Problema: Hace dos semanas, el ISMP de Canadá publicó un boletín de seguridad sobre los errores de dosificación oral asociados a la solución de LUGOL (yoduro de potasio y yodo), también conocida como solución de yodo fuerte.1 La organización había recibido recientemente tres informes relacionados con la dosificación oral incorrecta de la solución de Lugol. Una rápida búsqueda en las bases de datos de Quantros MedMarx y del Programa Nacional de Notificación de Errores de Medicación del ISMP (ISMP MERP) mostró que se habían notificado una docena de errores de dosificación oral en los últimos 6 años. La mayoría de los errores de dosificación implicaban la prescripción, dispensación o administración de dosis de mL de solución de Lugol cuando sólo estaban indicadas unas gotas. Un factor que puede contribuir a ello es que los medicamentos líquidos orales para adultos y niños pequeños suelen dosificarse en mL, mientras que las gotas suelen reservarse para los lactantes. Por lo tanto, una dosis para adultos expresada en gotas es poco común. Otro factor es que el producto se utiliza con relativa poca frecuencia y puede prescribirse durante una emergencia. Por lo tanto, el desconocimiento del medicamento se ha relacionado con muchos errores de dosificación.
La solución de Lugol contiene 100 mg/mL de yoduro de potasio y 50 mg/mL de yodo. Administrado por vía oral, el producto 1) reduce la vascularidad tiroidea -de ahí su uso para reducir la pérdida de sangre durante la cirugía tiroidea-; 2) inhibe temporalmente la síntesis y secreción de la hormona tiroidea -de ahí su uso en el tratamiento de las crisis tirotóxicas y en la reducción del riesgo de tormenta tiroidea tras la cirugía tiroidea-; y 3) bloquea la captación tiroidea de isótopos radiactivos, reduciendo así el riesgo de cáncer de tiroides -de ahí su uso en una emergencia por radiación o en la exposición terapéutica/diagnóstica de yodo radiactivo-.
La solución de Lugol también está aprobada para su uso como antiséptico tópico.
De los tres errores notificados al ISMP de Canadá, uno se describió con detalle en el boletín.1 Este suceso afectó a un paciente adulto con enfermedad de Grave que ingresó en el hospital con tormenta tiroidea. El médico prescribió 4 gotas de solución de Lugol para ser administradas por vía oral cada 8 horas. La dosis prevista de 4 gotas requeriría aproximadamente 0,2 mL de solución de Lugol. Pero a este paciente se le administró accidentalmente un envase entero de 100 mL de la solución en una sola dosis, lo que supuso un total de 5 g de yodo libre. La toxicidad aguda de la solución de Lugol está relacionada con su contenido de yodo,1 aunque la alta concentración de potasio puede causar una irritación extrema de las membranas mucosas.2 Los pacientes con una sobredosis de yodo pueden experimentar acidosis metabólica, insuficiencia renal, hipotensión, colapso circulatorio y muerte. Este paciente recibió más de una dosis adulta potencialmente letal de yodo libre (de 2 a 4 g).1 Aunque su estado se deterioró y requirió una intervención para controlar la sobredosis, el paciente afortunadamente se recuperó.
En la base de datos de Quantros MedMarx, un error consistió en una prescripción correcta de 5 gotas de solución de Lugol por dosis, pero la farmacia dispensó el producto con instrucciones de administrar 5 mL de la solución para cada dosis. En otros dos casos, el médico prescribió la solución de Lugol en la dosis correcta, la farmacia dispensó el medicamento en el frasco a granel de menor volumen (15 mL) con las instrucciones de uso correctas, pero el personal de enfermería administró todo el frasco, creyendo que contenía una sola dosis unitaria del medicamento. En ambos casos, el farmacéutico había incluido un gotero para la administración, pero el dispositivo se pasó por alto. Ambos pacientes se recuperaron.
Un error similar del que se informó al ISMP hace más de una década tuvo un resultado trágico: la muerte de un bebé pequeño.2 Un médico había pedido 0,05 mL (aproximadamente una gota) de solución de Lugol tres veces al día para este bebé con hipertiroidismo. Como la dosis era tan pequeña, el farmacéutico decidió no dispensar el medicamento en una jeringa oral. En su lugar, dispensó un frasco de 15 mL de solución de Lugol a la unidad, con instrucciones para administrar cada dosis en la etiqueta. También dispensó una jeringa oral para medir y diluir el fármaco, y mostró a las enfermeras del turno de tarde cómo medir y administrar el fármaco. Las dosis se administraron correctamente el primer día. Pero la noche siguiente, una enfermera que había estado libre la noche anterior asumió que el frasco de solución de Lugol contenía una sola dosis e intentó administrar todo el frasco al niño. Tras recibir 5 mL, el bebé vomitó, aspiró, entró en parada respiratoria y murió. La autopsia reveló una erosión esofágica debida a la elevada concentración de potasio en la solución de Lugol (0,6 mEq/mL).2
En las bases de datos ISMP MERP y Quantros MedMarx, observamos varios errores en los que se prescribían gotas de solución de Lugol para su administración oral, pero las soluciones se 
pensaban que eran gotas oculares y se instilaban en el ojo, provocando ardor y lagrimeo. Uno de los errores notificados hace más de una década consistió en una orden de administrar 10 gotas de solución de Lugol mezcladas con «OJ» (zumo de naranja), pero las enfermeras interpretaron erróneamente «OJ» como OD (ojo derecho) (véase la figura 1). El paciente recibió varias dosis de solución de Lugol en su ojo derecho. El error se identificó cuando el paciente se quejó al médico de lo dolorosas que eran las gotas para los ojos.
Recomendaciones sobre prácticas seguras
La posibilidad de que se produzcan errores perjudiciales con la administración oral de la solución de Lugol sugiere la necesidad de revisar la prescripción, la dispensación, la administración y el almacenamiento actuales de este producto y de otras soluciones de yodo para identificar las vulnerabilidades en los procesos existentes, y para aplicar salvaguardias.
Establecer protocolos. Garantizar que los protocolos incluyan información sobre el manejo del hipertiroidismo agudo, la protección de la tiroides durante la exposición al yodo radiactivo y el uso preoperatorio de soluciones de yodo. Los protocolos deben ser fácilmente accesibles e incluir información sobre el tratamiento y la dosificación.
Proporcionar información sobre la dosificación. Además de la información sobre la dosificación en los protocolos, incluya las opciones recomendadas para la dosificación oral del tratamiento con yodo en los sistemas de entrada de pedidos de las farmacias y de los prescriptores, y en otros recursos accesibles de información sobre medicamentos. Incluya información sobre las indicaciones, las dosis habituales y máximas, las instrucciones de preparación y administración y los posibles efectos adversos. Asegúrese de que la información sobre la dosificación de la medicación aparece correctamente en las pantallas de entrada de pedidos, en las etiquetas impresas en la farmacia y en los registros de administración de la medicación. También puede incluir información complementaria del medicamento con el producto cuando lo dispense a unidades.
Dispensar en dosis unitarias. Dispensar la solución de Lugol en una cantidad apropiada para el uso previsto y seguro del medicamento -nunca en cantidades que puedan ser letales si se consumen como dosis única. Para el tratamiento oral de un paciente individual, la farmacia debe dispensar dosis unitarias preparadas y diluidas siempre que sea posible (la dilución de la solución facilita la medición de las dosis unitarias dispensadas en jeringas orales). Si se debe dispensar un frasco a granel de la solución, proporcione un dispositivo de medición adecuado, instrucciones de dosificación claras y advertencias visibles en el envase como se indica a continuación. Tenga en cuenta que las enfermeras que están acostumbradas a recibir dosis unitarias de medicamentos de la farmacia son más propensas a administrar accidentalmente todo el envase cuando se dispensa un suministro a granel de un medicamento líquido, incluso en grandes volúmenes y con advertencias visibles en la etiqueta. Proporcionar el menor volumen posible en los suministros a granel puede hacer que las enfermeras sean aún más susceptibles de administrar el volumen completo para una sola dosis. Por ello, se recomienda encarecidamente dispensar dosis unitarias de solución de Lugol.
Afirmar las advertencias. Identifique claramente las cantidades de medicamento a granel, especialmente si las enfermeras están acostumbradas a recibir los medicamentos de la farmacia en dosis unitarias. Coloque una advertencia en los envases de solución de Lugol que indique que el volumen total del envase sería tóxico si se toma como dosis única. Coloque también una advertencia de no usar este producto en los ojos.
Provea educación. Revise el tratamiento farmacológico para el hipertiroidismo y otros usos del yodo con un enfoque especial en las precauciones relacionadas con la prescripción, dispensación y administración de estos medicamentos.
Envase más seguro. El ISMP Canadá y el ISMP animan encarecidamente a los fabricantes a poner a la venta la solución de Lugol en volúmenes más pequeños que contengan menos de una dosis letal de yodo. Los fabricantes también deberían proporcionar un dispositivo de medición oral, como un cuentagotas calibrado, para facilitar la medición de dosis muy pequeñas de solución de Lugol para la administración oral. Deben colocarse advertencias en los frascos que contengan un volumen total de yodo libre que podría ser letal si se administra como dosis única.ISMP agradece a ISMP Canadá por proporcionar la base para este artículo y el uso de su boletín de seguridad sobre este tema.1