Una fractura aislada del cartílago tiroides es muy rara. 1-5 Lo que es más interesante, una fractura aislada del cartílago tiroides por una lesión de lucha, especialmente en un contexto de competición no deportiva, como el juego de caballos, no se ha informado previamente en la literatura. Las lesiones relacionadas con el deporte en la laringe y las estructuras relacionadas son poco comunes. 6,7
Caso
Un hombre de 38 años se presentó con una queja de dolor de garganta después de luchar en casa, en un juego de caballos, con su hijo de 15 años. Refirió que cuando su hijo le hizo una llave de estrangulamiento, sintió un «chasquido» en la zona del cuello, y poco después sintió dolor de garganta al tragar, junto con molestias al respirar. También sintió una sensación de «acumulación de líquido en la garganta». «No se observaron cambios en la voz y el paciente hablaba con frases completas. No había sibilancias ni estridor. Negó tener dificultad para respirar o cualquier otra queja. Negó tener dolor en los elementos posteriores de la columna cervical. En el momento del incidente, no hubo pérdida de conciencia. La palpación del cuello y del tórax no produjo ninguna crepitación que sugiriera un enfisema subcutáneo. La tráquea estaba en la línea media. No había dolor por encima de las carótidas bilateralmente, y el paciente no tenía hematomas. La exploración del cuello no mostraba ninguna anomalía superficial que sugiriera un traumatismo, como equimosis o hinchazón. Tenía una ligera sensibilidad a la palpación sobre el cartílago tiroides.
El paciente fue enviado para una tomografía computarizada (TC) del cuello de tejidos blandos con contraste intravenoso (IV), y una TC de la columna cervical. Los resultados mostraron que no había fractura de la columna cervical. Sin embargo, había una fractura mínimamente desplazada del cartílago tiroideo izquierdo, con hinchazón de los tejidos blandos que se observó, junto con un estrechamiento mínimo de la tráquea subglótica. No había realces anormales ni colecciones de líquido. No se observó ninguna evidencia de anormalidad o asimetría de las cuerdas vocales, y no había evidencia de compromiso de las vías respiratorias ( Figura).
Figura.
Se obtuvo una consulta con un otorrinolaringólogo, y se recomendó el traslado al centro de atención terciaria. El paciente fue trasladado con éxito y estuvo en observación durante 24 horas; fue dado de alta a su casa en buen estado al día siguiente.
Discusión
Nuestro paciente sufrió una fractura aislada del cartílago tiroides. Una fractura del cartílago tiroides es un tipo de fractura laríngea. Utilizando un sistema anatómico en el que dichas lesiones se clasifican por su localización (supraglótica, glótica o infraglótica), una fractura del cartílago tiroides se clasifica como una lesión laríngea supraglótica. 1,2 En nuestro caso, la fractura se debió a un mecanismo de fuerza contundente. La mayoría de las fracturas laríngeas por objeto contundente se asocian a un traumatismo múltiple. 8 Una fractura aislada del cartílago tiroides es muy rara. 1-5 Lo que es más interesante, una fractura aislada del cartílago tiroides por una lesión de lucha, especialmente en un contexto de competición no deportiva, como el juego de caballos, no se ha informado previamente en la literatura.
Las lesiones relacionadas con el deporte en la laringe y las estructuras relacionadas son poco comunes. 6,7 Cuando se informa de ello, suele haber una fuerza significativa implicada. Por ejemplo, Tasca et al 6 informaron de una fractura del cartílago tiroides por un traumatismo contundente directo (rugby, el oponente se estampó en la garganta del paciente) en el que el paciente presentó dolor al tragar y una bajada del tono de voz. Rejali et al 9 comunicaron el caso de una colisión en el aire en un partido de fútbol, que dio lugar a una fractura mandibular evidente, pero con una fractura del cartílago aritenoides que no se identificó inicialmente. Un balón de fútbol golpeó a un chico de 17 años con una fractura resultante del cornete superior de la laringe y una perforación de la pared mucosa laríngea en un caso comunicado por Saab y Birkinshaw. 10 El paciente presentaba dolor de cuello y disfagia, así como aire subcutáneo. 10 Un jugador de baloncesto universitario de 21 años fue golpeado en el cuello por la cabeza de un compañero de equipo mientras saltaba a por un rebote. Sufrió una fractura del cartílago tiroides y una fractura del anillo cricoideo anterior. 3Los pacientes con este tipo de lesiones «pueden parecer aparentemente normales cuando buscan atención médica. » 8 Kragha 2 se refiere a tales lesiones como «raras pero potencialmente mortales. »
Los síntomas pueden incluir dolor de cuello, cambios en la voz, dolor al tragar y dificultad para respirar. Los signos pueden incluir sensibilidad, equimosis e incluso enfisema subcutáneo. Puede haber pérdida de prominencia del cartílago tiroides. 3 Puede haber desviación traqueal y estridor. 10,11 La tomografía computarizada y la laringoscopia pueden ser útiles en el proceso de diagnóstico; pueden ser necesarias reconstrucciones tridimensionales (3-D).
Se han propuesto varios sistemas de clasificación con estrategias de tratamiento relacionadas. Percevik et al 11 resumieron una clasificación clínica en cinco partes. El Grupo 1 (hematoma, sin fractura) y el Grupo 2 (fractura no desplazada) pueden tratarse de forma conservadora. El Grupo 3 (fractura estable y desplazada), el Grupo 4 (fractura inestable y desplazada) y el Grupo 5 (desinserción laringotraqueal) tienen más probabilidades de ser tratados con cirugía. 11 Las técnicas quirúrgicas varían y se han perfeccionado con el tiempo. 12
En este caso, el paciente sufrió una fractura del cartílago tiroides sin la energía y la fuerza que supone una colisión de vehículos de motor y sin una fuerza significativa relacionada con el deporte. Es posible que esta lesión haya implicado una hiperflexión del cuello, más que una fuerza compresiva directa. Lin et al, 1 describieron un caso de hiperflexión del cuello en un conductor sin cinturón, con una fractura aislada del cartílago tiroides resultante sin impacto directo en el cuello. Walsh y Trotter 5 presentaron un caso de un motociclista con un golpe en la parte posterior de la cabeza, con la consiguiente hiperflexión del cuello, que dio lugar a una fractura del cartílago tiroides. Beato-Martínez et al, 13 comunicaron un caso de fractura del cartílago tiroides tras un episodio de estornudos. El paciente presentaba odinofagia, disfonía y dolor de cuello. 13 En nuestra revisión de la literatura, encontramos que sólo se ha comunicado otro caso similar. En ese caso, un paciente experimentó una sensación de chasquido en el cuello, seguida de dolor de cuello y ronquera. Sufrió una fractura del cartílago tiroides. 14
Al revisar el mecanismo de hiperflexión, Lin et al 1 señalaron que las fracturas aisladas del cartílago tiroides son raras y que «la mayoría de ellas están causadas por una lesión directa en el cuello, excepto dos pacientes descritos en la literatura que sufrieron fracturas aisladas del cartílago tiroides después de estornudar. Lin et al 1 propusieron una hipótesis interesante: que «el mecanismo que causa la fractura del cartílago tiroides durante la impactación puede ser el mismo que el del estornudo». «El estornudo puede estar asociado a una flexión repentina y enérgica del cuello.
Es ciertamente posible que este mecanismo de hiperflexión estuviera implicado en nuestro caso, dado que no había antecedentes de fuerza contundente significativa en el cuello, como en las lesiones relacionadas con el deporte comentadas. Las presas de lucha pueden producir hiperflexión. El paciente describió una sensación de «crujido», que es similar al chasquido descrito en uno de los casos relacionados con estornudos. Una fractura aislada del cartílago tiroides es rara en ausencia de un traumatismo importante. Sin embargo, como señalan Rejali et al, 9 esto puede crear un posible escollo en el manejo. «En el contexto de los deportes sin contacto, el médico asistente puede no darse cuenta de la importancia de un traumatismo de cabeza y cuello aparentemente menor». 9
No existen datos de series que nos proporcionen una incidencia exacta del compromiso de las vías respiratorias. Sin embargo, los traumatismos aparentemente menores en la parte anterior del cuello pueden causar una compresión posterior de la laringe y pueden dar lugar a un compromiso de las vías respiratorias. 9-11
La TC se describe como una modalidad de imagen importante para descartar la fractura de la columna cervical. Aunque no hubo una fuerza contundente significativa, la columna cervical estuvo expuesta a fuerzas de hiperflexión. Otra importante consecuencia potencial es la lesión a largo plazo de las cuerdas vocales, con las consiguientes dificultades para hablar. 11 La tomografía computarizada puede visualizar la fractura tiroidea, pero muchos autores señalan que la visualización de las cuerdas vocales, con laringoscopia nasofaríngea u otra modalidad, es un complemento importante de la TC. 9-11
Se debe considerar encarecidamente la consulta al otorgante. Este paciente fue trasladado a un centro de atención terciaria con experiencia en fracturas de tiroides, y se planificó una laringoscopia nasofaríngea a realizar en la institución receptora.
Conclusión
Nuestra paciente sufrió una fractura aislada del cartílago tiroides. La mayoría de las fracturas laríngeas por objeto contundente se asocian a un traumatismo múltiple. Una fractura aislada del cartílago tiroides es muy rara. Una fractura aislada del cartílago tiroides por una lesión de lucha, especialmente en un contexto de competición no deportiva, como un juego de caballos, no se ha informado previamente en la literatura. Los síntomas pueden incluir dolor de cuello, cambios en la voz, dolor al tragar y dificultad para respirar. Los signos pueden incluir sensibilidad, equimosis o incluso enfisema subcutáneo. Puede haber pérdida de la prominencia del cartílago tiroideo, desviación traqueal y estridor. La tomografía computarizada con reconstrucciones 3D y la laringoscopia pueden ser útiles en el proceso diagnóstico. En nuestro caso, el paciente sufrió una fractura del cartílago tiroides sin la energía y la fuerza que supone una colisión de vehículos de motor y sin una fuerza significativa relacionada con el deporte. Es posible que esta lesión haya implicado una hiperflexión del cuello, en lugar de fuerzas compresivas directas, similar a la descrita por Lin et al. 1 Ciertamente, no había antecedentes de fuerza contundente significativa en el cuello al nivel de las lesiones relacionadas con el deporte comentadas.