Fascitis plantar: Diagnóstico y manejo

Aplicando un enfoque osteopático.

La fascitis plantar es una de las causas más comunes de dolor de pies y talones en adultos. Consiste en dolor y sensibilidad en la planta del pie y afecta aproximadamente a 1 de cada 10 personas en algún momento de su vida. El pico de incidencia se produce entre los 40 y los 60 años en la población general, con un pico adicional más joven en corredores y atletas.1,2 La fascia plantar, o aponeurosis plantar, se encuentra superficialmente a los músculos de la superficie plantar del pie, uniéndose a la tuberosidad medial anterior del calcáneo; se divide distalmente en cinco láminas que se unen en las falanges proximales, actuando como un armazón para mantener el arco longitudinal del pie y facilitar la absorción de impactos durante la deambulación y otras cargas.2-5

Cambios fisiológicos y biomecánicos del pie que conducen a la fascitis plantar

Las hipótesis predominantes en relación con la fisiopatología de la fascitis plantar implican un estrés biomecánico que conduce a la inflamación de la fascia plantar, lo que da lugar a la tensión de la fascia durante los períodos en los que no se soporta peso.6-8 Los factores de estrés biomecánico son comunes en poblaciones específicas, como:

• individuos obesos
• individuos que realizan bipedestación o saltos prolongados
• personas con pies planos o arcos altos
• cualquier persona con dorsiflexión reducida del tobillo8,2
• corredores/corredoras constantes, lo que sugiere que el microtraumatismo repetitivo puede contribuir a la etiología subyacente.2

Los bailarines, especialmente los que realizan movimientos de tipo aeróbico, también padecen fascitis plantar debido a la tensión del tendón de Aquiles, que se traduce a través del calcáneo en un aumento de la tensión (y la tensión de los isquiotibiales puede producir una disminución de la extensión de la rodilla y un aumento de la carga en el antepié, lo que provoca un aumento de la tensión de la fascia plantar).2

Las actividades físicas y la disfunción pueden introducir microtraumatismos repetitivos con alta presión en el calcáneo; la tracción opuesta del antepié y el tendón de Aquiles puede provocar microdesgarros en el haz central de la fascia plantar.9,10 Cuando el daño celular acumulado se ve exacerbado por un patrón de cicatrización fallido que da lugar a zonas tanto de hiper como de hipoplasia,11 pueden interrumpirse los ciclos normales de reparación del colágeno, lo que da lugar a un daño celular continuo similar al de la tendinosis de Aquiles y la epicondilitis lateral.12,13 Los microtraumatismos y las interrupciones de la cicatrización y la reparación del colágeno pueden dar lugar al desarrollo de puntos sensibles e hiperirritables en la fascia tensa que remiten al dolor cuando se palpan o se comprimen mediante actividades de carga, conocidos como puntos gatillo miofasciales.14

Los datos también apuntan a un papel del sistema nervioso central en las tendinopatías crónicas con muerte celular programada (apoptosis), descomposición del tejido y degeneración del colágeno en el origen de la fascia plantar en el tubérculo medial del calcáneo, acompañado de una clara ausencia de células inflamatorias crónicas, lo que sugiere que en las fases crónicas, la fascitis plantar no está mediada por procesos inflamatorios.9,10,15,16 Por lo tanto, los microdesgarros repetitivos sobrepasan los mecanismos de reparación inherentes, en lugar de perpetuar la inflamación crónica.16 La inflamación aguda, así como el estrés crónico de la fascia plantar, puede dar lugar a una mayor morbilidad y presenta una opción difícil para los individuos que mantienen un ejercicio regular o cuyo empleo requiere estar de pie durante mucho tiempo o depender del uso activo de los pies. Los tratamientos exitosos dan cuenta del desarrollo de la etiología inflamatoria aguda de la fascitis plantar y anticipan su progresión hacia un problema crónico y degenerativo.

En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta otras causas comunes de la fascitis plantar y el dolor plantar del pie, como los trastornos inflamatorios (especialmente, las espondiloartropatías), las afecciones neurológicas (es decir, las neuropatías, el atrapamiento del nervio), las causas esqueléticas (es decir, las fracturas por estrés, los traumatismos, las fracturas del calcáneo, la osteomielitis y los tumores malignos) y las causas de los tejidos blandos (por ejemplo, la inflamación de la almohadilla de grasa del talón).

Diagnóstico diferencial

Los pacientes suelen presentar quejas de dolor agudo localizado en la cara medial del talón en la inserción calcánea de la fascia plantar. Los patrones de dolor también pueden afectar al arco del pie, normalmente durante los primeros pasos de la mañana, o después de largos periodos sin soportar peso.2,6,7,17,18 En cuanto a lo primero, después de unos 10 a 20 pasos, la fascia plantar comenzará a estirarse, lo que permitirá una disminución gradual del dolor agudo y ardiente. Sin embargo, los síntomas como el dolor sordo y punzante o la sensación de fatiga en el arco medial del pie suelen reaparecer tras periodos prolongados de bipedestación (o de carga de peso).17-19

El diagnóstico de la fascitis plantar suele hacerse sobre la base de una historia clínica y una exploración física exhaustivas. Al evaluar al paciente, especialmente en el caso de los corredores y los atletas, la atención cuidadosa a las seis «S» (calzado, superficie, velocidad, estiramiento, fuerza y estructura) puede ayudar al clínico a confirmar el diagnóstico.20 En la exploración física, la fascitis plantar provocará una sensibilidad local en la planta del pie. La mejor manera de conseguirlo es flexionando los dedos del paciente, tirando de la fascia plantar y palpando a continuación la fascia plantar desde el talón hasta el antepié.2 Los puntos sensibles debidos a microtraumatismos y a la interrupción de la cicatrización confirman dicho diagnóstico, pero también representan marcadores para el enfoque del tratamiento, como con la manipulación osteopática o las inyecciones de corticosteroides.2,21

Los estudios de laboratorio, radiográficos y ultrasonográficos no suelen ser necesarios para diagnosticar la fascitis plantar. Aunque no se utiliza de forma rutinaria, las imágenes ecográficas pueden mostrar evidencia de un engrosamiento de la fascia plantar y un edema asociado a la inflamación. La utilidad diagnóstica de la ecografía para la fascitis plantar aún no ha demostrado ser beneficiosa para su uso rutinario.2,22,23 Sin embargo, estas modalidades diagnósticas pueden ser útiles a la hora de considerar el diagnóstico diferencial completo del dolor de pies y talones.

Enfoques comunes para el alivio a corto y largo plazo

Existen múltiples modalidades de tratamiento para la fascitis plantar. Las opciones más utilizadas son las inyecciones de glucocorticoides, la aguja seca, las férulas y las plantillas ortopédicas. La mayoría de los casos de pacientes responden a las terapias conservadoras no quirúrgicas en un plazo de 6 a 18 meses.24-26 Sin embargo, aproximadamente entre el 5% y el 10% de los pacientes pueden evolucionar hasta requerir una intervención quirúrgica para lograr un restablecimiento suficiente de la función y el alivio del dolor.26

Inyecciones de glucocorticoides: Las inyecciones de glucocorticoides se recomiendan habitualmente cuando las opciones conservadoras, como los aparatos ortopédicos, la fisioterapia y los estiramientos, fracasan después de cuatro semanas de terapia.2 Los puntos sensibles a lo largo de la fascia plantar se inyectan con glucocorticoides solos, o con mezclas de glucocorticoides y anestésicos locales, lo que produce un alivio del dolor a corto plazo y una reducción de la inflamación. Los resultados de los ensayos aleatorios sugieren un control significativo del dolor a las cuatro semanas de seguimiento con mezclas de inyecciones de glucocorticoides y anestésicos locales, mientras que el beneficio a largo plazo se encontró en una única inyección de glucocorticoides a las 12 semanas.2

Sin embargo, estos ensayos no indicaron ninguna diferencia en el alivio de la inyección guiada por palpación frente a la guiada por ultrasonidos, ni tampoco hubo diferencias en las inyecciones únicas frente a las inyecciones de glucocorticoides.2 El uso juicioso de los glucocorticoides es necesario dado el riesgo de atrofia de la almohadilla del talón en casos raros de ruptura de la fascia plantar.2,5 Los efectos adversos comunes de la inyección incluyen dolor, sangrado subcutáneo menor y riesgo de infección.

Acupuntura: La acupuntura es un método de alivio del dolor comúnmente empleado y extraído de la medicina tradicional china. Del mismo modo, la aguja seca se ha utilizado para el tratamiento del dolor musculoesquelético asociado a los puntos gatillo.8,14 Dado que los pacientes que sufren fascitis plantar pueden desarrollar puntos gatillo miofasciales, se ha demostrado que la aguja seca altera el entorno bioquímico y eléctrico dentro de los puntos gatillo miofasciales del músculo esquelético y los ligamentos con una reducción de la sustancia P y un aumento de los niveles de beta-endorfina y del flujo sanguíneo.14

Los resultados de un metaanálisis de 7 ensayos indicaron que la punción seca de los puntos gatillo miofasciales dio lugar a una reducción significativa del dolor en comparación con el placebo, con mantenimiento del alivio del dolor a los 12 meses de seguimiento.14 Sin embargo, faltan datos sobre la eficacia de la punción seca frente a la inyección. Los efectos secundarios comunes de la aguja seca incluyen dolor, pequeñas hemorragias subcutáneas y riesgo de infección en los lugares de tratamiento.

Un enfoque de la medicina osteopática

La filosofía osteopática se basa en un tratamiento holístico de cualquier problema y considera el tratamiento del dolor y la disfunción, así como la identificación de la causa del dolor. Los médicos osteópatas (DO) utilizan una amplia variedad de técnicas manuales y manuales descritas colectivamente como tratamiento manipulativo osteopático (OMT). Aunque es necesaria una formación osteopática adecuada para realizar el OMT, diversos profesionales de la salud pueden emplear enfoques holísticos en la evaluación y el tratamiento de la fascitis plantar. Múltiples técnicas de OMT tienen un amplio historial clínico en el tratamiento de la fascitis plantar, y se describirán brevemente, pero una discusión detallada de las técnicas de OMT están más allá del alcance de este documento.

Tensión/contrapresión: Esta técnica implica la identificación de puntos sensibles en el tejido y la colocación pasiva del tejido para aproximarse a las fijaciones óseas del músculo aprovechando los arcos reflejos neuromusculares naturales para relajar los tejidos.20,21,27-29 Cuando el pie se coloca correctamente, el punto sensible puede dejar de sentirse tan doloroso. Para lograr el alivio, esta posición se mantiene durante 90 segundos, tras los cuales se permite que el pie vuelva pasivamente a la normalidad. Los puntos sensibles susceptibles de tratamiento con contrafuerza se encuentran en la inserción de la fascia plantar, en el calcáneo, así como en el vientre del músculo cuadrado plantar.20,27,28

Energía muscular: Esta técnica implica el compromiso activo del músculo por parte del paciente y es especialmente útil para reducir la hipertonicidad de los grupos musculares, especialmente en las extremidades. El clínico colocará músculos específicos y luego pedirá al paciente que ejerza una breve flexión del músculo de baja intensidad durante tres segundos. El músculo se estira aún más entre las acciones repetidas de flexión muscular. En general, las técnicas para la fascitis plantar se dirigen a grupos musculares, incluidos los músculos tibial anterior y posterior, los músculos peroneos, el gastrocnemio, el cuádriceps, el iliopsoas y los isquiotibiales.20 Las disfunciones de estos músculos pueden ser prominentes en atletas, bailarines y gimnastas, y pueden perpetuar o imitar la fascitis plantar.2,29

Liberación miofascial: En esta técnica, el médico involucra y mantiene los tejidos en posiciones específicas, generando o liberando la tensión en los tejidos.27 La fascitis plantar puede abordarse con una aplicación directa de la liberación miofascial, aplicando el médico tracción distal y medio-lateral en la fascia plantar y los tejidos blandos y la piel suprayacentes.27

Tensión ligamentosa equilibrada/tensión articular: Este enfoque tiene como objetivo tratar las distensiones ligamentosas en la extremidad inferior mediante el posicionamiento de las fijaciones óseas para reducir y reequilibrar de forma natural la tensión en las estructuras ligamentosas empleando los reflejos neurológicos esclerotómicos.20,27-29 Las áreas útiles de enfoque incluyen los metatarsos y la membrana interósea entre la tibia y el peroné y el calcáneo.

Articulación y alta velocidad, baja amplitud (HVLA): Estos métodos corrigen la desalineación y la malrotación de los huesos de las extremidades inferiores, especialmente los del pie, el tobillo y la pierna, que alteran las tensiones normales de los tendones y los ligamentos. Estas técnicas implican la corrección de la posición de los huesos y las articulaciones mediante empujes en el hueso o la articulación afectados y se utilizan con frecuencia en la quiropráctica y otras formas de medicina manual. Los huesos del pie representan áreas clave de enfoque en el dolor de pies, en particular la fascitis plantar, debido a sus uniones ligamentosas y musculares dentro de los arcos.30

Otros modos de tratamiento para el dolor de pies con apoyo anecdótico incluyen: pérdida de peso, regímenes de estiramiento como el yoga, alimentos antiinflamatorios, suplementos nutricionales, capsaicina tópica (es decir, para la osteoartritis), fisioterapia convencional, terapia de ondas de choque extracorpóreas, baños de contraste por inmersión, inyecciones de sangre completa autóloga o plasma rico en plaquetas, e inyecciones de toxina botulínica A (para tratar la parálisis del músculo flexor de los dedos adyacente).31

Conclusión

Por lo general, un examen físico exhaustivo y la historia clínica serán suficientes para establecer el diagnóstico de fascitis plantar, especialmente cuando el dolor se provoca al presionar la inserción calcánea de la fascia plantar. Aunque los estudios de laboratorio o de imagen no suelen ser necesarios para establecer un diagnóstico, estas opciones diagnósticas pueden utilizarse cuando sea necesario para descartar otras afecciones. Afortunadamente, existe una amplia variedad de modalidades de tratamiento, que deben centrarse en abordar los cambios histopatológicos tanto en la fase aguda como en la crónica de la fascitis plantar. Aunque los glucocorticoides y la aguja seca se utilizan con mayor frecuencia, los enfoques holísticos pueden ser herramientas clínicas valiosas. Como tal, la manipulación osteopática representa una modalidad de manejo manual adicional, probada y ampliamente utilizada, que recluta la capacidad de autocuración del cuerpo para abordar el dolor en los tejidos, pero también para considerar otras estructuras que pueden haber causado el desarrollo de la fascitis plantar.