Dos casos de Trastorno de Duelo Complejo Persistente diagnosticados en la Unidad de Hospitalización de Agudos

El trastorno biológico subyacente en el PCBD sigue siendo desconocido, pero se han implicado varios mecanismos neurales. Asimismo, el tratamiento de la PCBD es incipiente. Tanto la neurobiología como el tratamiento de la PCBD se revisan con más detalle en Discusión.

Presentamos 2 casos, una mujer hispana de 41 años y un varón afroamericano de 19 años a los que se les diagnosticó PCBD mientras estaban ingresados en la unidad de hospitalización psiquiátrica de agudos de un hospital universitario comunitario.

2. Presentación de los casos

2.1. Caso 1

AB, una mujer hispana de 41 años de edad, soltera, empleada y domiciliada sola en un apartamento, fue llevada al departamento de emergencias (ED) por EMS debido a un comportamiento extraño. Según los informes, la paciente estaba en un restaurante con amigos cuando de repente empezó a gritar, a estar inusualmente habladora y a decir que quería hacerse daño a sí misma.

Al ser evaluada en el servicio de urgencias, AB se mostró poco colaboradora e irritable. Lloraba incontroladamente durante toda la entrevista. Declaró que no se había sentido bien en la última semana y que había estado en un bar bebiendo con amigos. No podía recordar las circunstancias que la llevaron a presentarse en el hospital. Describió su estado de ánimo como «triste y enfadada». Su afecto era lábil. El nivel de alcohol era de 195 mg/dl. Los demás análisis y el electrocardiograma estaban dentro de los límites normales. La paciente fue ingresada por seguridad y estabilización.

Durante la evaluación en el hospital, AB informó que estaba extremadamente estresada por la muerte de su hijo de cáncer a los 14 años, cuatro años antes de la presentación actual. Describió a su hijo como todo para ella y creía que la vida no tenía sentido sin él. Describió que se sentía traumatizada después de su muerte, y se volvió hipervigilante ante el cáncer o los temas relacionados con él. También informó de que tenía pesadillas constantes en las que su hijo se ahogaba y era incapaz de salvarlo.

Desde su muerte, ha tenido que cambiar de trabajo y volver a la ciudad en la que creció para estar en contacto con su familia como apoyo. En su actual trabajo, se le concedió un tiempo prolongado «para cuidarse». Evitaba las oportunidades de negocio si provenían de personas que trabajaban en campos relacionados con el cáncer. También informó de que se volvía excesivamente reactiva cuando presenciaba experiencias humanas adversas -como hambrunas, catástrofes naturales y accidentes- en persona o a través de los medios de comunicación. Sus reacciones al sufrimiento consistían en episodios de nerviosismo, llanto excesivo y hormigueo en los dedos.

Dos meses antes de su ingreso, se presentó voluntariamente en el servicio de urgencias de otro hospital con síntomas somáticos (nerviosismo y hormigueo en los dedos) y dolor en la parte inferior del cuello, que se irradiaba hacia el brazo izquierdo. En ese momento, temía estar sufriendo un ataque al corazón. Tras la evaluación, se le informó de que estaba estresada y no tenía ninguna anomalía cardíaca. Posteriormente acudió a un médico de atención primaria donde se le diagnosticó un TEPT.

Informó del consumo diario de marihuana (3 pitillos al día) y tabaco (7 cigarrillos al día) desde los 25 y 27 años, respectivamente. Informó de que era una bebedora social. Según información colateral de la amiga de la paciente de 25 años, la paciente había llevado una vida relativamente normal hasta la muerte de su hijo, y debido a su implacable reacción a la muerte, toda la familia ha estado preocupada por la paciente. La información colateral reveló que, aunque la paciente era una bebedora social, había empezado a beber más en los meses anteriores a la presentación como mecanismo de afrontamiento y, en consecuencia, había tenido tres desmayos en el período de 6 meses anterior a la presentación.

La paciente informó de una pasada hospitalización psiquiátrica durante 30 días a la edad de 16 años por intento de suicidio por sobredosis. En ese momento se le diagnosticó un trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Dejó de usar la medicación tras el alta y no hizo seguimiento de la asistencia posterior en ese momento.

La paciente fue dada de alta el segundo día con sus familiares con mirtazapina y derivada a terapia.

2.2. Caso 2

XY, un varón afroamericano soltero de 19 años, no domiciliado y desempleado (mantenido por la familia extensa), se inscribió en un programa de formación profesional y entró en el servicio de urgencias solicitando la reposición de la medicación.

En la evaluación, el paciente resultó estar gravemente deprimido, apático y nihilista. Sus análisis y su electrocardiograma estaban dentro de los límites normales. Fue admitido para su seguridad y estabilización.

Durante la evaluación del paciente, éste informó que su madre había muerto de cáncer 4 años antes de la presentación, cuando él tenía 15 años. Informó que estaba junto a su madre en el hospital cuando ella murió. Se culpó de la muerte de su madre y dijo sentirse culpable, perdido y triste por el fallecimiento de su madre: «Me gustaría haber sido un mejor hijo. Desearía haber hecho más por ella»

Desde la muerte de su madre, la ha añorado, anhelando estar con ella, y ha tenido frecuentes ataques de llanto. Los ataques de llanto eran a menudo provocados por recuerdos de su madre, unas seis veces a la semana. Informó de repetidas pesadillas en las que su madre le llama, pero él no puede responder. Afirma que suele despertarse de esos sueños empapado de sudor. El paciente también empezó a fumar marihuana, lo que provocó que el resto de su familia le abandonara, vaciando aún más su estructura de apoyo.

Informó de dificultades para dormir (tres horas de sueño por la noche) y de pérdida de interés por tocar su saxofón y su trompeta y por hacer deporte. Informó de poca energía y poco apetito durante unos cinco meses. Negó tener ideas suicidas u homicidas. El paciente estaba abrumado por sus síntomas y tuvo que pedir una baja médica en su programa de formación profesional. La información colateral de su programa de formación reveló que la «salud mental del paciente estaba interfiriendo con su trabajo». La puntuación del Inventario de Depresión de Beck era de 19 (una puntuación entre 17 y 20 indica depresión clínica límite) , y la puntuación de la Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton (HAM-D) era de 21 (una puntuación entre 19 y 22 indica depresión severa).

Seis meses antes de la presentación, fue diagnosticado de MDD y hospitalizado durante un mes por ideación suicida. Fue tratado con bupropión y buspirona. Tres meses antes de la presentación, el paciente fue diagnosticado de TEPT y tratado con sertralina y prazosina. El paciente sólo cumplía parcialmente con la medicación.

El paciente estuvo ingresado durante 16 días. Se le administró mirtazapina, sertralina y prazosina. Se inició una psicoterapia en la unidad de hospitalización, y el paciente fue remitido para una terapia adicional al ser dado de alta.

Aunque las breves estancias en el hospital se dirigieron principalmente a la estabilización inmediata, ambos pacientes verbalizaron el alivio de la psicoeducación sobre su enfermedad.

3. Discusión

Nunca se insistirá lo suficiente en el reconocimiento y el tratamiento adecuado del TLP. En nuestros dos pacientes, se reconocieron los diagnósticos alternativos y comórbidos de MDD y PTSD mientras que el PCBD se pasó por alto. Aunque el TLP puede ser comórbido con otros trastornos psiquiátricos, se sabe que es una respuesta única a la pérdida con el sufrimiento que la acompaña. El TEPC y el TDM pueden compartir síntomas como la tristeza, el llanto, el sentimiento de culpa y las ideas suicidas, pero en el caso del TEPC, la atención se centra en la pérdida. En cuanto al TEPT, la pérdida relacionada con una muerte traumática puede dar lugar tanto al TEPT como al TEPC. Estas situaciones pueden implicar tanto pensamientos intrusivos como evitación. Las intrusiones en el TEPT suelen referirse al acontecimiento que condujo a la muerte, mientras que los pensamientos intrusivos en el TEPC se centran en la relación con el fallecido y en la angustia por la pérdida . En particular, el TEPC tiene un especificador de duelo traumático que se aplica a la preocupación por la naturaleza de la muerte. La evitación de los recuerdos de los acontecimientos angustiosos puede ocurrir tanto en el TEPT como en el TEPC. En el TEPT, hay una evitación consistente de los recordatorios internos y externos de la experiencia traumática, mientras que en el TEPC, hay una preocupación por la pérdida y un anhelo por el fallecido.

El TEPC también se asocia significativamente con los trastornos por uso de sustancias (TUS). Nuestros dos pacientes presentaban SUD. Masferrer et al. identificaron 4 factores, incluyendo el malestar, la no aceptación, la soledad-aislamiento y la presencia del fallecido, como asociados con el uso de sustancias en individuos drogodependientes en duelo. Cabe destacar que la no aceptación no se encontró en otro estudio con personas en duelo sin SUD . Por lo tanto, el consumo de sustancias podría ser una medida para evitar la realidad del duelo. Hamden et al. mostraron que los jóvenes en duelo tienen un mayor riesgo de consumo de sustancias en comparación con los controles sin duelo, principalmente debido a su mal estado funcional después del duelo. Para los pacientes que experimentan una pérdida significativa en una etapa temprana de la vida, como el paciente XY, la interrupción temprana de la atención puede alterar su respuesta a los factores estresantes posteriores de la vida, lo que los predispone al consumo de sustancias. Los individuos con trastornos concurrentes de MDD, PTSD y ansiedad con SUD tienen peores resultados de tratamiento para SUD y son más propensos a recaer . Del mismo modo, la detección y el tratamiento de los problemas relacionados con el duelo entre los pacientes con SUD ha mostrado resultados prometedores.

Los factores de riesgo más importantes para el PCBD son la naturaleza de la muerte y la naturaleza de la relación . Las relaciones de primer grado, como la pérdida de un hijo o un cónyuge, conllevan un mayor riesgo . Asimismo, las muertes debidas a una enfermedad cardíaca o un accidente cerebrovascular, el suicidio, los traumatismos, el cáncer y el hecho de pasar mucho tiempo con el fallecido en la última semana de vida tienen un riesgo mayor . Nuestros dos pacientes perdieron a familiares de primer grado por cáncer, y estuvieron con sus seres queridos durante los períodos de sufrimiento y muerte. Además, ambos pacientes declararon tener relaciones muy estrechas con sus seres queridos antes de morir. El estado psiquiátrico premórbido de los pacientes también es muy importante, especialmente la presencia de trastornos afectivos . El paciente AB tenía un diagnóstico previo de MDD cuando era adolescente. Se ha demostrado que la disponibilidad de apoyo social es un factor de riesgo importante; sin embargo, en nuestros pacientes, el apoyo social no parecía marcar la diferencia. AB tenía un apoyo social significativo mientras que el paciente XY no lo tenía.

Neurobiológicamente, los hallazgos han indicado posibles déficits en la respuesta al estrés y en los sistemas neurales de recompensa/apego . O’Connor et al. mostraron que el anhelo se asocia con la activación de las vías de recompensa, especialmente el núcleo accumbens, en los pacientes con PCBD; este comportamiento de anhelo que es similar a lo que ocurre en una adicción impide una respuesta de pérdida normal. Se ha sugerido que tal vez el comportamiento de evitación en el PCBD puede ser una forma de gestionar la respuesta de recompensa producida por el anhelo perpetuo . Además, los pacientes con TLP en comparación con los pacientes en duelo sin TLP han mostrado una actividad reducida en las cortezas orbitofrontales y un retraso en el reclutamiento del cíngulo anterior dorsal cuando se exponen a estímulos relacionados con el duelo . Esta actividad reducida puede ser responsable de posibles déficits en la regulación de las emociones en pacientes con PCBD . LeBlanc et al. sugirieron una posible inflexibilidad emocional secundaria a una reactividad reducida del sistema nervioso parasimpático en los pacientes con TLP. Por último, se ha demostrado que los individuos con mayor gravedad del duelo tienen niveles más altos de citoquinas proinflamatorias (interferón-γ, interleucina-6 y factor de necrosis tumoral-α), lo que sugiere un papel de los sistemas inmunológico e inflamatorio.

En nuestros pacientes, el PCBD se diagnosticó utilizando los criterios del DSM-5 como se muestra en la Tabla 2; sin embargo, hay otras medidas utilizadas para evaluar a los pacientes para el duelo complicado. Entre ellas se encuentran el Inventario de Duelo Complicado, la Prueba Breve de Duelo Complicado y las escalas de Trastorno de Duelo Prolongado. Estas escalas son autoadministradas, y un cálculo de las puntuaciones después de completarlas indica si el PCBD está presente o no. Como alternativa, Bui et al. desarrollaron una entrevista clínica estructurada administrada por el médico para evaluar la presencia y la gravedad del TLP.