Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho

I. Problema/Condición.

El dolor abdominal en general es quizás uno de los síntomas más difíciles de evaluar. Como diagnosticador, hacer un esfuerzo por especificar la localización del dolor durante la anamnesis es muy útil para establecer un diagnóstico provisional a la cabecera del paciente y ayudará a orientar la evaluación posterior. También es útil comprender algunos aspectos básicos de la fisiopatología del dolor abdominal. A este respecto, el dolor abdominal puede clasificarse en 3 variedades (dolor visceral, dolor parietal y dolor referido):

Dolor visceral

• Causado por la inflamación o isquemia de un órgano visceral, la obstrucción y distensión de una víscera hueca o el estiramiento de una cápsula.

• El dolor se transmite a lo largo de las fibras C de conducción lenta, por lo que es de carácter sordo.

• A menudo se localiza en la línea media porque la inervación visceral de los órganos abdominales suele ser bilateral.

• El dolor se percibe en la región abdominal que corresponde al origen embrionario del órgano enfermo, y por lo tanto:

  El dolor de los órganos proximales al ligamento de Treitz (intestino anterior embrionario), incluyendo los órganos hepatobiliares y el bazo se siente en el epigastrio.

  El dolor de los órganos entre el ligamento de Treitz y la flexión hepática del colon (intestino medio embrionario) se siente en la región periumbilical.

  El dolor de los órganos distales a la flexión hepática (intestino posterior embrionario) se percibe en la línea media del abdomen inferior.

Dolor parietal

• Causado por la irritación directa del revestimiento peritoneal parietal.

• Los aferentes peritoneales parietales son fibras A delta con una velocidad de conducción rápida y, por tanto, el dolor parietal es de naturaleza aguda.

• Debido a que la inervación parietal es unilateral, se produce una lateralización del dolor.

Dolor referido

• Se produce cuando las aferencias viscerales que transportan los estímulos de un órgano enfermo entran en la médula espinal al mismo nivel que las aferencias somáticas de una localización anatómica remota p. ej. El dolor de un proceso subdiafragmático, como una úlcera duodenal perforada o una hemorragia intraperitoneal, puede causar dolor en el hombro derecho debido a la irritación diafragmática (dermatomas C3, C4 y C5).

• Típicamente, está bien localizado.

El dolor en el cuadrante superior derecho (RUQ) es un dolor localizado en la región subcostal derecha del abdomen. Puede irradiarse hacia la parte superior del hemitórax inferior derecho, hacia la parte medial hasta el epigastrio, hacia la parte posterolateral del hemitórax posterior derecho o hacia la parte inferolateral del flanco derecho o el cuadrante inferior derecho.

El dolor puede ser de inicio agudo y desarrollarse durante unas horas o unos días, o bien subagudo o crónico y presentarse durante unas semanas o unos meses. La calidad del dolor puede variar desde un dolor sordo constante hasta un dolor agudo que puede ser continuo o cólico e intermitente. A veces puede comenzar como un cólico y luego convertirse en un dolor continuo y persistente.

A. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para este problema?

Al crear un diagnóstico diferencial para el dolor del cuadrante superior derecho el primer paso sería dividir las causas en:

• ABDOMINAL i.Es decir, el dolor que surge de una estructura u órgano en la región del abdomen y

• EXTRA-ABDOMINAL i.e. «Dolor referido» que surge de una estructura u órgano fuera de la región abdominal y que se siente en el RUQ.

Causas abdominales

En general, una forma metódica de pensar en el dolor abdominal es subclasificarlo como procedente de una o una combinación de las siguientes capas desde el exterior hacia el interior:

• Pared abdominal

• Peritoneo y cavidad peritoneal

• Vísceras – intraperitoneales y retroperitoneales

• Vasculatura/linfáticos

Pared abdominal:

(i) Piel y tejidos subcutáneos: celulitis, herpes zoster (culebrilla).

(ii) Músculo – hematoma, rotura, distensión.

Peritoneo y cavidad peritoneal

(i) Peritonitis – localizada en el RUQ, por ejemplo, tras una úlcera duodenal perforada o una rotura de la vesícula biliar.

(ii) Absceso/hemorragia intraperitoneal i.Por ejemplo, un absceso subdiafragmático o la rotura de un aneurisma aórtico abdominal

(AAA).

Visceras

Al considerar las etiologías de este apartado, el concepto clave sería pensar en el RUQ en términos anatómicos. Esta zona recubre principalmente el sistema hepatobiliar y los estados de enfermedad que afectan a este sistema son una causa muy común de dolor en el RUQ. Otras vísceras intraabdominales relevantes en esta localización son el duodeno, la cabeza del páncreas, la flexión hepática del colon y el polo superior del riñón derecho, y deben considerarse en el diferencial.

Las etiologías más comunes son:

• Hígado – hepatitis aguda (vírica, alcohólica), hepatomegalia, síndrome de Budd-Chiari, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis), masa hepática.

• Vejiga biliar – colecistitis aguda, colelitiasis.

• Árbol biliar – colangitis bacteriana aguda (también conocida como colangitis ascendente), coledocolitiasis.

Etiologías menos comunes:

• Duodeno – úlcera duodenal (con o sin perforación)

• Páncreas – pancreatitis aguda o crónica

• Colon – colitis, diverticulitis, masa colónica, obstrucción

• Riñón – pielonefritis, absceso perinéfrico, nefrolitiasis.

• Diafragma – absceso subdiafragmático

Vasculatura/linfáticos

(i) Isquemia mesentérica

(ii) Adenitis mesentérica

Causas extracausas abdominales

«Dolor referido» que surge de estructuras u órganos fuera de la región abdominal y se siente en el RUQ.

(i) Del pulmón derecho

• Neumonía del lóbulo inferior

• Embolia pulmonar

• Neumotórax

• Pleuritis

(ii) De caja torácica – fractura de costilla inferior derecha (posttraumática o patológica por metástasis óseas).

(iii) De la columna torácica – dolor radicular por fractura de compresión torácica media o baja.

(iv) Del corazón – infarto de miocardio de la pared inferior.

B. Describa un enfoque/método de diagnóstico para el paciente con este problema

Toma de historia

• Diferencie el dolor agudo frente al subagudo o crónico.

• Asegúrese de que el dolor no es traumático i.Por ejemplo, no hay antecedentes recientes de traumatismos abdominales ni de cirugía abdominal reciente.

• Explore primero las causas abdominales a menos que otros síntomas no abdominales sean más prominentes y convincentes.Por ejemplo, la disnea y la tos en el contexto de una neumonía del lóbulo inferior derecho sugieren una causa extraabdominal del dolor RUQ.

• Centrarse en la enfermedad hepatobiliar ya que es una causa muy común de dolor RUQ.

Exploración física

• Establecer la gravedad del problema con especial atención a descartar un abdomen agudo quirúrgico.

• Establecer la estabilidad del paciente: comprobar las constantes vitales, el estado mental y la condición pulmonar.

• Basado en la historia y la exploración, establecer un «diagnóstico de trabajo» para guiar la evaluación posterior.

Diagnóstico

• Datos: comprobar las pruebas de laboratorio pertinentes y solicitar las imágenes abdominales adecuadas (riñón-uréter-vejiga , ecografía RUQ o tomografía computarizada de abdomen y pelvis):

  Un KUB vertical es particularmente útil en el entorno de los pacientes hospitalizados cuando el dolor abdominal se ha desarrollado de forma aguda en un paciente hospitalizado y el examen no muestra ningún «signo peritoneal» (véase el examen físico más adelante). Es una forma rápida de buscar evidencias de «aire libre bajo el diafragma» si se sospecha una perforación duodenal o colónica, o de buscar niveles de aire-líquido y asas intestinales distendidas si se sospecha una obstrucción. Un KUB también puede detectar un cálculo renal radiopaco.

  Si hay alguna preocupación por la isquemia mesentérica aguda o evidencia de un abdomen agudo con signos peritoneales, sería más apropiado un TAC de abdomen.

• Consulta: inicie la consulta quirúrgica urgentemente si hay signos de «peritonitis» o sospecha de «un abdomen agudo quirúrgico», y también al principio del trabajo si el examen no es concluyente pero sigue siendo preocupante.

Información histórica importante en el diagnóstico de este problema.

1. ¿Cuándo empezó el dolor o cuánto tiempo lleva con el dolor RUQ?

La agudeza, la intensidad y la duración del dolor pueden ser útiles para evaluar la gravedad de la enfermedad. Una aparición repentina del dolor sugiere un acontecimiento intraabdominal grave, como una perforación de órgano (perforación de úlcera duodenal, perforación diverticular colónica) o isquemia (colitis isquémica) u obstrucción de una estructura tubular pequeña (pevis renal o cálculo ureteral).

Una aparición más gradual de los síntomas (unos días) sugiere una causa infecciosa o inflamatoria (colecistitis aguda o gastroenteritis) u obstrucción de una estructura tubular grande (obstrucción colónica).

2. ¿Algún traumatismo reciente en esta zona? ¿Alguna cirugía abdominal reciente?

Descarte un traumatismo como causa del dolor.

3. ¿Ha tenido este problema antes?

Si está presente, sugiere un problema crónico intermitente, por ejemplo, colelitiasis, diverticulitis, nefrolitiasis.

4. ¿Algún antecedente de enfermedad de la vesícula biliar o del hígado? 5. ¿Antecedentes de pancreatitis, úlcera péptica, diverticulosis, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa? ¿Antecedentes de enfermedad arterial coronaria? ¿Alguna cirugía abdominal previa, concretamente colecistectomía, cirugía biliar o endoprótesis biliar?

Esta línea de preguntas ayuda a descartar ciertas posibilidades y a hacer más probables otras.

La presencia de dispositivos médicos intraabdominales, por ejemplo, derivación ventriculoperitoneal, aumenta el índice de sospecha de infección intraabdominal (peritonitis, absceso intraabdominal).

5. ¿Es el dolor sordo y constante o es de naturaleza cólica?

Puede sugerir un cólico biIiario, una obstrucción intestinal o una nefrolitiasis.

6. ¿Dolor ardiente?

Se observa en la enfermedad de úlcera péptica.

7. ¿Se irradia a la espalda, al hombro o al flanco derecho?

Pancreatitis aguda (el dolor se irradia a la espalda), colecistitis aguda (el dolor puede remitirse al hombro derecho o a la región infraescapular derecha) y el dolor del cólico renal/ciólico ureteral puede irradiarse al flanco derecho.

8. ¿Algún factor agravante o de alivio? ¿Empeora después de ingerir alimentos?

Dolor postprandial de isquemia mesentérica crónica o úlcera duodenal.

9. ¿Algún alivio con antiácidos?

Si es así, sugiere enfermedad de úlcera péptica.

10. Los pacientes con pancreatitis aguda pueden sentir alivio al sentarse e inclinarse hacia delante. ¿Empeora el movimiento?

Indica posibilidad de peritonitis.

12. ¿Inspiración profunda o tos agravan el dolor?

Sugiere causas pulmonares del dolor RUQ.

13. Aunque es un síntoma inespecífico, la presencia de distensión abdominal y estreñimiento puede indicar una obstrucción intestinal. También es un síntoma común en la enfermedad de úlcera péptica y la colelitiasis.

14. ¿Fiebre o escalofríos?

No es específico, pero sitúa a las afecciones infecciosas e inflamatorias más arriba en la lista (colecistitis aguda, colangitis aguda y diverticulitis).

15. ¿Ha tenido diarrea? Si la respuesta es afirmativa, ¿ha utilizado recientemente antibióticos en las últimas 6-8 semanas o ha consumido recientemente alimentos rancios o de restaurantes?

Piense en una enterocolitis por C. difficile u otra colitis infecciosa.

16. ¿Tiene estreñimiento? ¿Cuándo fue su última defecación? Si no ha defecado, ¿ha expulsado flatos? ¿Hay hinchazón o distensión abdominal?

Piense en una obstrucción intestinal si hay estreñimiento u obstrucción.

17. ¿Ha notado últimamente una decoloración amarilla de los ojos o una orina de color naranja oscuro?

La ictericia con dolor en el tracto gastrointestinal sugiere inmediatamente la posibilidad de una enfermedad hepatocelular (por ejemplo, hepatitis), una enfermedad colestática extrahepática (obstrucción biliar como en la coledocolitiasis o la colangitis aguda) y una enfermedad de la vesícula biliar (colecistitis aguda).

18. ¿Hay heces negras o sangre roja brillante por el recto? Si hay sangre roja brillante, ¿se asocia a un esfuerzo al defecar o a dolor rectal durante la defecación?

En el contexto agudo, esto puede sugerir una colitis isquémica; en el contexto subagudo o crónico, puede sugerir una neoplasia de colon.

La diarrea con sangre puede sugerir una enterocolitis infecciosa o una enfermedad intestinal inflamatoria.

19. Cualquier hematuria, polaquiuria o disuria…

Sugerente de pielonefritis o nefrolitiasis.

20. En el contexto de una enfermedad inflamatoria pélvica activa, el dolor en el CAI puede indicar una perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

21. ¿Se asocia a falta de aire o tos?

Sugiere causas pulmonares de dolor en el RUQ.

22. ¿Consume alcohol? ¿Consume cocaína?

El consumo excesivo de alcohol aumenta la posibilidad de hepatitis alcohólica, hepatomegalia y pancreatitis aguda como causas del dolor RUQ. El consumo de cocaína eleva el índice de sospecha de isquemia mesentérica incluso en pacientes jóvenes.

Maniobras de exploración física que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.

Inspección

• Examinar los ojos en busca de ictericia escleral y palidez.

• Exponga el abdomen desde el xifisterno hasta el tercio superior de ambos muslos de forma que ambas zonas inguinales queden bien a la vista.

• Inspeccione el RUQ.

• ¿Se mueve la pared abdominal normalmente con la respiración? La falta de movimiento, ya sea localizado o difuso, sugiere una peritonitis.

• Busque cualquier enrojecimiento de la piel (celulitis) o erupción vesicular (herpes).

• Note cualquier cicatriz quirúrgica antigua – las cicatrices típicas que se encuentran en esta localización serían una incisión subcostal de una colecistectomía abierta o una pequeña cicatriz de una colecistectomía laparoscópica.

• Otras cicatrices menos comunes – cicatriz transversal que se extiende en el epigastrio de una cirugía pancreática previa (procedimiento de whipple).

• Busque cualquier herida abierta, moretones (signos de trauma).

• Buscar cualquier hinchazón o plenitud obvia en el RUQ (agrandamiento abdominal asimétrico) – sugiere hepatomegalia u otra masa intraabdominal.

Percusión y palpación

Palpar y percutir el RUQ en busca de hepatomegalia. Medir el hígado por percusión.

Palpar el RUQ – evaluar la firmeza y la sensibilidad. Si el abdomen es blando, es menos probable que haya peritonitis.

Si está firme o rígido, intente diferenciar entre «rigidez verdadera» (guardia involuntaria) y «guardia voluntaria» de la siguiente manera: Haga que el paciente se acueste en decúbito supino con las piernas flexionadas en las caderas y las rodillas para relajar la musculatura abdominal. Coloque la mano plana sobre el abdomen utilizando la superficie flexora de todos los dedos durante la palpación. Procure no utilizar la punta de los dedos durante la palpación, es decir, no pinche el abdomen. Palpe con suavidad y, mientras lo hace, pida al paciente que inspire y espire profundamente. A diferencia de la rigidez verdadera (guardia muscular involuntaria), la guardia muscular voluntaria desaparecerá durante la espiración.

Signo de Murphy: Positivo en la colecistitis aguda – con el paciente en decúbito supino coloque su mano derecha justo debajo del margen costal derecho en el borde lateral del músculo recto abdominal derecho. Aplique una presión moderada con la parte plana de los dedos y pida al paciente que inspire profundamente. En el caso de una vesícula biliar agudamente inflamada, el paciente se estremecerá y sentirá una respiración entrecortada cuando el órgano inflamado golpee la mano que lo examina en el momento de la inspiración.

Dolor en el ángulo codovertebral: presente en la mayoría de los casos de pielonefritis y absceso perinéfrico.

La ausencia de sensibilidad en el CAE a la palpación sugiere que el dolor es «referido» por causas extraabdominales del CAE.

Signos y síntomas peritoneales

• El dolor abdominal es el sello distintivo de la peritonitis.

• Puede haber náuseas y vómitos debido al íleo asociado.

• El paciente con peritionitis suele estar inmóvil ya que cualquier movimiento empeora el dolor.

• En la exploración:

  Rigidez «en forma de tabla» (guardia muscular involuntaria).

  «Abdomen silencioso» – ruidos intestinales nulos o mínimos debido al íleo.

  Exquisitamente sensible a la palpación junto con sensibilidad de rebote.

Laboratorio, radiográficas y otras pruebas que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema

• Cuento sanguíneo completo (CBC)

• Perfil metabólico básico

• Pruebas de la función hepática pruebas de función hepática (TFL) y serologías de hepatitis (en caso de ictericia hepatocelular)

• Amilasa y lipasa

• Urinálisis

• Ecograma de 12 derivaciones

• Kidney-uréter-vejiga (KUB)

• Una ecografía del cuadrante superior derecho

• TC del abdomen

• Exploración HIDA – para la colecistitis aguda si la ecografía RUQ no es concluyente pero el índice de sospecha es alto y se está considerando la colecistectomía.

C. Criterios para diagnosticar cada uno de los diagnósticos del método anterior.

Hepatobiliar

Hepatitis aguda

• Inicio agudo a subagudo de dolor en el RUQ asociado a ictericia.

• Náuseas, vómitos y anorexia.

• Puede tener historia de abuso de alcohol o un pródromo viral de 4-6 semanas antes.

• Examen: hepatomegalia sensible, ictericia escleral.

• Los análisis: leucocitosis; AST, ALT (en miles) y bilirrubina marcadamente elevadas (pueden ser significativamente altas en la hepatitis alcohólica, hasta 30-35) ; γ-GT (gamma glutamil transpeptidasa) elevada; las serologías virales de la hepatitis aguda pueden ser positivas en la hepatitis A y B.

• Una ecografía de RUQ – muestra hepatomegalia.

Coleccistitis aguda

• Dolor de RUQ y/o epigástrico de inicio agudo con irradiación a la región subescapular derecha o punta del hombro.

• Puede comenzar como un «cólico biliar» que suele durar 4-6 horas pero que en este caso se vuelve persistente.

• Fiebre, escalofríos

• Náuseas, vómitos

• Leucocitosis

• Transaminasas y bilrubina normales o levemente elevadas

• RUQ sensible en el examen con guarda localizada – signo de Murphy positivo

• Ultrasonido – puede mostrar cálculos biliares o lodo: una GB distendida con la pared de la GB engrosada , El signo de Murphy ecográfico es altamente sugestivo de colecistitis aguda

• Gammagrafía HIDA positiva

Colelitiasis

• Inicio agudo o subagudo de dolor cólico (cólico biliar) – a veces el paciente puede tener una historia crónica de cólico biliar intermitente.

• Los ataques pueden ser provocados por la ingestión de alimentos grasos

• Los ataques típicos ceden en 46 horas

• Puede haber náuseas y vómitos asociados

• Signo de Murphy negativo

• Consulta de sangre y pruebas de función biliar normales

• La ecografía muestra cálculos biliares sin pericolitis. – muestra cálculos biliares sin líquido pericolecístico

Colangitis bacteriana aguda

• Tríada de Charcot – dolor agudo de inicio en el RUQ, fiebre e ictericia

• Pentada de Reynold – tríada de Charcot, cambios del estado mental y shock séptico

• Puede tener antecedentes de coledocolitiasis, colelitiasis o implantación o instrumentación biliar reciente

• Parece enfermo, febril y anoréxico

• Examen: sensibilidad moderada a severa del RUQ, ictericia escleral

• Los análisis: leucocitosis; elevación leve a moderada de las transaminasas (típicamente en centenas) y predominantemente hiperbilirrubinemia directa sugestiva de colestasis. Hemocultivos positivos en el 50% de los casos.

• Una ecografía del RUQ – puede mostrar dilatación biliar (CBD > 1cm); puede mostrar cálculos biliares o del conducto biliar común (CBD).

Coledocolitiasis

• Dolor cólico del RUQ – inicio agudo a subagudo

• Sin fiebre

• Puede haber o no ictericia

• Examen: Sensibilidad leve en el RUQ

• Los análisis: Leucocitosis; elevación leve a moderada de las transaminasas (típicamente en centenas bajas) y predominantemente hiperbilirrubinemia directa sugestiva de colestasis.

• Una ecografía del RUQ – muestra cálculos en el CBD y puede mostrar dilatación biliar (CBD > 1cm).

Otras vísceras

Enfermedad de la úlcera péptica (úlcera duodenal )

• Suele presentarse con dolor epigástrico pero ocasionalmente puede irradiarse al RUQ.

• El dolor de la UD es típicamente postprandial y ocurre de 2 a 5 horas después de la ingestión de alimentos.

• Se siente ardor, roedura y hambre.

• Se alivia con antiácidos, agentes antisecretores y alimentos.

• DU con perforación – empeoramiento agudo del dolor asociado a signos peritoneales en la exploración (sensibilidad y rigidez en el RUQ y el epigastrio).

• Si se sospecha de perforación, obtener urgentemente un KUB en posición vertical y en decúbito para buscar «aire libre» (alrededor del 60% de sensibilidad). El TAC de abdomen es mucho más sensible a la perforación.

Pancreatitis aguda

• Típicamente, aparición aguda de dolor epigástrico y RUQ agudo en forma de banda que se irradia a la espalda.

• El dolor puede aliviarse sentándose e inclinándose hacia delante.

• Puede comenzar como un cólico biliar (pancreatitis por cálculos biliares) o entre 1 y 3 días después de una borrachera (pancreatitis alcohólica).

• Se asocia con náuseas &vómitos.

• Examen: se basa en la gravedad y puede variar desde una leve sensibilidad epigástrica hasta una sensibilidad severa con guardia. Normalmente, el examen es menos impresionante que la gravedad de los síntomas.

• En algunos casos, se desarrollan equimosis en los flancos (signo de Grey-Turner) o equimosis periumbilicales (signo de Cullen) cuando hay necrosis pancreática con hemorragia.

• Los análisis: amilasa y lipasa elevadas; leucocitosis; puede haber transaminasas elevadas en la pancreatitis por cálculos biliares.

• No es necesario realizar más pruebas de imagen si el cuadro clínico y bioquímico es compatible con una pancreatitis aguda.

• El abdomen por TAC con contraste intravenoso y oral es la imagen de elección si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o si se sospecha que ha desarrollado complicaciones (pseudoquiste pancreático, necrosis pancreática).

Riñón

Nefrolitiasis

• Inicio agudo a subagudo – puede comenzar con un dolor sordo en el RUQ y el flanco derecho que progresa a un dolor intenso que comienza a crecer y menguar y ocurre en paroxismos (cólico renal). El paciente puede haber expulsado un cálculo o grava en la orina.

• A medida que el cálculo migra por la pelvis renal y el uréter, el dolor puede mostrar un patrón de distribución de «lomo a ingle».

• Hematuria – bruta o microscópica observada en el 70-90% de los pacientes.

• Náuseas y vómitos; urgencia y disuria sobre todo con cálculos ureterales distales.

• Examen: el paciente está incómodo debido al dolor, el flanco derecho está sensible pero normalmente es suave a menos que haya una guardia voluntaria.

• Los análisis: El análisis de orina (UA) puede mostrar evidencia de hematuria o piuria; CBC – puede tener una leucocitosis; el panel metabólico básico (BMP) puede mostrar un nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina elevados si el paciente está deprimido o hay una obstrucción ureteral significativa.

• Imagen de elección – TAC de abdomen y pelvis sin contraste.

Pielonefritis

• Inicio agudo de RUQ o dolor en el flanco derecho.

• Fiebre (>100°C), malestar, náuseas.

• Ternura del ángulo codovertebral.

• UA – piuria y/o cilindros de glóbulos blancos (WBC).

• No es necesario realizar imágenes a menos que se sospeche de un absceso perinéfrico.

Isquemia mesentérica

• Dolor periumbilical intenso de inicio agudo y desproporcionado con respecto a los hallazgos del examen clínico.

• Pacientes típicos: ancianos con factores de riesgo conocidos, como fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica y antecedentes de hipercoagulabilidad o paciente joven con un estado de hipercoagulabilidad heredado (por ej.p. ej. mutación del factor V Leiden).

• Examen: puede ser benigno inicialmente pero puede progresar rápidamente a medida que el infarto intestinal se establece y el abdomen puede estar distendido y firme con signos peritoneales.

• Laboratorios útiles: El BMP puede mostrar un bicarbonato bajo que sugiere una acidosis metabólica; el LACTATE puede estar elevado

• Imagen de elección: TAC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso.

III. Manejo durante el proceso diagnóstico

• Comprobar las constantes vitales del paciente para asegurar la estabilidad hemodinámica y luego vigilarlo estrechamente.

• Evaluar el nivel de alerta, la orientación y el estado pulmonar del paciente.

• Antecedentes rápidos para descartar un traumatismo (contundente o no) como causa del dolor en el RUQ. Si hay algún antecedente de este tipo, obtenga un TAC de abdomen para descartar una lesión hepática traumática intraabdominal y una hemorragia.

• Durante la exploración física busque evidencias de una hemorragia gastrointestinal manifiesta u oculta y concéntrese en la necesidad de descartar un «abdomen agudo», es decir, busque cualquier signo peritoneal.

• Si hay evidencia de una hemorragia gastrointestinal (melena o sangre oculta positiva) considerar la posibilidad de isquemia mesentérica.

• Si hay evidencia o sospecha de peritonitis sospechar una víscera perforada (úlcera duodenal o perforación colónica).

• Si el paciente presenta fiebre alta, escalofríos, ictericia y tiene aspecto tóxico, sospechar colangitis ascendente.

• Si se da cualquiera de los casos anteriores:

  Establecer acceso intravenoso – iniciar generosa hidratación de fluidos intravenosos o, si el paciente está hipotenso, hidratación agresiva.

  En caso de sospecha de perforación, iniciar antibióticos intravenosos de amplio espectro: piperacilina/tazobactam, metronidazol, diflucan y consultar urgentemente con cirugía.

  En caso de sospecha de colangitis, realizar dos conjuntos de hemocultivos y comenzar con antibióticos intravenosos: ampicilina/sulbactam o piperacilina/tazobactam o un carbapenem, fluoroquinolona o cefalosporina. Añadir metronidazol para los regímenes sin β-lactámicos/β-inhibidores de la lactamasa. Obtenga una consulta gastrointestinal urgente para la descompresión y el drenaje endoscópico del árbol biliar.

• Ordene imágenes abdominales apropiadas después de que se inicie lo anterior.

• Si los síntomas/signos pulmonares son prominentes – disnea, hipoxia y taquipnea considere la posibilidad de trabajar para la embolia pulmonar y la neumonía.

• En los casos en los que el examen inicial no sea revelador y los síntomas persistan, realice exámenes abdominales seriados para evaluar el desarrollo de cualquier signo peritoneal.

B. Errores comunes y efectos secundarios del manejo de este problema clínico

Dos circunstancias especiales que hay que tener en cuenta al evaluar el dolor abdominal:

Los ancianos

Esta población no siempre se presenta con los signos y síntomas clásicos asociados a los diferentes síndromes abdominales agudos. Además, la información histórica puede ser difícil de obtener y los hallazgos típicos del examen físico pueden estar ausentes o ser difíciles de obtener. Por ejemplo, la fiebre y la leucocitosis pueden no ser un hallazgo destacado en presencia de una infección intraabdominal en estos pacientes. Por lo tanto, al evaluar a este grupo, una anamnesis cuidadosamente obtenida, una exploración física exhaustiva y un alto índice de sospecha son muy útiles para realizar el diagnóstico correcto y tomar las decisiones de tratamiento adecuadas.

Los inmunocomprometidos

En general, los pacientes inmunocomprometidos pueden carecer de los signos definitivos de los síndromes abdominales agudos que suelen observarse en los pacientes inmunocompetentes. Al igual que en los ancianos, es posible que no tengan una respuesta sistémica robusta a la enfermedad aguda y que no presenten fiebre, leucocitosis o incluso signos peritoneales en las crisis abdominales agudas. Se requiere un alto índice de sospecha en la evaluación de este subconjunto de pacientes. Algunos síndromes abdominales agudos son exclusivos de los huéspedes inmunocomprometidos, como la colitis neutropénica, la enfermedad de injerto contra huésped, la pancreatitis inducida por fármacos, la neumatosis intestinal, el citomegalovirus (CMV) y las infecciones fúngicas.

¿Cuál es la evidencia?

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Millham, FH. «Acute Abdominal Pain» (Dolor abdominal agudo). Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,. 2010.

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