Desde que los médicos empezaron a solicitar regularmente tomografías computarizadas hace cuatro décadas, a los investigadores les preocupa que este procedimiento médico de obtención de imágenes pueda aumentar el riesgo de que un paciente desarrolle cáncer. Los escáneres de TC bombardean el cuerpo humano con rayos X, que pueden dañar el ADN y crear mutaciones que impulsen a las células a convertirse en tumores.
Sin embargo, los médicos siempre han asumido que los beneficios superan los riesgos. Los rayos X, que giran alrededor de la cabeza, el tórax u otra parte del cuerpo, ayudan a crear una imagen tridimensional mucho más detallada que las imágenes de una máquina de rayos X estándar. Sin embargo, un solo TAC somete al cuerpo humano a una radiación entre 150 y 1.100 veces superior a la de una radiografía convencional, es decir, alrededor de un año de exposición a la radiación procedente de fuentes naturales y artificiales del entorno.
Un puñado de estudios publicados en la última década han reavivado la preocupación. Los investigadores del Instituto Nacional del Cáncer calculan que 29.000 futuros casos de cáncer podrían atribuirse a los 72 millones de TAC realizados en el país en 2007. Ese aumento equivale a cerca del 2% del total de 1,7 millones de cánceres que se diagnostican cada año en todo el país. Un estudio realizado en 2009 en centros médicos de la zona de la bahía de San Francisco también calculó un riesgo elevado: un caso extra de cáncer por cada 400 a 2.000 exámenes rutinarios de TC de tórax.
La fiabilidad de tales predicciones depende, por supuesto, de cómo los científicos midan el vínculo subyacente entre la radiación y el cáncer en primer lugar. De hecho, la mayoría de las estimaciones del exceso de riesgo de cáncer derivado de los TAC en las últimas décadas se basan en gran medida en un conjunto de datos potencialmente engañoso: las tasas de cáncer entre los supervivientes a largo plazo de las explosiones de la bomba atómica en la Segunda Guerra Mundial.
«Hay grandes preocupaciones al tomar los datos de los supervivientes de la bomba atómica y tratar de entender cuál podría ser el riesgo para las personas expuestas a los TAC», dice David Richardson, profesor asociado de epidemiología en la Escuela Gillings de Salud Pública Global de la Universidad de Carolina del Norte que ha investigado sobre los supervivientes de la bomba atómica.
Alrededor de 25.000 supervivientes de la bomba atómica fueron expuestos a dosis relativamente bajas de radiación comparables a entre uno y tres TAC. Sin embargo, el número de casos de cáncer que se desarrollaron durante el resto de sus vidas no es lo suficientemente grande como para proporcionar la potencia estadística necesaria para predecir de forma fiable el riesgo de cáncer asociado a los TAC en la población general actual. Dadas estas dificultades, así como la renovada preocupación por los niveles de radiación y la falta de normas obligatorias para la exposición segura a la TC (en contraste con procedimientos como la mamografía), una docena de grupos de investigadores de todo el mundo han decidido reevaluar el riesgo de la radiación de la TC basándose en pruebas más completas.
Un número cada vez mayor de médicos y asociaciones médicas no están esperando resultados definitivos sobre los riesgos para la salud y ya han empezado a idear cómo reducir los niveles de radiación. Dos radiólogos del Hospital General de Massachusetts, por ejemplo, creen que pueden reducir la dosis de rayos X de al menos un tipo común de tomografía computarizada en un 75% sin reducir significativamente la calidad de la imagen. Asimismo, algunas asociaciones médicas están tratando de limitar las imágenes superfluas y evitar que los médicos utilicen demasiada radiación cuando la TC sea necesaria.
Datos obsoletos
Por razones éticas obvias, los investigadores no pueden irradiar a las personas únicamente para estimar el riesgo de cáncer de la TC. Así que los científicos recurrieron a los datos de los supervivientes de las bombas atómicas lanzadas sobre Hiroshima y Nagasaki en agosto de 1945. Entre 150.000 y 200.000 personas murieron durante las detonaciones y en los meses posteriores. La mayoría de las personas en un radio de un kilómetro de los bombardeos perecieron por envenenamiento agudo por radiación, por la caída de escombros o por los incendios que se produjeron inmediatamente después del ataque. Algunas personas en un radio de 2,5 kilómetros de la zona cero vivieron durante años tras la exposición a distintos niveles de rayos gamma, desde un nivel alto de más de tres sieverts (Sv) -que pueden quemar la piel y provocar la caída del cabello- hasta un nivel bajo de cinco milisieverts (mSv), que se encuentra en el centro del rango típico de las tomografías computarizadas actuales (de 2 a 10 mSv). Un sievert es una unidad internacional para medir los efectos de los distintos tipos de radiación en los tejidos vivos: 1 Sv de rayos gamma provoca el mismo daño en los tejidos que 1 Sv de rayos X.
Varios años después de las explosiones, los investigadores comenzaron a hacer un seguimiento de las tasas de enfermedad y muerte entre más de 120.000 supervivientes. Los resultados demostraron, por primera vez, que el riesgo de cáncer por radiación depende de la dosis y que incluso dosis muy pequeñas pueden aumentar las probabilidades. Basándose en estos datos, un informe de 2006 del Consejo Nacional de Investigación estimó que la exposición a 10 mSv -la dosis aproximada de una tomografía computarizada del abdomen- aumenta el riesgo de desarrollar cualquier tipo de cáncer a lo largo de la vida en un 0,1%. Utilizando la misma información básica, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos concluyó que 10 mSv aumentan el riesgo de un cáncer mortal en un 0,05 por ciento. Dado que estos riesgos son minúsculos en comparación con la incidencia natural del cáncer en la población general, no parecen alarmantes. Cualquier persona en los Estados Unidos tiene un 20 por ciento de posibilidades de morir de cáncer. Por tanto, un solo TAC aumenta el riesgo del paciente medio de desarrollar un tumor mortal del 20 al 20,05 por ciento.
Todas estas estimaciones comparten un grave defecto. Entre los supervivientes expuestos a 100 mSv de radiación o menos -incluidas las dosis típicas de las tomografías- el número de casos de cáncer y de muertes es tan pequeño que resulta prácticamente imposible asegurar que sea significativamente mayor que la tasa de cáncer en la población general. Para compensar, el Consejo Nacional de Investigación y otros basaron sus estimaciones principalmente en los datos de los supervivientes que estuvieron expuestos a niveles de radiación en el rango de 100 mSv a 2 Sv. La suposición fundamental es que el riesgo de cáncer y la dosis de radiación tienen una relación similar en los rangos altos y bajos, pero eso no es necesariamente cierto.
Otro factor que complica las cosas es que las bombas atómicas exponían todo el cuerpo de las personas a una gran ráfaga de rayos gamma, mientras que muchos pacientes reciben múltiples tomografías que concentran varios rayos X en una región de su cuerpo, lo que hace que las comparaciones precisas sean difíciles. Para agravar este problema, los supervivientes de la bomba atómica solían tener una nutrición mucho más pobre y menos acceso a la atención médica en comparación con la población estadounidense actual. Así, el mismo nivel de radiación podría corresponder a una enfermedad mayor en un superviviente de la bomba atómica que en una persona sana de hoy en día.
Disminuyendo la dosis
Para determinar de forma concluyente el riesgo de las bajas dosis de radiación y establecer nuevas normas de seguridad para la radiación de la TC, los investigadores están empezando a abandonar los datos de los supervivientes de la bomba atómica y a investigar directamente el número de cánceres entre las personas que han recibido TC. En los próximos años se publicarán alrededor de una docena de estudios de este tipo realizados en distintos países en los que se examinan las tasas de diversos tipos de cáncer tras la realización de un TAC.
Mientras tanto, algunos investigadores han empezado a probar si se pueden producir buenas imágenes con dosis de radiación inferiores a las generadas en los típicos TAC. Sarabjeet Singh, radiólogo del Mass General, y su colega Mannudeep Kalra tienen una forma inusual de llevar a cabo estas investigaciones. En lugar de reclutar voluntarios humanos vivos para sus estudios, trabajan con cadáveres. De este modo, pueden escanear los cuerpos muchas veces sin preocuparse de que las personas enfermen y pueden realizar una autopsia para comprobar si el escáner ha identificado correctamente un problema médico.
Hasta el momento, los investigadores han descubierto que pueden diagnosticar ciertos crecimientos anormales en los pulmones y realizar exámenes torácicos rutinarios con un 75% menos de radiación de lo habitual, una estrategia que el Mass General ha adoptado desde entonces. Singh y Kalra están compartiendo ahora sus métodos con radiólogos y tecnólogos de hospitales y centros de exploración de todo Estados Unidos y del resto del mundo.
Las asociaciones médicas también están interviniendo para ayudar. Dado que la FDA no regula el uso de los escáneres de TC ni establece límites de dosis, los distintos centros acaban utilizando una serie de dosis de radiación, algunas de las cuales parecen innecesariamente altas. En el último año, la Asociación Americana de Físicos en Medicina ha puesto en marcha procedimientos estandarizados para los exámenes de TC en adultos que deberían frenar algunos de estos centros atípicos, afirma Singh. Además, cada vez son más los centros de TC de Estados Unidos que reciben la acreditación del Colegio Americano de Radiología, que establece los límites de las dosis de radiación y evalúa la calidad de las imágenes. En 2012, la acreditación se hizo obligatoria para las clínicas ambulatorias que aceptan la Parte B de Medicare si las instalaciones quieren que se les reembolse por las exploraciones.
Sin embargo, por mucho que los médicos reduzcan los niveles de radiación utilizados en los exámenes individuales de TC, sigue habiendo un problema. Muchas personas siguen recibiendo tomografías innecesarias y, junto con ellas, dosis innecesarias de radiación. A Bruce Hillman, de la Universidad de Virginia, y a otros investigadores les preocupa que los médicos de urgencias, en particular, pidan demasiados TAC, tomando decisiones rápidas en situaciones de gran presión. En una encuesta realizada en 2004, el 91% de los médicos de urgencias no creía que un TAC supusiera ningún riesgo de cáncer. Puede que los médicos y sus pacientes estén entendiendo por fin el mensaje. Un análisis de 2012 de los datos de Medicare sugiere que el crecimiento anteriormente desenfrenado de los procedimientos de TC se está aplanando y posiblemente disminuyendo.
«El jurado aún no ha decidido si existe un pequeño riesgo de cáncer», dice Donald Frush, jefe de radiología pediátrica del Centro Médico de la Universidad de Duke. «Pero lo más seguro es asumir que ninguna cantidad de radiación es segura. Y si dentro de 20 años descubrimos que un poco no era perjudicial, entonces ¿qué hemos perdido al intentar minimizar la dosis?»