La prueba de ADN para el virus del papiloma humano (VPH), especialmente si la muestra se puede obtener al mismo tiempo que la citología vaginal (Pap), puede guiar el manejo de las mujeres cuyo resultado de la prueba muestra células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS). Aquellas que resulten positivas a los tipos de VPH de alto riesgo deben ser remitidas a una colposcopia (fuerza de la recomendación: B), y aquellas con un resultado negativo de la prueba pueden reanudar las pruebas regulares de Papanicolaou en 12 meses (SOR: B). Si no se dispone de la prueba del VPH, una estrategia alternativa es repetir la citología a intervalos de 4 a 6 meses. Después de obtener 2 citologías negativas, se puede reanudar el cribado habitual. Pero si cualquiera de las citologías repetidas da como resultado ASCUS o peor, la mujer debe ser remitida a colposcopia (SOR: B).
Resumen de la evidencia
Aunque sólo entre el 5% y el 10% de las mujeres con el resultado de ASCUS en una citología tienen una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), las estimaciones sugieren que más de un tercio de estas lesiones se identifican durante el seguimiento de las citologías ASCUS.1
El reciente ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), un ensayo aleatorio multicéntrico, abordó directamente la evaluación adecuada del ASCUS.2 El ensayo comparó 3 estrategias de gestión para las citologías ASCUS: prueba de ADN del VPH refleja (la muestra inicial de Papanicolaou se analiza para detectar el VPH sólo si los resultados son ASCUS), remisión inmediata para colposcopia y repetición de las citologías. La prueba refleja del VPH tuvo una sensibilidad del 96% para detectar HSIL y un valor predictivo negativo del 98%. El 44% de las mujeres con ASCUS que dieron negativo para el VPH de alto riesgo pudieron evitar la colposcopia. Una única repetición de la prueba de Papanicolaou en un plazo de 4 a 6 meses, con remisión a colposcopia si resultaba anormal, tenía una sensibilidad del 85% (cabía esperar que la sensibilidad mejorara con una segunda repetición de la prueba) y una tasa similar de remisión a colposcopia.2
Un análisis de rentabilidad que modeló los datos del ensayo descubrió que la prueba del VPH refleja era la más rentable.3 En el caso de las mujeres de 29 años o más, la prueba del VPH dio lugar a una tasa de remisión a colposcopia mucho más baja, del 31% frente al 65% en el caso de las mujeres más jóvenes, sin sacrificar la sensibilidad.4
Recomendaciones de otros
En una conferencia de consenso patrocinada por la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical en septiembre de 2001 se elaboraron directrices basadas en la evidencia.5 También se hicieron recomendaciones para las mujeres con ASCUS en circunstancias especiales. Las mujeres embarazadas deben ser tratadas de la misma manera que las no embarazadas; las mujeres inmunodeprimidas deben ser remitidas a colposcopia; y las mujeres posmenopáusicas, que tienen un menor riesgo de HSIL, pueden probar un tratamiento de estrógenos intravaginales de 3 a 6 semanas, seguido de la repetición de la prueba de Papanicolaou una semana después del tratamiento con estrógenos y de nuevo de 4 a 6 meses después.
Si cualquiera de las dos pruebas repetidas se reporta como ASCUS o mayor, la mujer debe ser remitida a colposcopia. Toda mujer con una citología informada como ASCH (células escamosas atípicas, no se puede excluir HSIL) debe ser remitida a colposcopia.5
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. concluyó recientemente que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso rutinario de la prueba del VPH como prueba de cribado primario para el cáncer de cuello uterino, pero no abordó el manejo de las citologías anormales.6
Las pruebas de Papanicolaou de preparación fina pueden facilitar el estudio del ASCUS para el médico y la paciente
John Hill, MD
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado, Denver
El manejo de las pruebas de Papanicolaou ASCUS ha confundido a menudo a los médicos de atención primaria. Esto se confunde con el hecho de que a menudo es un desafío asegurar que los pacientes sigan nuestras recomendaciones. ¿Cómo podríamos culparlas? Después de todo, ¿quién quiere someterse a 4 citologías en lugar de 1? La llegada de las pruebas de Papanicolaou de preparación fina, con la prueba del VPH en la misma muestra, nos ha simplificado la vida. Al obtener una citología vaginal rutinaria de preparación fina y, a continuación, una prueba de detección del VPH refleja sólo para los tipos de VPH de alto riesgo, se necesitan menos citologías y exámenes colposcópicos, sin reducir la detección de HSIL. Lo mejor de todo es que menos mujeres son sobretratadas o se pierden en el seguimiento.