En septiembre de 2017, el Departamento de Asuntos de Veteranos concedió a los enfermeros profesionales el derecho a tratar a los pacientes sin la supervisión de un médico en los hospitales y clínicas del VA en todo el país. De acuerdo con esta norma, los enfermeros profesionales que trabajan en los sitios de VA están autorizados a «ejercer en toda la medida de su educación, formación y certificación, sin la supervisión clínica o la colaboración obligatoria de los médicos».
Mientras que la mayoría de los sitios de VA implementaron lo que el VA denomina «autoridad de práctica completa» para los enfermeros profesionales, alrededor del 10% eligió mantener la supervisión de los médicos. Pero el 31 de octubre de 2019, el VA dejó claro que esta resistencia a la independencia de los profesionales de enfermería era inaceptable. Se envió un memorando a todos los centros del VA en el que se ordenaba el cumplimiento inmediato, incluso en aquellos centros en los que la mayoría de los médicos votó en contra de la práctica independiente de los enfermeros profesionales.
Uno de esos centros está en Palo Alto, California, donde el personal médico votó tres veces distintas sobre la cuestión. La primera votación se produjo en una reunión de todo el personal en octubre de 2017, en la que los médicos optaron por mantener la supervisión de las enfermeras profesionales.
Según los médicos de Palo Alto, la administración del hospital no estaba satisfecha con la votación inicial. «El jefe de personal convocó una segunda reunión urgente para pedirnos que volviéramos a votar, sin siquiera decirnos los resultados de la primera votación», dice un médico del personal, que habla de forma anónima porque teme represalias.
En abril de 2018, el VA envió un memorando al centro de Palo Alto solicitando un «reexamen de la concesión de la Autoridad de Práctica Completa a las APRN.» Para preparar la votación, el VA envió a la enfermera principal Penny Jensen a Palo Alto para abordar las preocupaciones de los miembros del personal médico. Tras la sesión educativa, el personal médico volvió a votar a favor de mantener la supervisión de los médicos por tercera vez.
Ahora los médicos del centro de Palo Alto no tienen más remedio que aceptar la independencia de las enfermeras profesionales. Muchos están descorazonados por el mandato, que creen que no respeta los deseos y el juicio del personal médico. He hablado con un médico que lleva más de cinco años en la plantilla del VA de Palo Alto y que ahora está pensando en dejar el sistema de VA. Hablando de forma anónima porque teme represalias, el médico me dijo que se siente maltratado por el VA. «Nos tratan mal, pero luego utilizan la excusa de la escasez de médicos para justificar la independencia de los profesionales de enfermería».
Los médicos del VA de San Antonio también votaron dos veces en contra de la independencia de los profesionales de enfermería. Según los médicos del personal, el director de operaciones hizo caso omiso del voto del personal médico. Citando un «mandato federal», el director general concedió unilateralmente a las enfermeras profesionales la pertenencia al personal médico y exigió al jefe del personal médico que entrara en mediación con las enfermeras.
Un médico que participó en el proceso dijo que la mediación «fue una experiencia terrible». Hablando de forma anónima porque teme repercusiones por parte de la administración, me dijo que los profesionales de enfermería se sintieron «personalmente insultados» por una presentación durante la mediación que comparaba las estadísticas de la formación de los profesionales de enfermería con la de los médicos. Dice que la presentación fue «interrumpida groseramente y apagada», y que el mediador externo permitió la interferencia a pesar de la objeción casi unánime de los médicos.
La mayoría de los médicos creen que permitir que las enfermeras profesionales traten a los veteranos sin la supervisión de un médico es una mala idea. En julio de 2016, un grupo de casi 100 grupos de médicos importantes firmaron una carta pidiendo al VA que reconsiderara su postura sobre la independencia de los enfermeros profesionales. En su lugar, instaron al VA a centrarse en la atención basada en el equipo, con enfermeras profesionales y médicos trabajando juntos para proporcionar una atención médica óptima a los veteranos.
Las enfermeras profesionales no están autorizadas a ejercer de forma independiente en más de la mitad de los estados de la nación. Los grupos de médicos señalan que, al pasar por encima de las leyes estatales, el VA está ofreciendo a los veteranos un nivel de atención diferente al que reciben los pacientes civiles. Los médicos se forman durante un mínimo de 15.000 horas antes de que se les permita tratar a los pacientes de forma independiente, mientras que las enfermeras profesionales reciben entre 500 y 1.500 horas clínicas.
Aunque las enfermeras profesionales pueden ofrecer una atención excelente como parte de un equipo que sigue los protocolos, no hay pruebas de que la práctica independiente sea segura y eficaz para los pacientes. Incluso el propio informe de evidencia de la VA, publicado en 2014, informó que los estudios sobre la calidad de la atención proporcionada por las enfermeras avanzadas eran insuficientes para sacar conclusiones sobre la seguridad y la eficacia de estos proveedores de atención.
Al permitir la independencia de las enfermeras profesionales, la VA está ignorando los deseos de los estadounidenses, que dicen que quieren una atención dirigida por un médico. Una encuesta de la Asociación Médica Americana de 2012 descubrió que «cuatro de cada cinco pacientes… prefieren que un médico tenga la responsabilidad principal de dirigir y coordinar su atención médica, y el 78% de los pacientes están de acuerdo en que no se debería permitir a los enfermeros profesionales dirigir sus propias prácticas médicas sin la participación de los médicos».
Jacob Ryan es uno de esos pacientes. Este veterano de 38 años me dijo que estaba preocupado por la atención que recibió de una enfermera profesional no supervisada en el VA de Palo Alto. «Me sometieron a múltiples análisis de sangre innecesarios que no tenían ninguna indicación, incluida una prueba de detección de la próstata». El cribado de la próstata no se recomienda a los hombres jóvenes sin antecedentes familiares de cáncer de próstata.
Ryan también dice que se sintió tratado «por un algoritmo o protocolo de corte de galleta», en lugar de recibir la atención personalizada que cree que todos los veteranos merecen. «Nuestra población de veteranos es una de las de mayor riesgo en nuestra nación. Se merecen el más alto nivel de atención dirigida por un médico. En cambio, esta directiva crea un sistema de atención sanitaria de dos niveles para los soldados, marineros, aviadores e infantes de marina que lucharon para dar y mantener la libertad de nuestro país».
En lugar de permitir que las enfermeras profesionales traten a los pacientes de forma independiente, grupos médicos como la Academia Americana de Médicos de Familia abogan por cambios de política como permitir que los médicos de familia civiles proporcionen atención primaria a los veteranos. Otra sugerencia política es proporcionar a los médicos civiles que tratan a los veteranos la misma protección contra la mala praxis que reciben los médicos de la Administración de Veteranos -y las enfermeras profesionales- en virtud de la Ley Federal de Reclamaciones por Agravios.
Aunque la Administración de Veteranos argumenta que permitir que las enfermeras profesionales traten a los pacientes de forma independiente aumentará el acceso a la atención de los veteranos, la calidad de esa atención no está clara. Además, los costes pueden aumentar, ya que los estudios demuestran que las enfermeras profesionales solicitan más pruebas de imagen, realizan más biopsias de piel innecesarias, tienen peor calidad en las derivaciones, recetan más medicamentos y utilizan más recursos sanitarios que los médicos.
Nuestros veteranos merecen la gratitud de la nación por su servicio, incluido el acceso a una atención sanitaria de alta calidad. Ahora, las enfermeras profesionales prestarán atención a nuestros veteranos, sin la supervisión de un médico, les guste o no a los veteranos.
Rebekah Bernard, MD, es médico de familia en Fort Myers, Florida, y presidenta de Physicians for Patient Protection.