Abstract
Objetivo. El quiste conjuntival es una de las complicaciones poco frecuentes de la cirugía de estrabismo. Es importante que los cirujanos y los pacientes conozcan y tomen precauciones para minimizar el riesgo. Este estudio tiene como objetivo explorar las manifestaciones clínicas, la etiología y el pronóstico del quiste conjuntival en el lugar de la operación después de la cirugía de estrabismo. Métodos. Se incluyeron los datos de 1675 pacientes en nuestro análisis retrospectivo, que se sometieron a cirugía de estrabismo en el Hospital Xiangya de la Universidad Central del Sur entre 2010 y 2016. Durante el seguimiento postoperatorio, se encontró quiste conjuntival en 7 casos (7 ojos; 0,4% de tasa de detección de todos los casos). Se registraron las características clínicas, el pronóstico y los datos de seguimiento junto con los resultados de las pruebas patológicas y bacteriológicas. Resultados. Se incluyeron en el estudio siete pacientes con edades comprendidas entre los 3 años y 8 meses y 39 años, con una edad media de 12,71 años (12,71 ± 12,59, años de edad). La cirugía de estrabismo afectó a 13 rectos, 8 medios y 5 laterales, y 3 oblicuos (todos ellos oblicuos inferiores). En siete pacientes se detectó un quiste conjuntival entre los 10 días y los 6 meses del postoperatorio (42,57 ± 61,11, días detectados). En seis casos, el quiste se detectó en el lado nasal (3 casos) o temporal (otros 3 casos), y en el fórnix en un caso. En cuatro de los 7 pacientes se procedió a la extirpación del quiste, y se detectó Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en un paciente. Conclusiones. El quiste conjuntival es una complicación postoperatoria poco frecuente de la cirugía de estrabismo, la implantación del epitelio conjuntival debe ser la causa principal, y la infección podría exagerar la situación. Una mayor duración del procedimiento quirúrgico podría aumentar la posibilidad de infección, lo que podría acompañarse de una mayor tendencia a la aparición del quiste conjuntival.
1. Introducción
El estrabismo es un trastorno ocular común que se presenta en todas las edades, con una prevalencia estimada del 2-5% en la población general . El objetivo del tratamiento del estrabismo es mejorar la alineación ocular y hacer que el movimiento ocular bilateral sea concordante, así como recuperar o reconstruir una visión binocular confortable . La cirugía es una cura común y eficaz para el tratamiento del estrabismo . En combinación con las gafas, el uso de prismas y el entrenamiento visual antes y después de la cirugía, la cirugía de estrabismo crea la oportunidad de construir y restaurar la función de la visión binocular y finalmente mejora la posibilidad de aumentar la agudeza visual, o incluso la calidad de vida de los pacientes. La cirugía de estrabismo también se denomina cirugía del músculo extraocular; es una cirugía mínimamente invasiva bajo visión directa, con complicaciones limitadas y una rápida recuperación.
El quiste conjuntival es una complicación poco frecuente después de la cirugía de estrabismo; según el momento de aparición, está causado principalmente por infección, implantación epitelial conjuntival y respuesta alérgica crónica (probablemente una respuesta a la sutura). Suele manifestarse como un absceso conjuntival, un granuloma o un quiste de inclusión epitelial y una inflamación crónica o inespecífica . La mayoría de los quistes conjuntivales remiten espontáneamente, mientras que la cirugía debe considerarse en los casos que no remiten tras un largo periodo de tiempo o en los que presentan síntomas, como sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento, hinchazón, calor y dolor ocular . En este informe se analizaron los datos clínicos de 7 casos de quiste conjuntival, registrados por un cirujano especialista en estrabismo del Departamento de Oftalmología Pediátrica del Hospital Xiangya de la Universidad Central del Sur. El propósito del estudio fue utilizar los datos y resumir la literatura existente para proporcionar una visión general de la patogénesis, la progresión, el manejo y la prevención de esta rara complicación.
2. Sujetos y métodos
2.1. Participantes
Se trata de un estudio clínico retrospectivo de 1675 pacientes que se sometieron a cirugía de estrabismo entre 2010 y 2016 en el Departamento de Oftalmología del Hospital Xiangya de la Universidad Central del Sur, fueron incluidos en el presente estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Xiangya de la Universidad Central del Sur.
2.2. Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron en el estudio los pacientes que cumplían los siguientes criterios: (i) diagnosticados de estrabismo y sometidos a cirugía de estrabismo; (ii) a los que se les realizó un examen clínico una vez que se descubrieron manifestaciones sospechosas de quiste conjuntival durante el seguimiento; y (iii) a los que se les localizó un quiste conjuntival en el lugar de la cirugía.
Se excluyeron del estudio los pacientes que tenían otros tumores asociados a la conjuntiva ocular o hiperplasia conjuntival.
2.3. Métodos
2.3.1. Modalidad quirúrgica
La cirugía en todos los pacientes fue realizada por un cirujano con más de 20 años de especialización en el tratamiento del estrabismo y la ambliopía. A todos los adultos, así como a los adolescentes que comprendieron el procedimiento y se mostraron cooperativos, se les administró anestesia tópica (colirio de clorhidrato de qxibuprocaína, Benoxil®, Santen Pharmaceutical Co. Ltd., Japón). No se utilizó ningún tipo de sedación. A los demás pacientes se les administró anestesia general. La incisión conjuntival de Park se realizó en paralelo sobre y por debajo del limbo, y el extremo roto del músculo se fijó con la técnica de sutura de doble bucle mediante una sutura absorbible 6-0 (6-0 Coated Vicryl® absorbible, Ethicon, INC), una sutura para un músculo, cosida al sitio diseñado en la esclerótica, seguida de la sutura de la incisión conjuntival con absorbible 8-0 (8-0 Coated Vicryl® absorbible, Ethicon, INC). Se administraron antibióticos locales postoperatorios (tobramicina/ofloxacina) y colirios de esteroides (dexametasona) a todos los pacientes tres veces al día durante 2 semanas.
2.3.2. Seguimiento
Todos los pacientes fueron sometidos a un programa de seguimiento a las 6 semanas, a los 3 meses, a los 6 meses del postoperatorio y cada 6 meses después. Con el fin de recordar a los pacientes el seguimiento oportuno, enfermeras entrenadas preguntaban a los pacientes sobre el estado de la incisión, el estado de la visión, la adherencia al régimen de medicación y otros tipos de molestias al mes y a los tres meses de la cirugía. Se proporcionó a cada paciente un código QR para acceder a la página web personal del cirujano en el sitio web Good Doctor para facilitar la comunicación directa con el cirujano principal. Los pacientes o los padres fueron informados de la posible aparición de un quiste conjuntival y de sus principales síntomas. Una vez que se identificó que la queja principal de los pacientes era un quiste conjuntival, se concertó una cita en el hospital inmediatamente.
3. Resultados
Siete pacientes (7 ojos; 7 de 1675), con edades comprendidas entre los 3 años y 8 meses y los 39 años (edad media de 12,71 años (12,71 ± 12,59 años)), presentaron un quiste conjuntival en diferentes momentos del postoperatorio. La cirugía de estrabismo afectó a 13 rectos, de los cuales 8 mediales y 5 laterales, y 3 oblicuos (todos los oblicuos inferiores). Los quistes conjuntivales se localizaron en el lado nasal en 3 casos y en el temporal en otros 3 y en el fórnix con cirugía oblicua inferior en 1 caso. El tiempo de descubrimiento del quiste conjuntival osciló entre 10 días y 6 meses de postoperatorio (los días detectados, tiempo medio de 42,57 ± 61,11 días). Según la secuencia de la operación en los músculos, hay 2 casos afectados en el primer o único músculo operado, 3 casos afectados en el segundo músculo del primer ojo, mientras que otros 2 casos afectados en el segundo ojo operado, como se resume en la Tabla 1.
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3.1. Caso 1
Una paciente de 39 años fue operada con anestesia local tras el diagnóstico de exotropía concomitante. En el mes siguiente a la cirugía, la paciente se quejó de una sensación de cuerpo extraño. Se visualizó un quiste conjuntival en el lado nasal medio del ojo derecho, con grave congestión conjuntival (Figura 1(a)). Se aplicaron gotas oftálmicas de tobramicina y dexametasona (Tobradex®, SA Alcon-Couvreur NV, Bélgica) 4 veces al día durante 1 semana, junto con un gel oftálmico de extracto de sangre de ternera desproteinizado (Shenyang Xing Qi Ophthalmic Limited by Share Ltd, China) durante 2 semanas. El quiste conjuntival se resolvió en el mes siguiente.
3.2. Caso 2
Un paciente varón de 10 años fue operado de estrabismo en dos ocasiones (en 2009 y 2015) bajo anestesia general tras el diagnóstico de exotropía concomitante. A las 2 semanas del postoperatorio en 2015, el paciente se quejó de enrojecimiento que afectaba al ojo izquierdo (el segundo ojo operado) y se encontró un quiste conjuntival en el lado nasal. Se siguió administrando medicación postoperatoria durante una semana, y el quiste se resolvió en el examen de seguimiento del primer mes.
3.3. Caso 3
Un paciente varón de 4 años de edad fue operado bajo anestesia general tras el diagnóstico de exotropía concomitante. En el postoperatorio, su madre encontró un quiste hialino de la conjuntiva en el ojo temporal inferior derecho junto al fórnix, sin evidencia de congestión. El paciente no mostraba molestias evidentes, y no se aplicó ningún tratamiento específico. En el seguimiento de 5 años, no se ha informado de ningún cambio (Figura 1(b)).
3.4. Caso 4
Un paciente varón de 14 años fue intervenido quirúrgicamente bajo anestesia local tras el diagnóstico de exotropía concomitante. Dos semanas después, se encontró un quiste conjuntival en el lado temporal izquierdo, con evidencia de congestión conjuntival. Se aplicó un colirio y una pomada de tobramicina y dexametasona (Tobradex, SA Alcon-Couvreur NV, Bélgica) durante una semana, y el quiste siguió sin resolverse. El paciente dejó el tratamiento por sí mismo. Aunque no mostraba síntomas, se realizó una cirugía exploratoria del quiste en la sexta semana de seguimiento (Figura 1(c)). No se detectó líquido purulento en el quiste, y se encontró una leve necrosis en los tejidos blandos adyacentes; la sutura no estaba totalmente absorbida. El segmento de sutura se retiró por completo y dio negativo en el cultivo bacteriano.
3.5. Caso 5
Una paciente de 15 años fue operada bajo anestesia local tras el diagnóstico de exotropía concomitante. A los seis meses del postoperatorio, la paciente se quejó de sensación de cuerpo extraño, y se encontró un quiste conjuntival, de 5 × 5 mm, en el lado temporal medio derecho (figura 2(a)). El quiste fue extirpado quirúrgicamente 2 años después de la operación. Los resultados patológicos mostraron que la pared del quiste estaba recubierta de epitelio escamoso estratificado, con tejido conectivo fibroso en la cavidad del quiste (Figura 2(b)).
Una paciente de 3 años y 8 meses fue sometida a desinserción del oblicuo inferior derecho y anestesia general y tras el diagnóstico de «parálisis del músculo oblicuo superior derecho.» Durante el primer mes del postoperatorio, la madre de la paciente descubrió que su ojo mostraba una restricción de la mirada hacia arriba y un giro inferior limitado (Figura 3(a)), y también era evidente la hinchazón del párpado inferior derecho debido al gran tamaño del quiste. Sin embargo, la paciente no refirió ninguna molestia. El quiste conjuntival se encontró en la conjuntiva del fórnix inferior. En una ecografía B se encontró un área de degeneración quística, de forma irregular, en la región subcutánea del párpado inferior derecho, con límites claros, compartimentos intraquísticos y múltiples masas irregulares de eco medio a fuerte. Las imágenes de tomografía computarizada (TC) revelaron focos irregulares de alta densidad inferiores y externos al globo ocular derecho, con densidad interna desigual y sin señal de realce. Además, había signos de compresión evidente y dislocación superior del globo ocular derecho y del nervio óptico, así como un anillo ocular intacto sin daños óseos. El diagnóstico por imagen se recomendó como «hematoma considerado». La aplicación local de gotas oftálmicas de levofloxacina (0,5%, Santen Pharmaceutical Co. Ltd., Japón) combinada con gotas oftálmicas de tobramicina y dexametasona (Tobradex, SA Alcon-Couvreur NV, Bélgica) 3 veces al día durante 2 semanas, no produjo ningún alivio. El quiste se extirpó quirúrgicamente a los 4 meses del postoperatorio (Figura 3(b)). Los hallazgos intraoperatorios mostraron una masa quística en la superficie del recto inferior derecho, con una pared quística intacta que encerraba partículas de tipo caviar y líquido quístico transparente. Las dimensiones del quiste eran de aproximadamente 6 × 5 × 4 mm, y no estaba fuertemente adherido a los tejidos adyacentes. Los resultados patológicos revelaron una pared del quiste recubierta de epitelio escamoso estratificado, con tejido conectivo fibroso en la cavidad del quiste. Se diagnosticó un quiste conjuntival benigno (figura 3(c)). La tinción de Gram reveló ocasionales bacilos G, pero el cultivo bacteriano fue negativo.
3.7. Caso 7
Una paciente de 4 años de edad fue operada bajo anestesia general tras el diagnóstico de exotropía concomitante. Diez días después de la cirugía de estrabismo, la paciente presentaba un quiste subconjuntival en el ojo izquierdo, sin síntomas evidentes (figura 4(a)). La exploración quirúrgica descubrió un líquido purulento poco espeso en el quiste subconjuntival, sin cápsula evidente y con un límite poco claro formado principalmente por tejido blando necrótico. El extremo roto del recto medial estaba firmemente unido a la superficie de la esclera (diseño quirúrgico: inserción posterior de 5 mm) y la sutura muscular inicial (6-0 Coated Vicryl absorbible, Ethicon, INC) estaba intacta pero suelta; por lo tanto, se retiró. Se extrajo una porción de tejido necrótico para realizar pruebas de cultivo bacteriano y fúngico, así como una prueba patológica que reveló una inflamación supurativa crónica (subconjuntival izquierda) (Figura 4(b)). El cultivo bacteriano postoperatorio fue positivo para la infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Según una prueba de sensibilidad a los fármacos, se administró vancomicina (0,25 g, q8h) por goteo intravenoso, combinada con antibióticos locales y colirios de corticoides (Tobradex, SA Alcon-Couvreur NV, Bélgica). A los cinco días del postoperatorio, se observó una escasa secreción mucosa en la sutura de la incisión conjuntival (Figura 4(c)). Por lo tanto, se retiró la sutura conjuntival. En el primer seguimiento postoperatorio, 1 mes después de la cirugía, se mostró una recuperación completa de la incisión conjuntival (Figura 4(d)) con alineación binocular derecha.
4. Discusión
Podemos encontrar informes esporádicos de quistes de implantación quirúrgica que implican a pacientes sometidos a cirugía de estrabismo , cirugía de desprendimiento de retina con abrochado escleral o enucleación previa . El quiste conjuntival es una complicación rara de la cirugía de estrabismo, con una incidencia reportada del 0,25% ; en nuestro estudio, detectamos 7 casos en 1675 pacientes, y la tasa de detección es del 0,4%, que podría no ser la tasa de incidencia real de los quistes conjuntivales. Hay varios tipos de quiste conjuntival después de la cirugía: implantación del epitelio conjuntival, absceso subconjuntival, granuloma crónico y edema de estrés conjuntival.
En general, se cree que la implantación del epitelio conjuntival era la principal causa de quiste conjuntival después de la cirugía de estrabismo. Nuestra observación informó de resultados similares. En tres casos (caso 5, caso 6 y caso 7) se confirmó mediante análisis patológico que se trataba de quistes epiteliales, que pueden estar asociados a la implantación del epitelio conjuntival. Un caso (caso 3) tuvo una existencia persistente de quistes conjuntivales durante varios años, y los quistes no se resolvieron tras los colirios antibióticos y los tratamientos antiinflamatorios. Es muy posible que la implantación del epitelio conjuntival haya desempeñado un papel importante en estos casos.
Khan et al. informaron de un diagnóstico erróneo de quiste de inclusión epitelial infectado y propusieron que los presuntos abscesos subconjuntivales tras la cirugía de estrabismo podrían ser todos quistes de inclusión epitelial infectados. En nuestro estudio, la sección patológica del caso 7 mostraba que la pared del quiste estaba compuesta por epitelio, y una historia de vida en el jardín de infancia poco después de la operación, lo que podría indicar la posibilidad de una infección exógena con formación de quiste de inclusión epitelial. Song et al. sugirieron que un quiste de inclusión conjuntival masivo puede formarse rápidamente cuando se produce una infección grave, como una celulitis orbital o una endoftalmitis, debido a una contaminación grave o a una hipofunción inmunitaria. Varios grupos informaron de que la celulitis orbitaria se producía días después de la cirugía de estrabismo.
La cirugía suele ser una causa frecuente de infección adquirida. En los siete casos analizados en este estudio, todas las cirugías de estrabismo se realizaron en un quirófano de flujo laminar, y se administraron colirios antibióticos durante 3 días antes de la cirugía y dos semanas después de la misma como precaución. Además, se realizó un enjuague preoperatorio rutinario del quiste conjuntival con colirio antibacteriano de povidona yodada. Por lo tanto, sugerimos que una posible causa de la inflamación en la fase inicial (primer mes después de la operación) es la respuesta de sutura, que es una reacción patológica al material de sutura en individuos susceptibles. Un cuerpo extraño puede inducir un rechazo inmunológico, o una inflamación, u otros factores que den lugar a una respuesta de sutura. Se ha informado de que la sutura absorbente Vicryl puede causar una respuesta grave en el período inicial después de la sutura. La sutura absorbente se fabrica mediante un tejido cruzado de varias hebras y un trenzado de varias hebras en torno a una línea principal, lo que la hace susceptible a la adhesión bacteriana.
En su estudio aleatorio y controlado, Eustis y colaboradores encontraron una incidencia de contaminación de agujas y suturas superior a la estimada después de la cirugía de estrabismo, una tasa de contaminación bacteriana del 28% para las suturas estériles, que se aproxima a la tasa de contaminación del 15-25,2% comunicada por Olitsky y colaboradores y Carothers y colaboradores . Aunque las suturas absorbentes utilizadas en la cirugía de estrabismo se almacenan en envases estériles, pueden entrar en contacto con las pestañas y la piel durante la operación y contaminarse con gérmenes (sobre todo bacterias patógenas condicionales) procedentes de los folículos pilosos adyacentes a la incisión.
Un estudio diferente descubrió que la misma colonia bacteriana causa infección tras la cirugía de cataratas que la que reside en el tejido extraocular del paciente . Además, tampoco se puede excluir la posibilidad de contaminación bacteriana del entorno operatorio. Durante la cirugía, la sutura absorbible Vicryl 6-0 se presiona en el extremo roto del músculo; su extremo distal puede tocar los márgenes del párpado y las pestañas, incluso las regiones fuera del campo operatorio. De acuerdo con esta hipótesis, se encontraron estafilococos coagulasa-negativos en el párpado y las pestañas en un estudio anterior. En los casos 4 y 7, se visualizó un segmento de sutura no absorbente flotando en el líquido quístico durante la resección del quiste conjuntival. El cultivo del segmento de sutura fue negativo en el caso 4 y positivo para SARM en el caso 7. El resultado negativo del cultivo de bacterias del caso 4 podría verse afectado por el eficaz colirio antibiótico utilizado antes de la cirugía.
Las bacterias patógenas comunes que causan infección después de la cirugía de estrabismo incluyen Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Los datos estadísticos de un ensayo hospitalario completo (todos los departamentos) revelaron que los principales patógenos causantes de infecciones hospitalarias adquiridas son Escherichia coli , Staphylococcus aureus y Proteus mirabilis . Entre ellos, las bacterias anaerobias, como Pseudomonas aeruginosa y MRSA, son particularmente comunes en un entorno quirúrgico. En un estudio a gran escala, Kivlin y Wilson informaron de 308 formas de infección postoperatoria después de la cirugía de estrabismo, que se llevó a cabo en múltiples hospitales afiliados a la Academia Americana de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica. Se aisló Staphylococcus aureus en el 56% de los 25 casos. Entre los 25 casos, se encontró un absceso subtenoniano en 3 casos. Los tres casos presentaron síntomas en la primera semana después de la cirugía, y se obtuvieron cultivos positivos para Proteus mirabilis y Staphylococcus aureus. Desde 1988, la incidencia del SARM ha ido en aumento. Un estudio descubrió que el tipo de coagulasa II es el único tipo de coagulasa en el SARM, que es también una de las colonias más comunes que causan infección hospitalaria adquirida . Desde finales de la década de 1990, la tasa de incidencia de SARM asociado a la comunidad (SARM-AC) ha aumentado anualmente, sobre todo en niños y adolescentes , principalmente debido al contacto físico frecuente en escuelas y guarderías. Para prevenir la infección postoperatoria, Ing y sus colaboradores destacaron la importancia de la higiene personal en los pacientes sometidos a cirugía ocular. El caso 7 es un niño que desarrolló un quiste conjuntival dos días después de volver a la guardería, con un cultivo positivo de SARM de la muestra extirpada. En este caso, la sutura se encontró separada del músculo con algún tejido adyacente necrótico alrededor. Por lo tanto, dedujimos que la reacción entre la sutura y el músculo podría ser la causa principal de la inflamación. Durante el proceso, la secreción inflamatoria se acumuló y el quiste se agrandó, seguido posteriormente de un adelgazamiento o grietas de la pared, lo que lo hizo susceptible de infección exógena por SARM.
Otro factor de riesgo es la duración de la cirugía. Un procedimiento más largo implica una exposición más prolongada de los instrumentos y la sutura al aire y, por tanto, se acompaña de una mayor probabilidad de infección bacteriana en el lugar de la incisión . En nuestro estudio, 7 ojos enfermos de 7 casos se clasificaron según la secuencia del músculo que se operó; el primer músculo se vio afectado en 2 casos (el primer y único músculo operado en 1 caso), mientras que el segundo o superior se vio afectado en 5 casos. Inferimos que la infección podría ser más frecuente en el músculo del ojo que se opera más tarde. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra y el uso de colirios antibióticos de rutina antes de la cirugía pusieron de manifiesto la necesidad de realizar un estudio futuro para confirmar nuestra hipótesis.
Al-Shehah señaló que el quiste conjuntival tiende a agrandarse gradualmente y se requiere más tratamiento para eliminar el agrandamiento. Por lo tanto, recomendó la escisión temprana. Hawkins recomendó la cauterización térmica bajo la lámpara de hendidura oftálmica, mientras que algunos especialistas probaron la inyección de etanol en el quiste. Otros estudios documentaron el papel de la povidona yodada en la reducción de la colonización de la sutura, mientras que se informó de que la incrustación de antibióticos en la sutura reducía la infección postoperatoria después de la cirugía de estrabismo.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen un conjunto de datos retrospectivos obtenidos sólo de una unidad hospitalaria y un cirujano. Además, no todos los pacientes cumplían el programa de seguimiento. Es posible que algunos quistes conjuntivales no se descubrieran debido a su diminuto tamaño, a su posición oculta o a su regresión espontánea en el breve periodo de tiempo posterior a la cirugía. Por lo tanto, es probable que la tasa de incidencia real de los quistes conjuntivales después de la cirugía de estrabismo sea mayor que la que se comunica aquí. Aunque la mayoría de ellos no se consideran complicaciones graves, los quistes conjuntivales pueden interferir en la recuperación postoperatoria y necesitar una intervención múltiple en los casos graves, como el caso 6 y el caso 7.
En resumen, el quiste conjuntival es una complicación poco frecuente de la cirugía de estrabismo. La implantación del epitelio conjuntival es la causa principal, y la infección podría exagerar la situación. La contaminación de las suturas, la mala higiene personal o la mayor duración del procedimiento quirúrgico aumentan la posibilidad de infección.
Conflictos de intereses
Todos los autores declararon que no tienen conflictos de intereses.
Agradecimientos
Este estudio contó con el apoyo del proyecto 2015 Medical Big Data de la Universidad Central del Sur.