Abstract
Tramadol es un potente medicamento analgésico con efectos antidepresivos como la venlafaxina. Se notificaron rasgos hipomaníacos en pacientes con antecedentes psiquiátricos de alteración del estado de ánimo cuando se les prescribió tramadol. Sin embargo, es extremadamente raro observar tal efecto de elevación del estado de ánimo en pacientes que no tienen antecedentes psiquiátricos. Informamos sobre la observación de un angustioso efecto de elevación del estado de ánimo del tramadol en un paciente sin antecedentes psiquiátricos. Presentamos el caso de una paciente de 26 años que desarrolló un flujo acelerado del habla, sobreactividad y dificultad para dormir tras la ingesta de una dosis de 50 mg de tramadol. Estos síntomas se resolvieron cuatro horas después y reaparecieron cuando volvió a tomar tramadol. La paciente no tiene antecedentes de trastornos del estado de ánimo ni ninguna otra comorbilidad psiquiátrica. Los clínicos deben tener precaución al prescribir tramadol.
1. Introducción
Tramadol es un conocido y potente medicamento analgésico de acción central con efectos farmacológicos establecidos sobre los sistemas opioides (principalmente agonismo de los receptores μ-opioides) y no opioides (inhibición de la recaptación de 5-hidroxitriptamina y noradrenalina) . De hecho, el tramadol está estrechamente relacionado con la estructura química de todos los antidepresivos de doble acción, especialmente la venlafaxina. Por lo tanto, el tramadol y la venlafaxina comparten una acción monoaminérgica que conduce a los efectos del tramadol sobre el estado de ánimo. Los informes sobre los efectos antidepresivos del tramadol han aparecido en la literatura clínica, ya sea en combinación con otros antidepresivos o por sí solo en pacientes con y sin necesidad de analgesia. En la actualidad existe una creciente preocupación teórica y clínica en cuanto a la interacción farmacológica cuando el tramadol se utiliza de forma concomitante con antidepresivos serotoninérgicos.
Una reciente revisión ha concluido claramente que «se requiere precaución» si se prescribe tramadol a pacientes con antidepresivos (y viceversa) con una clara contraindicación para el uso de tramadol en pacientes que toman Inhibidores de la Monoamino Oxidasa . Cabe destacar que el tramadol, debido a su potente bloqueo de la recaptación de serotonina, ha sido notificado como causante del síndrome serotoninérgico incluso en ausencia del uso concomitante de antidepresivos.
Se han notificado rasgos hipomaníacos en pacientes con antecedentes psiquiátricos de alteración del estado de ánimo cuando se les ha prescrito tramadol. Sin embargo, es extremadamente raro notar tal efecto de elevación del estado de ánimo en pacientes que no tienen antecedentes psiquiátricos . En este informe describimos un caso de una paciente no psiquiátrica que experimentó síntomas angustiosos del estado de ánimo al comenzar a tomar tramadol para controlar su dolor.
2. Presentación del caso
Presentamos el caso de una paciente de 26 años que desarrolló un dolor lumbar severo y persistente secundario a una espondilolistesis en la quinta vértebra lumbar. Se prescribió una dosis de Tramadol de 50 mg como medida no quirúrgica para conseguir una analgesia satisfactoria. Tomó un comprimido de 50 mg y el dolor se controló eficazmente. Sin embargo, casi inmediatamente notó una aceleración del flujo del habla y no pudo controlar su deseo de hablar incesantemente. También estuvo bastante hiperactiva y «en movimiento» durante las cuatro horas siguientes a la ingesta de la dosis de 50 mg de tramadol. Notó que no quería «quedarse quieta» y continuó caminando de un lado a otro y dedicándose a la limpieza de la casa mientras experimentaba un aumento de energía. No pudo dormir, aunque experimentó un aumento de la irritabilidad, sin felicidad ni euforia extremas. Volvió a tomar tramadol 50 mg dos veces, 4 días y 7 días después, y en ambas ocasiones se repitió el mismo estado (hiperactividad y angustia) que duró exactamente 4 horas cada vez. No hubo ataxia, temblores, visión borrosa ni ningún otro signo o síntoma neurológico. No quiso tomar más tramadol.
Notablemente, no tenía antecedentes psiquiátricos o neurológicos de importancia. No tomaba medicamentos psicotrópicos por ninguna razón física o psicológica. No tenía antecedentes de abuso o dependencia de sustancias ilícitas.
Además de la espondilolistesis, padecía urticaria e inclinación congénita del disco óptico. Tomaba Clorzoxazona un comprimido a demanda, ranitidina 150mg diarios y Desloratadina 10mg diarios.
3. Discusión
En los últimos años se publicaron varios casos de hipomanía y manía secundarios a tramadol . Por ejemplo, Sharma (2016) describió un caso de una paciente que desarrolló síntomas hipomaníacos después de tomar tramadol para el tratamiento de la fibromialgia; cabe destacar que la paciente tenía un diagnóstico establecido de trastorno afectivo bipolar.
La aparición de síntomas del estado de ánimo después de la prescripción de tramadol constituye una verdadera preocupación para los clínicos en términos de predicción de quiénes obtendrían tales síntomas y cómo iniciar una gestión eficaz para ellos. Un estudio reciente encontró que la prescripción de antidepresivos ha aumentado tras el inicio de la terapia con tramadol . No hay estudios, hasta donde sabemos, que evalúen la prescripción de otros agentes psicotrópicos, específicamente estabilizadores del estado de ánimo, en pacientes a los que se les prescribió tramadol.
Lo que es único en el informe de nuestro caso es la aparición de síntomas similares a los hipomaníacos en un paciente sin antecedentes de trastorno del estado de ánimo o cualquier otra comorbilidad psiquiátrica. La hiperactividad y la locuacidad en nuestro paciente fueron casi inmediatas tras la ingesta de tramadol y se resolvieron pocas horas después. Esto aumenta sustancialmente la probabilidad de nuestra afirmación, en la que tales síntomas similares a la hipomanía fueron causados por el tramadol. Todas las demás explicaciones posibles (como el trastorno primario del estado de ánimo por debajo del umbral, síntomas del estado de ánimo relacionados con la enfermedad) eran extremadamente menos probables dado el historial de nuestro paciente.
La elevación del estado de ánimo secundaria al tratamiento con tramadol podría considerarse como una extensión no deseada de su efecto antidepresivo. Se ha propuesto que muchas vías neurológicas tienen alguna participación en el efecto antidepresivo del tramadol. Además de los receptores serotoninérgicos y noradrenérgicos, el tramadol podría ejercer un efecto antidepresivo por su capacidad de unirse a los receptores dopaminérgicos D2 y D3 y a los receptores de imidazolina I2 . Se investigaron muchos otros mecanismos implicados en los efectos antidepresivos del tramadol. En un experimento reciente, Jesse et al. encontraron pruebas que sugieren que la vía de señalización que abarca la L-arginina-óxido nítrico-guanosina monofosfato cíclico está implicada en la acción antidepresiva del tramadol. Un experimento anterior descubrió que el tramadol causaba una reducción sustancial de los receptores adrenérgicos alfa-2 en todas las áreas del cerebro, al igual que los efectos de la mirtazapina y la mianserina . Asimismo, otros experimentos indicaron que el tramadol provoca un aumento de la densidad de los receptores adrenérgicos alfa-1 en la corteza cerebral y da lugar a un aumento de los receptores dopaminérgicos en el núcleo accumbens, que desempeña importantes funciones en el comportamiento motivacional.
Los resultados de los ensayos clínicos indican que el 7% de los pacientes que toman tramadol experimentan una estimulación del Sistema Nervioso Central de tipo delirio con una amplia gama de presentaciones físicas, neurológicas y emocionales. Las presentaciones emocionales registradas son principalmente síntomas de delirio hiperactivo e incluyen ansiedad, dificultades para dormir, labilidad emocional, euforia y confusión . Sin embargo, el mecanismo preciso de desarrollo de estas reacciones adversas idiosincrásicas no deseadas al tramadol sigue siendo en gran medida desconocido. Además, la proporción de pacientes sin antecedentes psiquiátricos que desarrollaron tales efectos emocionales, aunque se cree que es bastante pequeña, no está clara.
Informamos de la observación de un efecto de elevación del estado de ánimo angustioso por tramadol en un paciente sin antecedentes psiquiátricos. Esto, por supuesto, hará que los clínicos sean prudentes al prescribir tramadol. Además, recomendamos un seguimiento estrecho tras el inicio del tratamiento con tramadol, con el fin de detectar los síntomas del estado de ánimo en esta cohorte de pacientes.
También recomendamos que se lleven a cabo estudios longitudinales para evaluar de forma sólida la prevalencia y los predictores de aparición de los síntomas del estado de ánimo en los pacientes que utilizan tramadol.
Consentimiento
Agradecemos al paciente que haya dado su consentimiento informado para la publicación de este estudio de caso.
Conflictos de intereses
Declaramos que no hay conflictos de intereses en cuanto a la publicación de este informe de caso.