Introducción
Leucocoria es el término médico para el reflejo del ojo blanco común en varias enfermedades oculares infantiles que afectan a cualquiera de las estructuras que forman el eje visual, incluyendo la córnea, el cristalino, el vítreo y la retina.1 La mayoría de estas enfermedades son significativas para la discapacidad visual y otras afecciones, ya que el retinoblastoma puede poner en peligro la vida.2-5 La leucocoria, que requiere una evaluación urgente por parte de un oftalmólogo, representa un gran reto en oftalmología.4,6 La leucocoria puede detectarse mediante una simple fotografía con flash7,8 y la popularización de las cámaras de los teléfonos inteligentes permite a los padres buscar un diagnóstico precoz, al ver un ojo blanco en lugar del típico ojo rojo en las fotografías, fenómeno conocido como fotoleucocoria.9 Cualquier proceso que impida que la luz del flash de una cámara llegue a la retina producirá la fotoleucocoria.4 Comunicamos el caso de un niño de 3 años que presentó leucocoria en el ojo derecho, observada en todas las fotografías de su teléfono inteligente, pero con una exploración ocular normal.
Caso clínico
Un niño de 3 años de edad con sus padres alarmados fueron remitidos a nuestro servicio de urgencias por una historia de 1 mes de leucocoria en el ojo derecho, que se detectó en todas las fotografías de smartphone tomadas en diferentes momentos (Figura 1). Antecedentes de nacimiento: Gestación de 36 semanas y parto vaginal normal. Su madre negó haber fumado, haber consumido drogas y haber ingerido alcohol durante el embarazo. Sus padres no tenían ninguna preocupación específica en la historia. En la exploración, su agudeza visual era de 20/20 en ambos ojos sin gafas. No se observó ningún hallazgo significativo en la exploración del segmento anterior. La alineación y la motilidad ocular eran normales. No se observó nistagmo. No presentaba ningún defecto pupilar aferente. El examen de fondo de ojo dilatado parecía normal, con un vítreo claro y sin masas en la retina. La mácula mostraba un reflejo normal y los márgenes del disco eran nítidos (Figura 2). La ecografía B-scan realizada al paciente no mostró ninguna patología retiniana subyacente (Figura 3). Se citó al niño para una revisión a los 6 meses y, en la visita de seguimiento, su visión era de 20/20 en ambos ojos con medios oculares claros y fondo de ojo normal.
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Figura 1 Cuatro fotografías diferentes de smartphone. En todas las fotografías el niño no se fija directamente en la cámara, lo que dio lugar a un reflejo pupilar blanco. La leucocoria se debe al reflejo en la cabeza del nervio óptico. |
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Figura 2 Composición de la fotografía de fondo de ojo en color del ojo derecho de este paciente. El nervio óptico, los vasos y la mácula son normales. Nótese la capa de fibras nerviosas de la retina, especialmente detectable alrededor de la fóvea y la vasculatura, un hallazgo normal en los niños. |
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Figura 3 Ecografía B-scan que confirma la normalidad del polo posterior del ojo derecho. |
Discusión
Leucocoria, del griego «leucos» (blanco) y «korê» (pupila), significa «pupila blanca» y describe el hallazgo clínico de un reflejo pupilar blanco.3,4,10,11 Varias afecciones oculares pueden causar una pupila blanca como primer signo, como la catarata congénita, el retinoblastoma, la retinopatía del prematuro, la endoftalmitis por nematodos, el vítreo primario hiperplásico persistente, la enfermedad de Coats, la toxocariasis ocular, los hamartomas retinianos, el error refractivo grave, la hemorragia vítrea organizada, el albinismo ocular, las fibras mielinizadas y el signo de presentación de un traumatismo craneal abusivo.2-4,11 Una pupila blanca es a menudo notada por los padres o familiares en la fotografía con flash, este es el primer motivo de consulta, como en nuestro paciente, donde apareció una leucocoria consistente en el ojo derecho, similar al reflejo de un ojo de gato. La presencia de una leucocoria aparente en un ojo normal en una fotografía tomada desde un lado temporal ha sido reportada previamente.12,13 Este hallazgo puede ocurrir repetidamente en el mismo paciente, pero siempre en un solo ojo. En nuestro paciente, la leucocoria aparente era siempre evidente en el ojo derecho. Este fenómeno se ha descrito cuando se toman fotografías con una cámara de aficionado con flash coaxial a la lente de la cámara en ojos con pupilas no dilatadas y cuando el ojo del niño se gira hacia la nariz.12,13 La retina, en el punto del disco óptico, no contiene células de bastón ni de cono, por lo que no puede procesar la luz. Cuando el flash de una cámara incide directamente en el disco óptico, la luz se refleja, haciendo que la pupila parezca blanca, aunque el ojo esté sano. Este reflejo se produce con mayor frecuencia cuando el ojo del niño está girado unos 15° hacia la nariz y la luz del flash incide directamente en el disco óptico.12,13 En nuestro niño, cada fotografía (mostrada en la Figura 1) estaba mirando en la dirección opuesta: la leucocoria derecha era evidente en la mirada izquierda. Cada fotografía era una foto al aire libre tomada con la cámara de un teléfono inteligente en diferentes momentos y a diferentes distancias de la cámara y estaba fijando fuera del eje. Marshall y Gole12 informaron de una serie de casos observacionales de tres niños que presentaban leucocoria unilateral vista en fotografías con flash y exploración ocular normal. En todas las fotografías se comprobó que estaban aproximadamente 15° fuera del eje, y que la leucocoria se veía en los ojos donde el flash iluminaba la retina nasal. Esto se conoce como fotoleucocoria y es normal. Batra et al13 describieron siete niños remitidos debido a una leucocoria unilateral detectada en fotografías de aficionado. Cada niño tenía un examen ocular normal. En consonancia con los hallazgos comunicados en nuestro paciente, la leucocoria era unilateral y en el ojo en el que se iluminaba la retina nasal. Consideran que la leucocoria en ojos normales detectada mediante fotografía con flash sólo se produce en la fijación fuera del eje.13 Los diferentes ángulos de la cámara reflejan la luz de forma diferente y a veces pueden mostrar una falsa leucocoria, especialmente en niños que miran directamente a la cámara. Por razones desconocidas, las fotos tomadas con teléfonos inteligentes también pueden crear falsos positivos esporádicos en el mismo ojo. Dado que los smartphones suelen captar falsos leucocorios, no son la mejor herramienta para las fotos de cribado del reflejo rojo. Sin embargo, la falsa leucocoria sólo puede ser confirmada por un oftalmólogo mediante un examen de reflejo rojo del ojo. Todos los niños con leucocoria recién descubierta deben ser remitidos a un oftalmólogo para excluir enfermedades que pongan en peligro la vida o la vista.
Reconocimiento
Los autores confirman que los padres del paciente han dado su consentimiento informado por escrito para que se publiquen los detalles del caso y las imágenes que lo acompañan.
Divulgación
Los autores declaran no tener conflictos de intereses en este trabajo.
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