@ Dra. Sarah J. Buckley 2005 www.sarahbuckley.com
Las versiones anteriores se han publicado en la revista Mothering, número 102, septiembre-octubre de 2000, y en la revista Nexus, vol. 9, nº 6, octubre-noviembre de 2002.
Una versión totalmente actualizada y ampliada se ha publicado en Gentle Birth, Gentle Mothering: A Doctor’s Guide to Natural Childbirth and Gentle Early Parenting Choices (Sarah J Buckley, Celestial Arts, 2009).
Cuando estaba embarazada de mi primer bebé en 1990, decidí no hacerme una exploración. Fue una decisión bastante inusual, ya que tanto mi pareja como yo somos médicos e incluso habíamos hecho escáneres de embarazo nosotros mismos -de forma bastante inepta, pero a veces útil- mientras nos formábamos en obstetricia como médicos de familia unos años antes.
Lo que más me influyó fue mi sensación de que perdería algo importante como madre si permitía que alguien hiciera pruebas a mi bebé. Sabía que si aparecía un problema menor o incierto -y esto no es infrecuente- me vería obligada a volver una y otra vez, y que, al cabo de un tiempo, tendría la sensación de que mi bebé pertenecía al sistema, y no a mí.
En los años transcurridos desde entonces he tenido otros tres bebés no explorados, y he leído muchos artículos y trabajos de investigación sobre la ecografía. Nada de lo que he leído me ha hecho reconsiderar mi decisión. Aunque la ecografía puede ser útil a veces cuando se sospechan problemas específicos, mi conclusión es que, en el mejor de los casos, es ineficaz y, en el peor, peligrosa cuando se utiliza como «herramienta de cribado» para todas las mujeres embarazadas y sus bebés.
Pasado y presente de la ecografía
La ecografía se desarrolló durante la Segunda Guerra Mundial para detectar submarinos enemigos, y posteriormente se utilizó en la industria siderúrgica. En julio de 1955, el cirujano de Glasgow Ian Donald tomó prestada una máquina industrial y, utilizando bistecs como control, comenzó a experimentar con tumores abdominales que había extirpado a sus pacientes. Descubrió que los distintos tejidos ofrecían diferentes patrones de «eco» ecográfico, lo que le llevó a darse cuenta de que los ultrasonidos ofrecían una forma revolucionaria de observar el mundo, hasta entonces misterioso, del bebé en crecimiento.1
Esta nueva tecnología se extendió rápidamente a la obstetricia clínica. En 1963 se empezó a disponer de máquinas comerciales 2 y a finales de la década de 1970 la ecografía se había convertido en una parte rutinaria de la atención obstétrica.3 Hoy en día, la ecografía se considera segura y eficaz y la exploración se ha convertido en un rito para las mujeres embarazadas en los países desarrollados. Aquí, en Australia, se calcula que el 99% de los bebés son explorados al menos una vez durante el embarazo, sobre todo como ecografía prenatal rutinaria (RPU) a los 4 o 5 meses. En EE.UU., donde el coste corre a cargo de la aseguradora o de forma privada, alrededor del 70% de las mujeres embarazadas se someten a una ecografía.4
Sin embargo, existe una creciente preocupación sobre su seguridad y utilidad. La activista de los consumidores del Reino Unido Beverley Beech ha llamado a la RPU «el mayor experimento no controlado de la historia»,5 y la Base de Datos Colaborativa Cochrane -la máxima autoridad científica en medicina- concluye que,
…todavía no se puede discernir ningún beneficio claro en términos de una medida de resultado sustantiva como la mortalidad perinatal que resulte del uso rutinario de la ecografía.6
Esto parece una recompensa muy pobre para los enormes costes que implica. En 1997-8, por ejemplo, el gobierno federal australiano pagó 39 millones de dólares por las ecografías durante el embarazo, un gasto enorme comparado con los 54 millones de dólares de todos los demás gastos médicos obstétricos.7 Esta cifra no incluye los gastos adicionales pagados por la propia mujer. En Estados Unidos, se calcula que se gastarían 1.200 millones de dólares al año si cada mujer embarazada se sometiera a una única exploración rutinaria.
En 1987, el radiólogo británico H.D.Meire, que llevaba 20 años realizando exploraciones durante el embarazo, comentó,
Se puede perdonar al observador casual que se pregunte por qué la profesión médica participa ahora en el examen al por mayor de pacientes embarazadas con máquinas que emanan potencias de energía muy diferentes que no se ha demostrado que sean inocuas para obtener información que no se ha demostrado que tenga ningún valor clínico por parte de operadores que no están certificados como competentes para realizar las operaciones.8
La situación actual no ha cambiado en absoluto.
El informe del Comité del Senado de 1999, «Rocking the Cradle», recomendó que se evaluara formalmente la relación coste-beneficio de la exploración rutinaria y de las prácticas actuales de ecografía. También se recomendó la elaboración de directrices para el uso seguro de todas las ecografías obstétricas, así como el desarrollo de normas para la formación de los ecografistas (véase más adelante). Hasta ahora, ninguna de estas recomendaciones se ha puesto en práctica.7
¿Qué es la ecografía?
El término «ecografía» se refiere a las ondas sonoras de ultra alta frecuencia utilizadas para la exploración diagnóstica. Estas ondas viajan a una velocidad de 10 a 20 millones de ciclos por segundo, en comparación con los 10 a 20 mil ciclos por segundo del sonido audible.2 Las ondas de ultrasonido son emitidas por un transductor (la parte de la máquina que se coloca en el cuerpo), y se construye una imagen de los tejidos subyacentes a partir del patrón de ondas de «eco» que regresan. Las superficies duras, como los huesos, devuelven un eco más intenso que los tejidos blandos o los fluidos, lo que da al esqueleto óseo un aspecto blanco en la pantalla.
Las exploraciones ordinarias utilizan pulsos de ultrasonido que duran sólo una fracción de segundo, y el intervalo entre las ondas es utilizado por la máquina para interpretar el eco que regresa. Por el contrario, las técnicas Doppler, que se utilizan en las exploraciones especializadas, los monitores fetales y los estetoscopios fetales manuales («sonicaids») presentan ondas continuas, lo que proporciona niveles de exposición mucho más elevados que los ultrasonidos «pulsados». Muchas mujeres no se dan cuenta de que las pequeñas máquinas que se utilizan para escuchar los latidos del corazón de su bebé utilizan en realidad la ecografía Doppler, aunque con niveles de exposición bastante bajos.
Más recientemente, los ecografistas han estado utilizando la ecografía vaginal, en la que el transductor se coloca en la parte alta de la vagina, mucho más cerca del bebé en desarrollo. Esto se utiliza sobre todo al principio del embarazo, cuando las ecografías abdominales pueden dar imágenes pobres. Sin embargo, con la ecografía vaginal hay poco tejido intermedio para proteger al bebé, que se encuentra en una fase vulnerable de desarrollo, y los niveles de exposición serán elevados. Hacerse una ecografía vaginal no es un procedimiento agradable para la mujer; el término «violación diagnóstica» se acuñó para describir cómo experimentan algunas mujeres las ecografías vaginales.
Otra aplicación reciente de la ecografía es la «prueba de translucidez nucal», en la que se mide el grosor del pliegue cutáneo de la parte posterior de la cabeza del bebé en torno a los 3 meses; un pliegue nucal (del cuello) grueso hace que el bebé tenga más probabilidades, desde el punto de vista estadístico, de padecer el síndrome de Down.
Cuando se estima que el riesgo del bebé es superior a uno de cada 250, se recomienda una prueba definitiva. Esto implica la toma de una parte del tejido del bebé mediante una amniocentesis o una muestra de vellosidades coriónicas. Alrededor de 19 de cada 20 bebés diagnosticados como de «alto riesgo» mediante la translucencia nucal no resultarán estar afectados por el síndrome de Down, y sus madres habrán pasado varias semanas de ansiedad innecesaria.
La exploración de la translucencia nucal no detecta a todos los bebés afectados por el síndrome de Down. (Para obtener más información sobre las pruebas prenatales, consulte el artículo de Sarah, sobre el diagnóstico prenatal, que se publicará próximamente en forma de libro electrónico y paquete de audio).
Información obtenida de la ecografía
La ecografía se utiliza principalmente con dos fines en el embarazo: para investigar un posible problema en cualquier fase del embarazo, o como exploración rutinaria en torno a las 18 semanas.
Si hay una hemorragia al principio del embarazo, por ejemplo, la ecografía puede predecir si el aborto es inevitable. Más adelante en el embarazo, la ecografía puede utilizarse cuando el bebé no crece, o cuando se sospecha que hay un bebé de nalgas o gemelos. En estos casos, la información obtenida con la ecografía puede ser muy útil para la toma de decisiones de la mujer y sus cuidadores. Sin embargo, el uso de la ecografía prenatal de rutina (RPU) es más controvertido, ya que implica la exploración de todas las mujeres embarazadas con la esperanza de mejorar el resultado de algunas madres y bebés.
El momento de las exploraciones de rutina (18 a 20 semanas) se elige por razones pragmáticas. Ofrece una fecha de parto razonablemente precisa -aunque la datación es más precisa en las primeras fases del embarazo, cuando los bebés varían menos de tamaño- y el bebé es lo suficientemente grande como para ver la mayoría de las anomalías que se detectan en la ecografía. Sin embargo, en esta fase, la EDD (fecha prevista de parto) sólo es precisa hasta una semana antes o después, y algunos estudios han sugerido que un examen precoz, o los cálculos basados en el ciclo menstrual de la mujer, pueden ser tan precisos como la RPU.9 10
Y aunque muchas mujeres se tranquilizan con una exploración normal, la RPU sólo detecta entre el 17 y el 85 por ciento de los 1 de cada 50 bebés que presentan anomalías importantes al nacer.11 12 Un estudio reciente realizado en Brisbane demostró que la ecografía en un importante hospital de mujeres no detectó alrededor del 40% de las anomalías, siendo la mayoría de ellas difíciles o imposibles de detectar.13 Es poco probable que las principales causas de discapacidad intelectual, como la parálisis cerebral y el síndrome de Down, se detecten en una exploración rutinaria, al igual que las anomalías cardíacas y renales.
Cuando se detecta una anomalía, existe una pequeña posibilidad de que el hallazgo sea un «falso positivo», es decir, que el diagnóstico ecográfico sea erróneo. Un estudio realizado en el Reino Unido demostró que, en uno de cada 200 bebés abortados por anomalías importantes, el diagnóstico en la autopsia era menos grave de lo previsto por la ecografía y la interrupción del embarazo era probablemente injustificada. En esta encuesta, el 2,4 por ciento de los bebés diagnosticados con malformaciones importantes, pero que no fueron abortados, presentaban afecciones que estaban significativamente sobre o infradiagnosticadas.14
También hay muchos casos de error con anomalías más leves, que pueden causar ansiedad y repetidas exploraciones, y hay algunas afecciones que se ha visto que se resuelven espontáneamente.15
Además de los falsos positivos, también hay casos inciertos, en los que los hallazgos de la ecografía no pueden interpretarse fácilmente y no se conoce el resultado para el bebé. En un estudio en el que participaron mujeres de alto riesgo, casi el 10% de las ecografías eran inciertas.16 Esto puede crear una inmensa ansiedad para la mujer y su familia, y la preocupación puede no disiparse con el nacimiento de un bebé normal. En el mismo estudio, las madres con diagnósticos «dudosos» seguían teniendo esta ansiedad tres meses después del nacimiento de su bebé.
En algunos casos de incertidumbre, la duda puede resolverse mediante pruebas adicionales como la amniocentesis. En esta situación, puede haber que esperar hasta dos semanas para obtener los resultados, tiempo durante el cual la madre tiene que decidir si interrumpiría el embarazo si se encuentra una anomalía. Incluso las madres que reciben noticias tranquilizadoras han considerado que este proceso ha interferido en su relación con el bebé.17
Además de estimar la fecha de parto y comprobar si hay anomalías importantes, la URE también puede identificar una placenta baja (placenta previa) y detectar la presencia de más de un bebé en una fase temprana del embarazo. Sin embargo, 19 de cada 20 mujeres a las que se les detecta una placenta previa en una exploración temprana se preocupan innecesariamente: la placenta se desplazará efectivamente hacia arriba y no causará problemas en el parto. Además, la detección de la placenta previa mediante la UDP no ha resultado ser más segura que la detección durante el parto.15 Tampoco se ha demostrado una mejora de los resultados en el caso de los embarazos múltiples; la gran mayoría de ellos se detectarán antes del parto, incluso sin RPU.
El Colegio Americano de Obstetras, en sus directrices de 1997 sobre la ecografía de rutina en el embarazo de bajo riesgo, concluye
En una población de mujeres con embarazos de bajo riesgo, no se puede esperar una reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal ni una menor tasa de intervenciones innecesarias a partir de la ecografía de diagnóstico de rutina. Por lo tanto, la ecografía debe realizarse para indicaciones específicas en embarazos de bajo riesgo.18
Efectos biológicos de los ultrasonidos
Se sabe que las ondas de ultrasonido afectan a los tejidos de dos maneras principales. En primer lugar, el haz del sonar provoca un calentamiento de la zona resaltada de aproximadamente un grado centígrado. Se supone que esto no es significativo, basándose en el calentamiento de todo el cuerpo en el embarazo, que parece ser seguro hasta 2,5 grados centígrados.19
El segundo efecto reconocido es la cavitación, donde las pequeñas bolsas de gas que existen dentro del tejido de los mamíferos vibran y luego se colapsan. En esta situación
…temperaturas de muchos miles de grados centígrados en el gas crean una amplia gama de productos químicos, algunos de los cuales son potencialmente tóxicos. Estos procesos violentos pueden ser producidos por pulsos de micro-segundos del tipo que se utiliza en el diagnóstico médico….19
Se desconoce la importancia de los efectos de la cavitación en los tejidos humanos.
Varios estudios han sugerido que estos efectos son realmente preocupantes en los tejidos vivos. El primer estudio que sugirió problemas fue un estudio sobre células cultivadas en el laboratorio. Se observó que las anomalías celulares causadas por la exposición a los ultrasonidos persisten durante varias generaciones.20 Otro estudio demostró que, en ratas recién nacidas (que se encuentran en una fase de desarrollo del cerebro similar a la de los seres humanos a los cuatro o cinco meses en el útero), los ultrasonidos pueden dañar la mielina que recubre los nervios,21 lo que indica que el sistema nervioso puede ser especialmente susceptible a los daños de esta tecnología.
Brennan y sus colegas, informaron de que la exposición de ratones a dosis típicas de ultrasonidos obstétricos causaba una reducción del 22 por ciento en la tasa de división celular, y una duplicación de la tasa de aptosis, o muerte celular programada, en las células del intestino delgado.22
Comentarios de Mole
Si la exposición a los ultrasonidos… provoca la muerte de las células, entonces la práctica de los ultrasonidos a las 16 o 18 semanas provocará la pérdida de neuronas con escasas perspectivas de reposición de las células perdidas… La vulnerabilidad no es para la malformación, sino para el mal desarrollo que conduce al deterioro mental causado por la reducción general del número de neuronas funcionantes en los futuros hemisferios cerebrales.23
Los estudios sobre seres humanos expuestos a los ultrasonidos han demostrado que entre los posibles efectos adversos se encuentran la ovulación prematura,24 el parto prematuro o el aborto espontáneo,15 25 el bajo peso al nacer,26 27 el peor estado al nacer,28 29 la muerte perinatal,28-30 la dislexia,31 el retraso en el desarrollo del habla,32 y una menor lateralidad derecha.33-36 La no lateralidad derecha se considera, en otras circunstancias, un marcador de daños en el cerebro en desarrollo.35 37 Un estudio australiano demostró que los bebés expuestos a 5 o más ultrasonidos doppler tenían un 30% más de probabilidades de desarrollar un retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), una afección para cuya detección se suele utilizar la ecografía.26
Dos ensayos controlados aleatorios a largo plazo, en los que se comparó el desarrollo de niños expuestos y no expuestos a los ocho o nueve años de edad, no encontraron ningún efecto mensurable de los ultrasonidos.38 39 Sin embargo, como señalan los autores, las intensidades utilizadas hoy en día son muchas veces superiores a las de 1979 a 1981. Además, en la rama principal de un ensayo, el tiempo de exploración fue de sólo tres minutos.40 Evidentemente, se necesitan más estudios en este ámbito, sobre todo en las áreas de ecografía Doppler y vaginal, en las que los niveles de exposición son mucho más elevados.
Otro problema para estudiar el efecto de los ultrasonidos es el enorme rango de salida, o dosis, posible de una sola máquina. Las máquinas modernas pueden ofrecer imágenes de ultrasonido comparables utilizando una dosis menor o 5.000 veces mayor,8 y no existen normas para garantizar que se utilice la dosis más baja. Debido a la complejidad de las máquinas, es difícil incluso cuantificar la dosis administrada en cada examen.41 En Australia la formación es voluntaria, incluso para los obstetras, y la habilidad y experiencia de los operadores varía mucho.
Un resumen de la seguridad de los ultrasonidos en estudios en humanos, publicado en mayo de 2002 en la prestigiosa revista estadounidense Epidemiology concluyó
… puede haber una relación entre la exposición prenatal a los ultrasonidos y los resultados adversos. Algunos de los efectos notificados incluyen la restricción del crecimiento, el retraso en el habla, la dislexia y la falta de destreza en el uso de la mano derecha asociados a la exposición a los ultrasonidos. Es necesario seguir investigando para evaluar los posibles efectos adversos de la exposición a los ultrasonidos durante el embarazo. Estos estudios deberían medir la potencia acústica, el tiempo de exposición, el número de exposiciones por sujeto y el momento del embarazo en que se produjo la exposición.42
La experiencia de las mujeres con los ultrasonidos
No se ha consultado a las mujeres en ninguna fase del desarrollo de esta tecnología, y se supone que sus experiencias y deseos coinciden con la información médica que proporcionan los ultrasonidos o son menos importantes que ésta. Por ejemplo, los partidarios de la RPU presuponen que el diagnóstico precoz y/o la interrupción del embarazo son beneficiosos para la mujer afectada y su familia. Sin embargo, el descubrimiento de una anomalía importante en la URP puede llevar a una toma de decisiones muy difícil.
Algunas mujeres que aceptan hacerse una ecografía no son conscientes de que pueden obtener información sobre su bebé que no desean, ya que no contemplarían una interrupción. Otras mujeres pueden sentirse presionadas para abortar o, al menos, sentir cierto distanciamiento emocional de su bebé «anormal».17 Además, no hay pruebas de que las mujeres que han elegido la interrupción del embarazo estén, a largo plazo, mejor psicológicamente que las mujeres cuyos bebés han muerto al nacer; de hecho, hay indicios de que en algunos casos puede ocurrir lo contrario.43 Y cuando se ha optado por la interrupción, es poco probable que las mujeres compartan su historia con otras personas y pueden experimentar un considerable sentimiento de culpa y dolor al saber que ellas mismas eligieron la pérdida.
Cuando se detectan anomalías menores -que pueden o no estar presentes en el momento del nacimiento, como se ha comentado anteriormente- las mujeres pueden sentir que se ha eliminado parte del placer de su embarazo.
Las experiencias de las mujeres con los ultrasonidos y otras pruebas utilizadas para el diagnóstico prenatal (por ejemplo, la amniocentesis) se presentan de forma reflexiva en el libro The Tentative Pregnancy de Barbara Katz Rothman.44 La autora documenta el dolor que pueden sufrir las mujeres cuando se les hace un diagnóstico difícil; para algunas mujeres, este dolor puede tardar años en resolverse. Sugiere que el gran número de pruebas de cribado que se ofrecen actualmente para detectar anomalías puede hacer que todas las mujeres sientan que su embarazo es «provisional» hasta que reciban resultados tranquilizadores.
En mi opinión, la ecografía también representa otra forma en la que el profundo conocimiento interno que una madre tiene de su cuerpo y de su bebé se convierte en algo secundario frente a la información tecnológica que proviene de un «experto» que utiliza una máquina. Así, el «culto al experto» se imprime desde las primeras semanas de vida.
Además, al tratar al bebé como un ser separado, la ecografía separa artificialmente a la madre del bebé mucho antes de que esto sea una realidad fisiológica o psíquica. Esto acentúa aún más la preferencia de nuestra cultura por el individualismo en lugar de la reciprocidad y prepara el terreno para posibles -pero a mi juicio artificiales- conflictos de intereses entre la madre y el bebé en el embarazo, el parto y la crianza.
Conclusiones y recomendaciones
Instaría a todas las mujeres embarazadas a reflexionar profundamente antes de elegir hacerse una ecografía rutinaria. No es obligatoria, a pesar de lo que han dicho algunos médicos, y hay que considerar los riesgos, beneficios e implicaciones de la exploración para cada madre y bebé, según su situación específica.
Si decide hacerse una exploración, tenga clara la información que quiere y no quiere que le digan. Pida que le haga la exploración un operador con un alto nivel de habilidad y experiencia (normalmente esto significa realizar al menos 750 exploraciones al año) y diga que quiere la exploración más corta posible. Pídeles que rellenen el formulario, o que te den la información, como en el caso anterior, y que lo firmen.
Si se encuentra una anomalía, pide asesoramiento y una segunda opinión tan pronto como sea posible. Y recuerda que es tu bebé, tu cuerpo y tu elección.
Para conocer toda la historia de la ecografía del embarazo, consulta el webinar del Dr. Buckley «Ecografía del embarazo», que incluye una actualización de este capítulo de 2016. Disponible para los miembros profesionales de GentleNaturalBirth. Vea todos los webinars profesionales de GNB aquí.
Vea también el blog del Dr Buckley de 2016, Ecografías en el embarazo: Tus preguntas contestadas
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