se situaron cerca de los primeros puestos, la ketamina en el rango medio, los opioides en los rangos inferiores y la mayoría de los NOA (gabapentinoides, flupirtina, triptanes) en los rangos más bajos. Se observaron discrepancias sorprendentes en el caso del propofol, el cannabis, la nicotina y los AINE (Tabla 2). En el caso de la nicotina y los AINE, las preocupaciones por los daños físicos desproporcionados (por ejemplo, cáncer, derrame cerebral, enfermedad coronaria, EPOC en el caso de la primera, y hemorragias gastrointestinales, enfermedad renal y cardiovascular en el caso de la segunda) probablemente explican la mayor parte de la discrepancia para esas sustancias. En el caso del cannabis, la literatura alemana refleja actualmente una percepción general de daños físicos relativamente bajos y, por el contrario, una percepción de elevados daños psicosociales para los consumidores, dicotomía que sirve para corroborar la discrepancia aquí (29-31). La discrepancia en el caso de la nicotina (y quizá también en el del propofol en cierta medida) puede deberse en parte a una clasificación inesperadamente baja de los daños psicológicos para los usuarios, que difiere de las pruebas empíricas. Esta subestimación potencial puede, por tanto, amenazar la validez de las clasificaciones de daños generales de estas sustancias específicas.

Cuando, alternativamente, utilizamos las ponderaciones basadas en el consenso del estudio de clasificación de la UE (10) como prueba de sensibilidad de comparación, encontramos que la clasificación resultante de los daños generales (Figura Suplementaria 9) era muy similar a nuestras clasificaciones ponderadas derivadas de la encuesta mostradas en la Figura 1 (véase la Tabla Suplementaria 2 para la comparación). Esto sugiere que las ponderaciones atípicas o asimétricas de las dimensiones individuales (Tabla Suplementaria 1) no influyen de forma crítica en las clasificaciones de daños globales resultantes en nuestro estudio.

Discusión

Nuestros datos corroboran la situación en muchos otros países (5-10) de discordancia entre las clasificaciones de daños de los expertos sobre las drogas de abuso populares y su regulación por parte de las leyes de estupefacientes, como se pone de manifiesto de forma más llamativa en la evaluación del alcohol, considerado como una de las sustancias más dañinas de las que se abusa en nuestro país. La prevalencia relativamente alta del uso/abuso del alcohol (en comparación con la de sustancias de las que se abusa con menos frecuencia, pero quizás más peligrosas) contribuye probablemente a sus valoraciones en dimensiones específicas, por ejemplo, el daño a los demás, así como a su posición general. Del mismo modo, la disminución de la prevalencia del consumo de nicotina en Alemania (ya que el consumo de tabaco se ha prohibido en muchos espacios públicos como hospitales, centros educativos, transporte público, restaurantes, pubs y discotecas durante los últimos 10 años aproximadamente) puede contribuir a una clasificación de daños inferior a la esperada. Además, cabe mencionar que el consumo de nicotina, a pesar de su capacidad para producir una considerable dependencia conductual, apenas se asocia a efectos psiquiátricos dramáticos, por ejemplo, en contraste con el consumo de alcohol o alucinógenos. Este estudio fue el primero que comparó los daños de varios NOAs con los daños de sustancias de abuso bien caracterizadas, y como se esperaba identifica que los daños de los NOAs son considerablemente menores que los de las sustancias de abuso tradicionales. El presente estudio también fue el primero en incluir los cannabinoides sintéticos y el propofol en un esquema de clasificación de los daños generales, lo que puede ser beneficioso para la psicoeducación de los usuarios, para las consideraciones normativas o para definir los campos de acción política para la promoción de la salud.

Los NOAs (catinonas y cannabinoides sintéticos) han sido asignados aquí al grupo de nivel de daños más alto. Los responsables políticos y los médicos se beneficiarían de más datos sobre el fenómeno de las NSP, por ejemplo, la morbilidad (32, 33) y la mortalidad asociadas, que van en aumento (33).

En comparación con la clasificación de la UE de 2014 (10), el cannabis, la metadona y la nicotina se consideraron menos nocivos, mientras que el crack, la metanfetamina, el GHB, las catinonas, el éxtasis y las setas psicotrópicas se consideraron más nocivos (Figura 3). El cannabis y los alucinógenos (es decir, la ketamina, las setas psicotrópicas y el LSD) se consideraron al nivel de daño de las benzodiacepinas o los barbitúricos. Cabe mencionar que la psilocibina (que en la Figura 1 aparece como setas psicotrópicas) y el LSD han disfrutado de un potencial terapéutico reemergente en las enfermedades psiquiátricas y parecen mostrar un bajo potencial de abuso en ese contexto (34).

Es interesante observar que los analgésicos opiáceos no se encontraban entre los primeros puestos de las drogas nocivas. Esto podría estar relacionado con el hecho de que una «epidemia de opiáceos» (como la de EE.UU., Canadá y Australia), todavía no es evidente en Alemania o en Europa Occidental (35-38). La clasificación relativamente baja de los daños de los opioides con receta en nuestro estudio contrasta con el alto nivel de estigmatización de los opioides ilícitos. Estos resultados son congruentes con el análisis de múltiples decisiones de nueve expertos (8 del Reino Unido y 1 de los Países Bajos) que sugieren que los daños generales de los opioides de prescripción no utilizados médicamente son menos de la mitad que los de la heroína inyectada en la calle (39).

La metadona fue evaluada como menos perjudicial que los analgésicos opioides estándar, punto de vista que podría estar sesgado por la concepción que los médicos especializados en medicina de la adicción tienen de la metadona principalmente como tratamiento estándar de mantenimiento de la dependencia de los opioides, que en este contexto ha demostrado repetidamente que reduce la morbilidad y la mortalidad (15). En el contexto del uso y abuso ilícitos, los daños de la metadona (por ejemplo, las muertes por apnea y torsades-de-pointe, la adicción y el desvío) son, obviamente, considerablemente mayores que los de varias otras drogas situadas por encima de ella. Esto expone una importante limitación de los estudios de clasificación de los daños de las drogas basados en evaluaciones subjetivas, ya que pueden no permitir una clara diferenciación entre los daños de una droga con indicación terapéutica en un contexto médico frente al uso/mal uso ilícito fuera de ese contexto. Estas discrepancias en la clasificación de los analgésicos entre otros agentes sugieren que tal vez se debería haber encuestado también la experiencia de los calificadores en medicina del dolor.

No se puede excluir que nuestras calificaciones puedan estar sesgadas hacia la percepción metropolitana en lugar de la rural de los daños por el uso de sustancias; aclarar esto requeriría más estudios en muestras más grandes. Además, aquí no se investigó explícitamente una posible influencia del género en las percepciones de los daños de las drogas (40, 41). Como habíamos enviado los cuestionarios sin hacer un seguimiento de todos los destinatarios, solicitando el reenvío a otros expertos alemanes en medicina de la adicción, no podemos proporcionar información sobre el número exacto de expertos que finalmente recibieron nuestros cuestionarios. Sin embargo, este modus operandi no es inusual en estudios de este tipo (5). Otras limitaciones, similares a las de estudios anteriores (5-10), incluyen el hecho de que el presente trabajo no puede pretender cumplir requisitos estrictos de representatividad. Se intentó reducir los sesgos de subjetividad reclutando un grupo de estudio amplio y homogéneo (todos los médicos especializados en medicina de las adicciones). Sin embargo, no existen estadísticas oficiales sobre el número de especialistas con más de 5 años de experiencia en la atención terciaria de los TSE que trabajaban en Alemania en el momento del estudio. Estimamos que ese número oscila entre 250 y 500 médicos, por lo que nuestra muestra puede arrojar un punto de vista minoritario. En Alemania, los expertos en medicina de la adicción suelen ser psiquiatras o médicos generales. A diferencia de los estudios ingleses (5), de la UE (10) y australianos (9), no utilizamos opiniones consensuadas. Aunque este paso adicional podría haber aumentado la probabilidad de que los participantes en la encuesta estuvieran de acuerdo (42), decidimos no hacerlo, porque las decisiones basadas en el consenso no eliminan per se la subjetividad (43) y no existe un «método único» para la evaluación beneficio-riesgo (44). Además, los estudios anteriores basados en el consenso utilizaron muestras más pequeñas compuestas por expertos en adicción de diferentes profesiones (5, 9, 10), cuya heterogeneidad de experiencias en el tratamiento de la EAS probablemente necesitó una estrategia de decisión basada en el consenso más que nuestro grupo homogéneo. Al igual que los grupos de investigación holandeses (6), escoceses (7) y franceses (8), realizamos una evaluación «ad-hoc», utilizando dimensiones sanitarias y sociales validadas, que se han utilizado en estudios empíricos anteriores (5, 10) y recientes (9). Esta decisión de utilizar un formato «ad-hoc» maximizó la devolución de los cuestionarios completados.

Aparte de la novedosa inclusión de los NOAs, los cannabinoides sintéticos y el propofol, hay algunos puntos fuertes del presente estudio: (i) la utilización de una de las muestras más grandes en este tipo de estudio; (ii) la considerable experiencia multidimensional en medicina de la adicción de los participantes, incluida la de los especialistas de las clínicas de rehabilitación (Figura 2), que en Alemania se centra en gran medida en las dimensiones y resultados psicosociales; (iii) la comparación con la clasificación anterior de la UE (Figura 3); y (iv) la adición de comparaciones de clasificaciones de drogas ilícitas y lícitas a la literatura actual.

Los resultados de este estudio transversal mediante cuestionario actualizan el daño global medio (con los daños componentes de varias dimensiones sanitarias y sociales) derivado del uso/mal uso de varias sustancias psicoactivas (incluidos los analgésicos de prescripción) desde la perspectiva de los especialistas alemanes en medicina de la adicción. Sin embargo, hay que destacar que estas clasificaciones generales relativas se aplican a los riesgos a nivel de la población, y dependiendo del contexto individual y situacional, así como de la intensidad del uso indebido individual, casi todas las sustancias psicoactivas pueden utilizarse de forma muy peligrosa y perjudicial.

Conclusión

Este estudio proporciona una clasificación actualizada de los expertos alemanes en medicina de las adicciones sobre los daños generales medios, así como los daños en dimensiones sanitarias y sociales específicas de diversas sustancias psicoactivas, incluidos los analgésicos. Se estima que el alcohol se encuentra entre las sustancias adictivas más dañinas, junto con la heroína, la cocaína, la metanfetamina, el GHB y las NPS (es decir, los cannabinoides sintéticos y las catinonas). Los elevados riesgos del alcohol son algo discordantes con la ley de estupefacientes alemana, similar a la de la mayoría de los países. El cannabis y la ketamina se situaron en un rango medio, a la par que las benzodiacepinas. Las drogas de uso terapéutico, como los analgésicos no opiáceos, el metilfenidato y los opiáceos, se estimaron en conjunto como las menos perjudiciales en la actualidad. Esta percepción de seguridad relativa, sin embargo, está ciertamente sujeta a cambios en caso de que los patrones de uso indebido y abuso cambien con el tiempo (45).

Declaración de disponibilidad de datos

Los datos brutos que respaldan las conclusiones de este artículo serán puestos a disposición por los autores, sin reservas indebidas.

Declaración de ética

Los estudios en los que participaron seres humanos fueron revisados y aprobados por la Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen. El consentimiento informado por escrito para la participación no fue necesario para este estudio de acuerdo con la legislación nacional y los requisitos institucionales.

Contribuciones de los autores

UB: concepción y diseño. MSp: análisis de los datos. UB y MSp: recogida e interpretación de los datos. UB: redacción del artículo. Todos los autores: revisión crítica del contenido intelectual importante.

Conflicto de intereses

NS ha recibido honorarios por diversas actividades (por ejemplo, pertenencia a consejos asesores, conferencias, manuscritos) de AbbVie, Camurus, Hexal, Janssen-Cilag, MSD, Medice, Mundipharma, Reckitt-Benckiser/Indivior y Sanofi-Aventis. Durante los últimos 3 años ha participado en ensayos clínicos financiados por la industria farmacéutica. TA ha recibido honorarios (por ejemplo, como miembro del consejo consultivo) y/o becas educativas de Janssen-Cilag, Medice y Otsuka-Lundbeck NW ha recibido honorarios por conferencias (no relacionadas con el producto) (Janssen-Cilag, mundipharma y Reckitt-Benckiser/Indivior), Durante los últimos 3 años ha participado en ensayos clínicos financiados por la industria farmacéutica y ha recibido financiación pública (BayStMGP) para la evaluación de Take-Home Naloxone. TH ha recibido honorarios por diversas actividades (p. ej., pertenencia al consejo asesor, conferencias) de Janssen-Cilag, Amomed, Shire, Takeda, Servier MSo ha trabajado como consultor o ha recibido honorarios de conferenciante de Ammomed, Indivior, Camurus durante los últimos 3 años. JR ha recibido honorarios por participar en consejos asesores, consultoría y conferencias de AbbVie, Camurus, Gilead, Hexal, Indivior y Sanofi-Aventis. JK ha recibido honorarios de Bayer, Janssen, Lundbeck, Neuraxpharm, Otsuka Pharma, Schwabe y Servier por dar conferencias y apoyo financiero para viajar. Ha recibido apoyo financiero para ensayos iniciados por investigadores de Medtronic GmbH. HM también está afiliado a una praxis privada (Northern Anesthesia; Pain Medicine, LLC, Eagle River, AK, EE.UU.), que no tiene relación con este estudio.

Los demás autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos cordialmente a Jennifer Haverkemper, MSc (Psicología), por su ayuda en el desarrollo del cuestionario para la Cohorte 1, y a Ann-Christin Kanti, MD, por la entrada y mantenimiento de los datos. También agradecemos a Gabriele Lührmann, secretaria jefe del Departamento de Psiquiatría, Psicoterapia y Psicosomática del EVK Castrop-Rauxel por organizar la correspondencia con los colegas. También agradecemos a los numerosos médicos que amablemente se tomaron la molestia de participar en este proyecto.

Material complementario

El material complementario de este artículo puede encontrarse en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.592199/full#supplementary-material