La pancreatitis aguda ha sido la principal preocupación de los investigadores gastrointestinales últimamente, ya que han trabajado para perfeccionar el proceso de diagnóstico de una afección que puede poner en peligro la vida de un buen porcentaje de pacientes.
En primer lugar, el ampliamente utilizado sistema de clasificación de Atlanta para la pancreatitis aguda, ideado en 1992, fue actualizado en enero de 2013 (y publicado en Gut) para reflejar los avances en el conocimiento y aclarar la confusión sobre la terminología. La versión revisada establece que el diagnóstico tiene que cumplir al menos 2 de los siguientes criterios: dolor epigástrico severo y persistente que suele irradiarse a la espalda; niveles séricos de lipasa o amilasa al menos 3 veces superiores al límite superior de la normalidad; o evidencia de tomografía computarizada con contraste (CECT) o resonancia magnética (RM).
Este año también se han publicado dos importantes directrices sobre la pancreatitis aguda: Una en el American Journal of Gastroenterology del American College of Gastroenterology (ACG) y la otra en Pancreatology de la American Association of Pancreatology y la International Association of Pancreatology. Ambas recomendaron los mismos criterios que la clasificación actualizada de Atlanta, con la advertencia de que la CECT o la RMN del páncreas sólo deben utilizarse cuando el diagnóstico no esté claro o el paciente no mejore en las primeras 48 a 72 horas del ingreso.
Esta nueva orientación es importante para que los hospitalistas la memoricen, ya que la pancreatitis aguda es una de las principales causas de hospitalización relacionada con el aparato digestivo, con más de 300.000 ingresos en Estados Unidos cada año, según un artículo publicado en julio de 2007 en Annals of Epidemiology. Aunque el 85% de los casos son de leves a moderados y suelen resolverse con cuidados generales de apoyo o con algunas intervenciones, el 5% restante puede ser muy grave y provocar un fallo orgánico, la estancia en cuidados intensivos e incluso la muerte.
Diagnóstico
La pancreatitis aguda es, en gran medida, un diagnóstico clínico, ya que otras afecciones tienen síntomas similares, dijo el doctor Patrick A. Rendon, miembro de la ACP, profesor adjunto del departamento de medicina interna de la Universidad de Nuevo México en Albuquerque, quien ha escrito material educativo sobre la pancreatitis aguda.
«Hay múltiples afecciones dentro del abdomen que pueden simular una pancreatitis aguda», dijo el Dr. Rendon. «Puede haber una úlcera de estómago o de duodeno, o una obstrucción de los intestinos. El aneurisma de la aorta abdominal también puede producirse en esa zona, y la inflamación del hígado puede producir signos similares.»
Debido al potencial de imitación, las pruebas son muy útiles, pero hay algunas advertencias, dijo Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, director del Grupo de Interés del Páncreas y profesor de medicina y consultor en la división de gastroenterología y hepatología de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota.
«Recuerde que la amilasa puede estar elevada con varias afecciones que causan dolor abdominal , y algunos pacientes con pancreatitis aguda pueden no tener amilasa elevada», dijo el Dr. Vege, que es coautor de las directrices del ACG, las directrices de la IAP/APA, el consenso internacional sobre el manejo de la necrosis pancreática y las revisiones de la clasificación de Atlanta. «Pruebe tanto la amilasa como la lipasa, pero si tiene que elegir, la lipasa es mejor porque se mantiene elevada durante más tiempo».
Los métodos más antiguos para tratar de predecir la gravedad de la pancreatitis aguda y las posibilidades de que el paciente evolucione hacia complicaciones, como los criterios de Ranson y la puntuación de Fisiología Aguda y Evaluación de la Salud Crónica (APACHE), se han quedado en el camino en favor de la Puntuación de Pancreatitis Aguda Inocua (HAPS) y el Índice de Cabecera para la Gravedad de la Pancreatitis Aguda (BISAP), dijo Peter R. McNally, DO, FACP, jefe de gastroenterología del Evans Army Hospital en Ft. Carson, Colorado.
Para sacar el máximo provecho de estas evaluaciones, deben realizarse lo antes posible, dijo el Dr. McNally: «El HAPS debe evaluarse a los 30 minutos del ingreso, y el BISAP a las 24 horas del mismo. Son importantes porque pueden ayudar a anticipar una mayor mortalidad y a clasificar a los pacientes en centros preparados para hacer frente a las complicaciones.»
Tanto la clasificación revisada de Atlanta como un artículo publicado el pasado mes de junio en el Cleveland Clinic Journal of Medicine señalan la utilidad de evaluar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), ya que cuando el SIRS está presente y es persistente existe un mayor riesgo de fallo orgánico persistente en uno o varios órganos.
Las directrices del ACG recomiendan la ecografía transabdominal para todos los pacientes con pancreatitis aguda. «La ecografía es importante porque es la mejor prueba para buscar cálculos biliares, que son la causa más común de pancreatitis aguda en los Estados Unidos», dijo Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, director de educación médica e investigación en la división de gastroenterología del Centro Médico Maimonides en Brooklyn, profesor asociado de la Universidad Estatal de Nueva York y coautor de las directrices del ACG.
Las directrices del ACG, así como la declaración de posición del Instituto de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) sobre la pancreatitis aguda, publicada en la revista Gastroenterology de mayo de 2007, piden que se realice una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares que también tengan colangitis. Sin embargo, dado que la pancreatitis aguda es una complicación de la CPRE, las directrices del ACG recomiendan la colocación de stents en el conducto pancreático o supositorios rectales de AINE tras el procedimiento en pacientes de alto riesgo.
Tratamiento
Una vez confirmado el diagnóstico de pancreatitis aguda, el tiempo es esencial, dijo el Dr. McNally. «Las primeras 24 horas son las horas de oro del tratamiento para minimizar la morbilidad y maximizar la supervivencia».
La hidratación adecuada es primordial para mantener la microcirculación pancreática, añadió. «Los estudios demuestran que se puede disminuir el riesgo absoluto de mortalidad en un 5% con una rehidratación adecuada», dijo el doctor McNally. Las directrices del ACG recomiendan de 250 a 500 mL de solución de Ringer lactato por hora, a menos que el paciente tenga comorbilidades cardiovasculares, renales, hipercalcemia u otras.
«Hay que tener cuidado con los ancianos», dijo Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, director de educación en medicina interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Florida en Tallahassee y autor del módulo Smart Medicine de la ACP sobre pancreatitis aguda. «Los ancianos necesitan rehidratación, pero el vertido de líquidos en un volumen elevado demasiado rápido puede llevar a estos pacientes a una insuficiencia cardíaca congestiva».
El Dr. Tenner hizo hincapié en la necesidad de administrar cantidades adecuadas de líquido en relación con el tamaño del paciente.
«Si el paciente mide 1,70 m y pesa 125 libras y le das 200 cc por hora, eso puede funcionar, pero si tu paciente mide 1,80 m y pesa 300 libras, eso no va a ser suficiente», dijo el Dr. Tenner. «Un problema común es que los pacientes no se hidratan lo suficiente, y por eso vemos más complicaciones en los pacientes más grandes».
Tanto el módulo de medicina inteligente de la ACP como las directrices del ACG señalan la necesidad de controlar el dolor y de corregir cualquier anomalía en los electrolitos.
También es necesario dar un descanso al páncreas, dijo el Dr. Rendón. «Por lo general, no damos a los pacientes ningún alimento durante al menos las primeras 24 horas, con una reevaluación constante. Una vez que el dolor ha disminuido junto con la disminución de las náuseas y los vómitos, se puede iniciar la nutrición oral. Si vuelven a comer demasiado rápido, puede inducirse el vómito y causar inflamación, y entonces el se agrava», señaló.
El Dr. Rendón advirtió a los hospitalistas que tratan a pacientes con diabetes y pancreatitis aguda que presten atención al estado nutricional: «Cuando a los pacientes no se les permite comer, hay que tener cuidado con su glucemia y con la cantidad de insulina que se les administra. El estrés severo de la pancreatitis aguda también puede inducir cetoacidosis diabética, que puede empeorar con la deshidratación.»
Más allá de eso, el tratamiento se orienta hacia la causa, que en la mayoría de los casos va a ser los cálculos biliares o el abuso de alcohol a largo plazo. Varios estudios indican que entre el 40% y el 70% de los casos de pancreatitis aguda están causados por cálculos biliares, y entre el 25% y el 35% por el abuso de alcohol a largo plazo.
«Si el problema es de la vesícula biliar, extirpamos la vesícula. Si el problema se debe al alcohol, aconsejamos que no se beba», dijo el Dr. Vege. «También hay que tratar otras causas, como los triglicéridos extremadamente altos».
El Dr. Tenner advierte a los hospitalistas que deben diferenciar entre el abuso de alcohol agudo y el abuso de alcohol crónico. «Esto es más bien una media botella de vodka al día durante 5 o 10 años. Por lo general, el alcohol no causa pancreatitis aguda o tendríamos las salas de urgencias llenas de estudiantes universitarios cada fin de semana», dijo. Añadió que los alcohólicos que fuman tienen un mayor riesgo de desarrollar pancreatitis aguda que los que no lo hacen.
Complicaciones
La clasificación revisada de Atlanta identifica dos fases de la pancreatitis aguda, la temprana y la tardía, y las complicaciones de cada etapa difieren según la gravedad del ataque. La fase temprana suele terminar al final de la primera semana y se caracteriza por el SIRS en los casos leves.
Afortunadamente, la mayoría de los casos de pancreatitis aguda son leves y se resuelven con cuidados de apoyo, dijo el Dr. Rendón. «Normalmente nuestra estancia media en el hospital es de 3 a 5 días».
Sin embargo, si el ataque es moderado o grave, pueden presentarse complicaciones más extensas que requieren un tratamiento más intensivo y una estancia más prolongada, incluida la insuficiencia orgánica transitoria. «Aproximadamente el 20% de los pacientes tendrán infecciones pancreáticas adicionales, bacteriemia, infecciones del tracto urinario y neumonía. Hay que tener en cuenta algo más que el páncreas como causa de la fiebre. Busque otros problemas también», dijo el Dr. McNally.
La fase tardía de la pancreatitis aguda, que es más probable que se produzca en pacientes con casos moderadamente graves o severos, se caracteriza por la presencia de complicaciones como la insuficiencia orgánica transitoria o permanente en los sistemas respiratorio, renal o cardiovascular y complicaciones locales como la acumulación de líquido peripancreático, la necrosis estéril o infectada y los pseudoquistes.
Las complicaciones como los pseudoquistes, las obstrucciones de la salida biliar y gástrica y la interrupción del conducto pancreático suelen tratarse quirúrgicamente. Si las imágenes revelan necrosis pancreática, la atención debe centrarse en evitar la infección, con la advertencia de que tanto las directrices del ACG como la declaración de posición del Instituto AGA desaconsejan el uso de antibióticos en la necrosis estéril. Para los pacientes con necrosis infectada, las directrices del ACG piden antibióticos como carbapenems, quinolonas y metronidazol.
El Dr. McNally señaló que la pancreatitis aguda reaparecerá en hasta un 20% de los pacientes, normalmente en los primeros 12 meses. «Es entonces cuando se vuelve a buscar cosas comunes, como la falta de cálculos o el alcoholismo», dijo. «Repasa tu gran lista de diagnósticos diferenciales, cuando no se detectan las causas comunes».
Terri D’Arrigo es un escritor independiente en Holbrook, N.Y.