El tamoxifeno prolongado podría duplicar el riesgo de cáncer de endometrio

Hubo un aumento del doble en el riesgo de cáncer de endometrio tras el tratamiento adyuvante con tamoxifeno prolongado frente al estándar en pacientes con cáncer de mama, según un metaanálisis.

La revisión sistemática de cuatro ensayos controlados aleatorios mostró que el riesgo absoluto de cáncer de endometrio en las pacientes que recibieron tamoxifeno adyuvante durante 10 años fue del 3,2% en comparación con el 1,5% en las pacientes que recibieron la terapia estándar durante 5 años (cociente de riesgo acumulado 2,29, 1,60 a 3.28, P<0,001), informaron Christina A. Fleming, MBBCh, del St. Vincent’s Hospital Group de Dublín, y sus colegas.

La mayoría de los cánceres uterinos relacionados con el tamoxifeno se produjeron en pacientes posmenopáusicas y sintomáticas, pero se diagnosticaron en una fase temprana y con un grado bajo, y conllevaron un riesgo de mortalidad inferior al 1%, escribieron los autores en el British Journal of Surgery.

«Hay una escasez de pruebas claras sobre cómo debemos gestionar mejor el riesgo de cáncer de endometrio en la terapia prolongada con tamoxifeno», dijo Fleming en un comunicado. «Esta es un área de investigación que requiere un enfoque inmediato con la expansión de los regímenes de terapia de tamoxifeno extendida».

Pocos estudios tienen datos sobre la vigilancia endometrial en pacientes con tamoxifeno adyuvante, el más reciente de los cuales (2003) fue parte de esta revisión y no encontró ningún beneficio para la vigilancia endometrial de rutina en pacientes que reciben tamoxifeno durante 5 años. Las directrices publicadas por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, además de las del grupo de Australia y Nueva Zelanda no recomiendan la vigilancia rutinaria en pacientes asintomáticas que reciben tamoxifeno.

«Aunque es difícil hacer recomendaciones claras basadas en la evidencia sobre la vigilancia endometrial en el entorno de la terapia prolongada debido a la escasez de resultados robustos, un enfoque práctico puede ser el cribado de todas las pacientes mediante ultrasonografía endometrial después de 5 años con tamoxifeno», escribieron. «La validez de este enfoque debe evaluarse de forma prospectiva».

Respecto a los resultados del cáncer de mama, el grupo de Fleming observó una reducción no significativa de la mortalidad específica por cáncer de mama en las pacientes que recibieron tamoxifeno durante 10 años, del 11,6% al 10,1% (RR 0,94, P=0,58). Asimismo, la reducción global de la recidiva local, del 19,1% al 17,1% (RR 1,03, p = 0,76), y la reducción del 1,7% de la mortalidad global con tamoxifeno durante 10 años no fueron significativas (RR 0,93, p = 0,14).

Estos datos no impedirían el uso de tamoxifeno prolongado en las mujeres que se consideren adecuadas, dijo a MedPage Today el doctor Hatem Soliman, del H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute de Tampa, Florida. Añadió que hay «muchos factores a tener en cuenta a la hora de elegir la terapia endocrina», como el estado de la menopausia, el riesgo de recidiva del cáncer de mama, la salud ósea, otras afecciones comórbidas y la tolerancia a la privación de estrógenos.

Soliman, que no estaba afiliado al estudio, señaló que el aumento absoluto de las tasas de cáncer de endometrio era muy pequeño. Además, se observó predominantemente en mujeres posmenopáusicas que tenían anomalías endometriales de base. «La mayoría de estos cánceres de endometrio son tratables si las pacientes son seguidas y asesoradas adecuadamente», señaló.

«En general, a las mujeres de mayor riesgo que son o se han convertido en posmenopáusicas durante sus primeros 5 años de tamoxifeno se les debe aconsejar que intenten cambiar a un inhibidor de la aromatasa si no tienen contraindicaciones para hacerlo», aconsejó Soliman.

Cuando se le pidió que comentara, la doctora Marissa Weiss, del Centro Médico Lankenau de Filadelfia, dijo a MedPage Today: «Aquí hay muchas cuestiones que repercuten en la práctica clínica, incluido el cumplimiento».

Weiss, que no estaba afiliada a la investigación, señaló que en un estudio del metaanálisis, el 17% de las pacientes asignadas al azar a la terapia de tamoxifeno extendida no terminaron los primeros 5 años, mientras que en un segundo estudio, el 40% no completó la terapia de tamoxifeno extendida. Incluso en las pacientes asignadas al azar al tratamiento estándar, hubo un descenso en el número de las que siguieron tomando tamoxifeno adyuvante debido a los efectos secundarios, como las hemorragias vaginales.

El estudio confirma que las mujeres premenopáusicas con enfermedad grave siguen obteniendo el mayor beneficio al tomar tamoxifeno durante un período prolongado, dijo Weiss. Al igual que Soliman, hizo hincapié en que las pacientes deben ser evaluadas individualmente, y dijo que los pros y los contras de la terapia adyuvante con tamoxifeno deben discutirse regularmente.

«No se trata de una sola conversación», dijo. «En el momento de la renovación de la prescripción, siempre se repite la conversación sobre la terapia con tamoxifeno y se le pregunta a la paciente cómo le va». También es el momento de volver a hablar del aumento del riesgo de cáncer de endometrio y de preguntar a la paciente sobre los signos de sangrado anormal, etc., dijo Weiss.

Los cuatro ensayos controlados aleatorios incluidos en el metaanálisis reclutaron a 21.361 pacientes entre 1978 y 2005. De ellas, 7.652 (35,8%) recibieron 10 años de tamoxifeno oral de 20 mg diarios. El seguimiento osciló entre una mediana de 7 y 10 años.

Tres estudios compararon 10 años de terapia adyuvante con tamoxifeno en pacientes con cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos con una terapia estándar de 5 años con o sin placebo.

En el primero, el ensayo National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), el RR de malignidad endometrial fue de 6,84. Sin embargo, el 75% de las participantes en ese ensayo eran posmenopáusicas, y la mayoría de los cánceres de endometrio estaban en estadio I con un grado histológico de bueno a moderado, señalaron los autores del estudio.

Tanto el ensayo ATLAS (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter) de 2012, como el aTTom (Adjuvant Tamoxifen: To Offer More?) demostraron que las pacientes más jóvenes con enfermedad de alto riesgo eran las que más se beneficiaban del tratamiento con tamoxifeno prolongado.

ATLAS demostró que prolongar el tamoxifeno hasta 10 años se asociaba a un aumento del doble del riesgo de cáncer de endometrio a 15 años y a un aumento absoluto del 0,4% de la mortalidad. Esto se observó casi exclusivamente en pacientes posmenopáusicas. Se notificaron observaciones similares en aTTom (RR 2,28) y en el ensayo escocés de 2001 sobre el tamoxifeno adyuvante (RR 3,42).

Ninguno de los estudios de vigilancia comparó el beneficio de la vigilancia rutinaria del endometrio con la no vigilancia en cohortes similares o emparejadas de pacientes que recibían tamoxifeno. «Esto limita en gran medida las conclusiones que pueden extraerse de los estudios incluidos», escribieron los investigadores.

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