Considere la posibilidad de utilizar Ortho-K para el control de la miopía

Durante un examen oftalmológico pediátrico, a menudo descubrirá que el niño realmente no puede leer la tabla, incluso con uno de sus padres sentado diciendo: «¡Vamos, puedes ver eso!». Al abordar cuidadosamente la situación y realizar su refracción, usted determina que el niño es significativamente miope. De repente, oyes al niño leer «T, Z, V, E, C, L». Luego, cuando retiras el foróptero, le oyes murmurar la palabra «Guau». Ahora, ¿qué haces?

Primero, intenta aliviar la culpa y la vergüenza que el padre está a punto de sentir. A continuación, tómese un tiempo para describir todas las opciones de cuidado refractivo. Mientras lo hace, eduque tanto a los padres como al niño sobre la condición de la miopía, cómo progresa con el aumento de la edad y cómo puede afectar al rendimiento del niño tanto en la escuela como en los deportes. A continuación, asegúrese de revisar todas las opciones de corrección, desde las gafas y las lentes de contacto convencionales hasta los tratamientos farmacéuticos y las lentes de ortoqueratología (ortho-k) (véase «Opciones para el control de la miopía»). No olvide destacar los posibles beneficios visuales y los costes económicos asociados a cada método correctivo. Juntos, pueden ayudar a crear el mejor plan para mejorar la visión del niño.

Este artículo se centrará principalmente en el uso de las lentes de ortoqueratología como tratamiento principal para el control de la miopía, una opción que a veces se pasa por alto en favor de las lentes correctivas convencionales.

¿Por dónde empezar?

Opciones para el control de la miopía

• Gafas monofocales
• Bifocales o prescripción de lectura independiente
• Lentes de adición progresivas
• Lentes de contacto blandas (desechables diarias, HEMA o hidrogel de silicona)
• Lentes de contacto rígidas permeables al gas (adaptación estándar)
• Lentes de contacto bifocales o multifocales blandas o rígidas
• Lentes de ortoqueratología
• Agentes farmacéuticos (atropina, pirenzepina, 7-metilxantina)
• Acupuntura
• Cirugía refractiva (como posible opción de tratamiento en la edad adulta)
• Terapia visual

En primer lugar, debe tranquilizar al niño diciéndole que no se va a quedar ciego, sino que simplemente necesitará unas gafas correctoras para conseguir la mejor función y rendimiento visual posible. Además, resuma brevemente algunas de las medicinas basadas en la evidencia asociadas al control de la progresión de la miopía.

Las pruebas de confirmación son fundamentales antes de la planificación y discusión detallada. Esto debe incluir una batería de exámenes, como la evaluación ciclopléjica, la respuesta y el retraso acomodativo, la foria, la relación convergencia acomodativa/acomodación, la presión intraocular, la topografía corneal y posiblemente la aberrometría de frente de onda.1,2 Además, es posible que desee examinar los signos predictivos de la miopía juvenil, incluida la refracción ciclopléjica, el error de refracción esférico, la longitud axial y la potencia corneal.3

Desarrollo y progresión de la miopía temprana
En 1989, los investigadores del Orinda Longitudinal Study of Myopia (OLSM) analizaron la relación entre el crecimiento normal del ojo y el desarrollo de la miopía en niños en edad escolar.4,5 Además, los investigadores investigaron la función acomodativa, el error de refracción periférico, la presión intraocular, las similitudes genéticas/anatómicas con los padres, los perfiles de error de refracción de otros grupos étnicos y el rendimiento escolar general, así como los estudios basados en el ADN sobre la prevalencia de las tendencias familiares en la miopía (véase «Influencias anatómicas en el estado de refracción»).

Los investigadores del OLSM descubrieron que los errores de refracción disminuían hacia la emetropía en una media de +0,73D a la edad de seis años hasta una media de +0,50D a la edad de 12 años.4 Además, de los seis a los 12 años, la cámara vítrea se alargó aproximadamente 0,52mm y la potencia del cristalino disminuyó aproximadamente 1,35D.

El estudio Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) ayudó a confirmar y ampliar los datos obtenidos con el OLSM.6 Los investigadores del CLEERE sugirieron que los niños que tienen dos padres con miopía están intrínsecamente predispuestos a tener ojos con la forma de una persona miope, y también es probable que se vuelvan miopes con el tiempo. Esta investigación confirmó la presencia de una relación genética/anatómica en el desarrollo y la progresión de la miopía.

Además de la predilección genética, hay muchos otros factores que contribuyen al desarrollo de la miopía. Entre ellos se encuentran la realización constante de trabajos de cerca, el nivel educativo, la ubicación urbana frente a la rural y la cantidad de tiempo que se pasa al aire libre.7

El trabajo excesivo de cerca e incluso la exposición prolongada a la oscuridad parecen influir fuertemente en la progresión de la miopía.8 La miopía se produce con menos frecuencia antes de que los niños lleguen a la edad escolar, pero aumenta significativamente durante los años de instituto y universidad. Este patrón se explica probablemente por el aumento de los periodos de lectura y estudio continuos en condiciones de poca luz. En el caso de estas personas, la modificación del entorno -incluidos los ajustes ergonómicos, la mejora de la iluminación, las pausas de descanso adicionales y el aumento de los periodos de actividad física- puede reducir la tasa de progresión de la miopía.9

En general, la prevalencia de la miopía es extremadamente alta, no sólo en Estados Unidos, sino también en el resto del mundo. En Estados Unidos, al menos entre el 25% y el 41% de la población tiene miopía.10 Mucho más asombroso, sin embargo, es que aproximadamente entre el 70% y el 90% de los individuos de algunos países asiáticos son miopes.11 Es importante mencionar que los mayores niveles de miopía (más de 6,00D) se asocian con un mayor riesgo de desprendimiento de retina regmatógeno, glaucoma y degeneración miópica.12

Control de la miopía con lentes de contacto

Influencias anatómicas en el estado refractivo

• Curvatura corneal anterior
• Curvatura corneal posterior curvatura
• Espesor corneal
• Índice de refracción
• Profundidad de la cámara anterior
• Longitud axial del ojo
• Acomodación y convergencia
• Coroides, presión retiniana y vítrea

Durante décadas, los oftalmólogos han utilizado lentes de contacto para frenar y/o estabilizar la progresión de la miopía. Sin embargo, las opiniones sobre la eficacia de este tratamiento son muy variadas.13

En 1976, unos investigadores alemanes descubrieron que sólo el 40% de los pacientes de entre 15 y 25 años a los que se les habían colocado lentes de contacto experimentaron una progresión de la miopía, en comparación con el 75% de los pacientes que llevaban gafas durante un periodo de 15 años.14 Los investigadores también estudiaron la longitud axial de los ojos; sin embargo, sus datos eran poco fiables debido a la limitada tecnología de la época.

Después, en 1990, unos investigadores rusos publicaron los resultados de un estudio longitudinal de cinco años, que indicaba que la refracción no cambiaba en el 73,2% de los pacientes que llevaban lentes de contacto.15 Los autores sugirieron que las lentes de contacto estabilizaban la capacidad de acomodación de los pacientes, lo que ayudaba a mejorar la calidad visual.15

Las lentes de silicona permeables al gas también se han utilizado para combatir la progresión de la miopía. Utilizando una metodología de ajuste de alineación, un estudio indicó que los pacientes que llevaban lentes diarias permeables al gas de silicona mostraban un aumento de la miopía de 0,28D en un periodo de dos años, en comparación con los 0,80D de los pacientes que llevaban gafas.16 Además, los investigadores descubrieron que los pacientes experimentaban una pérdida significativa del control de la miopía (una media de 0,76D) a los cuatro años de dejar de usar las lentes. Estos resultados sugieren que las lentes de contacto permeables al gas son una opción muy eficaz para el control de la miopía.16

Otras opciones de tratamiento
Además de las lentes de contacto, he aquí un resumen de otras estrategias comunes para minimizar la progresión de la miopía en los niños.

– Terapias alterativas/médicas. La atropina tópica al 1%, un antagonista muscarínico no selectivo, puede utilizarse para frenar la progresión de la miopía y el alargamiento axial ocular. En un estudio, la atropina frenó eficazmente la progresión de la miopía baja/moderada y el alargamiento axial ocular en niños asiáticos.17 En un estudio similar, los niños que recibieron gel de pirenzepina, colirio de ciclopentolato o colirio de atropina durante un año mostraron una progresión de la miopía significativamente menor que los niños que recibieron un placebo.18

Los análogos de la dopamina también se han utilizado para controlar la progresión. Aunque no hay análogos de la dopamina aprobados por la FDA para su uso como tratamientos de la miopía, tanto la pirenzepina como la 7-metilxantina (7-MX) se han evaluado en ensayos preliminares.19-21 Específicamente, un ensayo clínico europeo de 7-MX mostró que el agente es menos eficaz para frenar la progresión de la miopía que la atropina tópica.21

Además, estudios preliminares examinaron la seguridad y eficacia de la pirenzepina para el control de la miopía.20 Los resultados fueron prometedores, pero no se han realizado más pruebas.

Hay que tener cuidado con los efectos adversos al considerar el uso de estos agentes. Los efectos secundarios documentados incluyen sensibilidad a la luz; dilatación pupilar; aumento de la PIO; desenfoque de cerca; sequedad de boca; piel caliente, enrojecida y/o seca; bradicardia seguida de taquicardia, palpitaciones y arritmias; erupciones cutáneas; fiebre; o incluso respuesta alucinógena.19-21

Más recientemente, la acupuntura ha despertado cierto interés como terapia alternativa para la miopía progresiva.22 La acupuntura incluye la estimulación de puntos anatómicos estratégicos mediante diversos métodos, como la inserción de agujas y la acupresión.22 En este caso, las agujas de acupuntura pueden insertarse en zonas auriculares específicas para aliviar los espasmos musculares alrededor del ojo y mejorar el flujo sanguíneo ocular.

– Terapia visual. Los factores de acomodación pueden ajustarse mediante varios métodos de terapia y entrenamiento de la visión. Por ejemplo, la terapia visual puede emplearse para entrenar a los pacientes con pseudomiopía (miopía repentina y progresiva debida al estrés acomodativo) para que relajen la acomodación. Además, varios estudios han demostrado que la terapia visual puede reducir o eliminar las quejas de desplazamiento pseudomiope (desenfoque transitorio de la distancia) al mejorar la facilidad de acomodación.23,24

– PALs. El ensayo de evaluación de la corrección de la miopía (COMET), un importante estudio respaldado por el Instituto Nacional del Ojo, comparó el efecto de las lentes de adición progresiva (PAL) frente a las lentes de visión única en la progresión de la miopía de inicio juvenil.25 Los investigadores del COMET determinaron que las PAL frenaban la progresión de la miopía de forma significativamente más eficaz que las lentes monofocales durante el primer año de uso.25

Una visión general de la orto-k
Un método adicional de control de la miopía, la orto-k, se ha hecho cada vez más popular durante las dos últimas décadas. Entonces, ¿qué es la orto-k? En términos sencillos, consiste en aplanar o remodelar la superficie corneal anterior en un esfuerzo por ajustar la potencia refractiva del ojo.

No es un concepto nuevo. De hecho, la orto-k se remonta a la década de 1940. Durante muchos años, las primeras técnicas de orto-k simplemente utilizaban «medidas de queratometría y juicio clínico» para determinar el siguiente paso en el proceso de aplanamiento de la córnea. De hecho, no fue hasta principios de la década de 1990 -con la llegada de la topografía corneal y los nuevos materiales permeables al gas- cuando la ortoqueratología se convirtió en una opción de tratamiento más viable para la corrección de los defectos refractivos.

El ajuste óptimo y la alineación zonal de una lente orto-k.

Así es como suelo describir la orto-k a mis pacientes: «La córnea es un tejido blando, y su «piel» puede moldearse mediante el uso de una lente de contacto rígida permeable al gas, de forma parecida a los aparatos de ortodoncia para los dientes. La lente remodela la superficie de la córnea a un contorno específico, que puede ajustarse fácilmente para mejorar el efecto deseado en un uso seguro de la lente durante la noche. El proceso no es como un procedimiento quirúrgico refractivo, que es permanente. Por lo tanto, aunque los resultados producidos por ortho-k son reversibles, permite funcionar sin lentes de contacto ni gafas durante todo el día.»

Las lentes de orto-k inducen iatrogénicamente la esferización topográfica de la córnea mediante una presión constante en el meridiano plano y una presión variable en el meridiano empinado. Se alcanza una meseta cuando la córnea se vuelve esférica de forma secundaria a la presión uniforme aplicada, lo que provoca un aplanamiento central y un empinamiento periférico.26-28

Hoy en día, varias empresas fabrican lentes orto-k. En junio de 2002, la lente de terapia refractiva corneal de Paragon Vision Sciences fue el primer diseño de orto-k que obtuvo la aprobación de la FDA para su uso durante la noche. Posteriormente, la lente Emerald de Euclid Systems obtuvo la aprobación de la FDA en 2004 (Bausch + Lomb adquirió el diseño de la lente en 2005).

Orto-k para el control de la miopía
Hace más de una década, varios oftalmólogos sugirieron inicialmente que las lentes orto-k podrían utilizarse para controlar o incluso detener la progresión de la miopía. Posteriormente, en 2004, se publicaron los resultados del primer informe sobre la orto-k para el control de la miopía, el estudio piloto Children’s Overnight Orthokeratology Investigation (COOKI).29 Los investigadores del COOKI evaluaron el error refractivo, los cambios visuales y la salud ocular durante seis meses en niños miopes a los que se les colocaron lentes de orto-k nocturnas. Los investigadores determinaron que la orto-k nocturna era un tratamiento seguro y eficaz para reducir la progresión de la miopía.

En 2005, los datos del estudio Longitudinal Orthokeratology Research in Children (LORIC) indicaron que la orto-k era eficaz para controlar la miopía infantil.30 Sin embargo, los investigadores también determinaron que las variaciones anatómicas sustanciales entre los niños pueden reducir la capacidad del clínico para predecir con precisión el resultado visual final antes de iniciar la terapia de orto-k.30

A) Adaptación óptimamente centrada de una lente orto-k. B) Córnea tras la retirada de la lente óptimamente centrada. Obsérvese que prácticamente no hay rastro de anillo de impresión. C) Adaptación descentrada superior-nasal de una lente ortho-k. D) Anillo de impresión tras la retirada de la lente descentrada.

Los resultados de ensayos clínicos más recientes, como el estudio Stabilizing Myopia by Accelerated Reshaping Technique (SMART) y el estudio Corneal Reshaping and Yearly Observation of Myopia (CRAYON), han aportado información adicional sobre la seguridad y la eficacia de la orto-k para el control de la miopía.31,32

SMART, un estudio de cinco años iniciado en 2009, evalúa actualmente el efecto de la orto-k en la progresión de la miopía en 138 pacientes. En el seguimiento de un año, los sujetos que llevaban lentes de orto-k mostraron una progresión media de 0,00D, en comparación con una media de 0,50D en el grupo de control.31
En el estudio CRAYON, de dos años de duración, los investigadores confirmaron que los pacientes a los que se les colocaron lentes orto-k experimentaron un cambio anual significativamente menor en la longitud axial y la profundidad de la cámara vítrea que los pacientes a los que se les colocaron lentes de contacto blandas.32 Estos resultados confirmaron los datos de estudios anteriores al demostrar que las lentes de orto-k ralentizan la progresión de los cambios corneales en los pacientes miopes.32

Recientemente, se ha sugerido la ortoqueratología de bajo nivel de miopía con el uso de una lente de hidrogel de silicona de alto módulo llevada intencionadamente en posición evertida. El uso evertido de una lente de contacto de hidrogel de silicona de alto módulo puede inducir alteraciones en la topografía corneal y en la refracción subjetiva. Estos cambios refractivos van de plano a +1,75D de esfera y de +0,25D a +0,75D de cilindro, pero son imprevisibles y varían de un sujeto a otro.33,34

En un estudio, el cambio medio de potencia topográfica apical fue de 1,11D con una ligera inclinación de la córnea en ambos meridianos, así como 0,23mm de aplanamiento corneal en el meridiano horizontal y 0,27mm de aplanamiento corneal en el meridiano vertical.33 Además, la excentricidad corneal disminuyó una media de 0,65e.34 Estos resultados sugieren que esta técnica de orto-k puede ser adecuada para pacientes con miopía muy baja.

Preocupaciones de seguridad y efectos secundarios
Como sugieren los estudios mencionados, la orto-k es un procedimiento seguro siempre que los pacientes sean controlados adecuadamente. Al igual que con el uso de todas las lentes de contacto, los dos efectos secundarios más comunes que se producen en los pacientes con lentes de orto-k son el edema corneal y las manchas. Otros posibles efectos secundarios son el dolor, el enrojecimiento, el lagrimeo, la irritación, la secreción, la abrasión ocular o la distorsión visual.35-37 Por lo general, se trata de trastornos temporales, especialmente si las lentes se retiran rápidamente. Sin embargo, los clínicos deben ser especialmente cautelosos para vigilar la fijación microbiana de las lentes de Pseudomonas aeruginosa.35-37 Instruir a los pacientes para que informen inmediatamente de cualquier dolor, molestia o compromiso visual.

Al igual que con cualquier procedimiento de lentes de contacto o refractivo, pueden producirse aberraciones y distorsiones visuales inducidas y deben vigilarse mediante aberrometría. Tras una noche de orto-k, un estudio descubrió tasas significativamente menores de contraste mesópico, así como una mayor incidencia de aberraciones de alto orden. En otro estudio, los investigadores descubrieron que las aberraciones de alto orden -especialmente la aberración esférica y el coma- tuvieron un aumento a corto plazo, pero significativo, después de la orto-k.38 Afortunadamente, estos efectos visuales suelen ser reversibles en las 72 horas siguientes a la retirada de la lente.38

Otros puntos de discusión
– Cilindro residual. Las lentes Ortho-k están diseñadas para individuos con miopía baja o moderada (hasta -6,00D) con o sin astigmatismo (hasta -1,75D). Pero tenga cuidado con la corrección cilíndrica superior y el posible cilindro residual: puede reducir la miopía pero dejar aberraciones de alto orden apreciables con el cilindro no corregido.

– Astigmatismo. Aunque el astigmatismo se aborda a niveles bajos con la ortoqueratología tradicional, Paragon Science lanza el sistema de doble eje para abordar correcciones de cilindros más altos. En el diseño tradicional, una lente ajustada en el meridiano plano se descentraría debido al diferencial entre los meridianos planos y empinados. (A veces, esto puede verse como una isla de orto-k que es topográficamente similar a una isla de LASIK). Los ejes duales tienen una curva de base esférica con un sistema periférico único. Esto permite que los dos meridianos tengan profundidades variadas dentro de la zona de retorno.39

– Distancia completa frente a monovisión. En un paciente adulto, se puede establecer un objetivo de corrección de distancia completa o de monovisión. En una corrección de distancia completa, el paciente necesitará gafas de lectura. Sin embargo, si el paciente se ajusta a la monovisión y no le gusta el efecto, basta con ajustar la curva base para impulsar una corrección de distancia completa o de distancia intermedia.

En los niños, la corrección de distancia completa será necesaria. Sin embargo, no abandone el concepto de lectores o incluso de terapia visual.

¿Es reversible la orto-k?
Como se ha mencionado anteriormente, los efectos de la orto-k suelen ser temporales y reversibles. Esta consideración fundamental suele atraer a muchos pacientes que se sienten intimidados por el efecto de por vida de LASIK o PRK. Además, los pacientes adultos se sienten más cómodos sabiendo que las lentes de orto-k pueden manipularse según sea necesario para tratar la presbicia durante toda la vida del niño.

Necesidades y consideraciones individuales de los pacientes para la orto-k

• Edad
• Etnicidad
• Cultura
• Influencia de los padres
• Motivación (tanto del niño como de los padres)
• Requisitos académicos
• Requisitos deportivos
• Ocupación (padres) y aficiones (padres e hijo)
• Ergonomía
• Cuestiones medioambientales
• Cuestiones médicas
• Cuestiones financieras
• Capacidad para gestionar el dispositivo corrector
• Capacidad para mantener un compromiso adecuado a largocompromiso a largo plazo con el dispositivo correctivo
• Disinclinación a perseguir la cirugía refractiva (padre)
• Disinclinación a usar gafas (niño)
• Máximo error refractivo: -1.00D hasta aproximadamente -6,00D (cilindro bajo hasta un máximo de -0,75D)*

* Las lentes tóricas y de doble eje orto-k están cada vez más disponibles.44
Sin embargo, para mantener el efecto refractivo a largo plazo de la orto-k, el paciente debe llevar una lente de retención. De nuevo, de forma similar al uso de un retenedor dental en ortodoncia para mantener la alineación de los dientes, se lleva una lente de retención para preservar el efecto de aplanamiento y evitar una mayor progresión de la miopía.
El uso de lentes de orto-k durante la noche comprime el epitelio corneal, forzando una reducción del grosor central de la córnea, sin dañar las células epiteliales ni el tejido estromal contiguo. Una vez que se retira la lente, la córnea no rebota simplemente como un «sombrero de copa», sino que vuelve lentamente a su estado natural anterior al tratamiento. El efecto de compresión debe persistir al menos de 12 a 15 horas, mientras el paciente está despierto (en algunos casos, el efecto puede durar de dos a tres días). Después, para mantener la forma comprimida, la lente de retención debe colocarse de nuevo en el ojo durante las horas nocturnas.

En mi clínica, indicamos al paciente que lleve la lente de retención cada noche durante al menos 30 días. Después de 30 días, pedimos al paciente que no lleve la lente de retención durante una noche para determinar la longevidad de su efecto. Le explicamos que puede perder parte del efecto a lo largo del segundo día; sin embargo, la pérdida de acomodación se basará en una impresión subjetiva. Si el paciente aprecia un desenfoque más rápido, le sugerimos que lleve el retenedor cada noche (o incluso cada dos noches), siempre que conserve una visión cómoda y funcional. Anecdóticamente, he comprobado que algunos pacientes han tenido mucho éxito sin el retenedor durante tres días completos, mientras que otros simplemente prefieren usar la lente cada noche. Sea cual sea el caso, lo mejor es asegurar a sus pacientes que, si se pierden una noche de uso del retenedor, no perderán el efecto.

La reversibilidad del efecto de ortho-k varía según el individuo; sin embargo, los pacientes suelen notar cambios regresivos en un plazo de 24 a 72 horas. Además, la regresión no es lineal y, por tanto, no es absolutamente predecible. El error refractivo, la edad del paciente y la tolerancia subjetiva son los factores determinantes de la regresión visual apreciable.40 Y, debido a las consideraciones subjetivas, la regresión percibida no siempre coincide con los hallazgos refractivos y topográficos objetivos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los pacientes con niveles más altos de miopía inicial parecen tener más probabilidades de experimentar una regresión al final del día.40,41

Preparar al paciente
Tenga en cuenta que algunos futuros pacientes de orto-k nunca han llevado lentes de contacto. En mi consulta, pedimos a nuestros pacientes novatos que participen en una prueba de lentes diarias desechables o de hidrogel de silicona. Esto enseñará al paciente a ponerse y quitarse las lentes correctamente, así como a manejar las lentes y los productos de cuidado.

Además, esta prueba de lentes de contacto también nos da una vía para la corrección de la miopía si, por casualidad, el paciente no tiene éxito con las lentes de orto-k. (Como nota al margen, nuestra oficina recomienda una prueba de lentes de contacto durante la preparación quirúrgica refractiva. Prescribimos lentes con la corrección refractiva deseada, o menor, para facilitar la educación visual, así como proporcionar una ilustración realista del resultado quirúrgico previsto).

Se debe informar al paciente de que, como en cualquier adaptación nueva, al principio se siente la lente (la sensación suele ser menos perceptible después de dormir con las lentes). Además, la adaptación inicial de las lentes puede mejorarse con una dosis diluida de proparacaína, si es necesario. Afortunadamente, las lentes orto-k son muy cómodas debido a su gran tamaño y contorno.

Expectativas del paciente
La moderna tecnología de las lentes de remodelación corneal permite apreciar inmediatamente la reducción de la miopía; sin embargo, se necesita un amplio tiempo de entrenamiento para que la córnea mantenga su nueva forma de forma constante. Durante las primeras semanas, las lentes deben llevarse todas las noches. Por ello, es importante establecer un calendario adecuado y realista para el paciente. Igualmente importante: No hay que exagerar los resultados visuales.

Al hablar de las expectativas con los pacientes más jóvenes, es importante respetar la opinión de los padres, pero no a expensas del niño. Si el niño se siente incómodo con el concepto del uso de lentes de contacto o de la remodelación de la córnea, no deje que los padres le impongan la orto-k. Para que la orto-k tenga éxito, el niño (y/o los padres) deben creer realmente en el proceso correctivo y decidir conscientemente seguir llevando las lentes.

Como sugieren los resultados del estudio LORIC, cada paciente tiene unas necesidades visuales únicas, así como unas expectativas y unos objetivos visuales finales individualizados (véase «Necesidades y consideraciones individuales de los pacientes para la orto-k»). En la primera semana, las lentes de orto-k podrían llevarse durante todo el día (si el paciente lo tolera) para acelerar el efecto. Sin embargo, este paso puede no ser necesario o deseable para todos los pacientes.

Además, cree un contrato de consentimiento informado que describa formalmente el método de adaptación y los cuidados posteriores adecuados. Este contrato debe definir todas las preocupaciones y precauciones del uso de lentes de contacto, las prescripciones de productos para el cuidado de las lentes, las responsabilidades del paciente, la información sobre el intercambio de lentes y las garantías, las políticas de sustitución y su información de contacto para la atención de emergencia. El contrato también debe detallar el coste de los honorarios profesionales y de los materiales asociados, así como todos los acuerdos financieros.

El primer día de uso de las lentes, el paciente deberá ser visto por la mañana y por la tarde para determinar si la lente se ha colocado en la posición correcta después de dormir y para vigilar la regresión. También deberá programar varias citas de seguimiento para controlar los cambios refractivos y topográficos (véase «Un programa ideal de seguimiento a corto plazo»).

Después de aproximadamente un mes, el paciente puede intentar interrumpir el uso de la lente durante 48 a 72 horas para determinar la longevidad del efecto y crear confianza en el procedimiento. Este paso también ayudará al paciente a decidir si quiere llevar la lente retenedora todas las noches o cada dos noches.

Un programa ideal de seguimiento a corto plazo

En general, nuestra oficina utilizará este programa de seguimiento con todos los pacientes de orto-k.

• Día 1. Adaptación adecuada de las lentes, así como entrenamiento de inserción y extracción.
• Día 2. Indicar al paciente que regrese a la clínica durante las horas de la mañana con las lentes colocadas. El oftalmólogo observará las lentes para que se adapten adecuadamente, las retirará y las volverá a colocar si es necesario (corrigiendo la topografía, la aberrometría y la refracción manifiesta). A continuación, el paciente debe recibir formación adicional sobre la inserción y la retirada.
• Una semana. Pedir al paciente que se presente a primera hora de la mañana sin las lentes y luego de nuevo por la tarde para determinar si hay una regresión significativa a lo largo del día (topografía, aberrometría o refracción manifiesta). Indique al paciente que lleve una lente de retención todas las noches.
• Dos semanas. Haga que el paciente se presente por la tarde para medir la topografía, la aberrometría y la refracción manifiesta. Indique al paciente que lleve la lente retenedora todas las noches, EXCEPTO la noche anterior a la cita de las cuatro semanas.
• Cuatro semanas. Pedir al paciente que se presente por la tarde para la observación, así como para discutir los resultados, el progreso y la opinión subjetiva del paciente. Determinar de forma cooperativa un programa de uso adecuado.
• Ocho semanas. Repetir el seguimiento de cuatro semanas.

Costes financieros de la orto-k
El coste de la orto-k es único en cada consulta, debido a los diferentes modelos de lentes y a los variados honorarios profesionales. Además, las diferencias de precios regionales se producen en función de la economía localizada y la demanda de los pacientes. Algunos consultorios gestionan la financiación a través de una empresa externa o tienen una política de acuerdos que debe detallarse en el contrato de consentimiento informado.

Sin embargo, la orto-k es un diferenciador único de la práctica. No todos los consultorios ofrecen este servicio, lo que deja una ventana de oportunidad para que un consultorio individual amplíe el servicio o incluso considere la cogestión con colegas del área.

Tenga en cuenta que no todos los pacientes tendrán éxito con la orto-k, por lo que puede ofrecer una «salida fácil» para los casos que no tengan éxito y que suponga un riesgo financiero mínimo para el paciente.

Ofrecer orto-k en su consulta es una excelente oportunidad para atender mejor a la nueva ola de jóvenes miopes. Al igual que ocurre con el LASIK, la popularidad de la orto-k ha disminuido drásticamente en los últimos años, incluso en zonas geográficas que antes se consideraban «a prueba de recesión».42,43 Aunque hay poca o ninguna literatura publicada sobre los datos financieros clave asociados a la ortoqueratología, lo más probable es que la demanda general del procedimiento siga las tendencias de la cirugía refractiva. No obstante, es lógico pensar que, a medida que el mercado de la salud visual y la economía mundial se fortalezcan, también lo hará el interés por la orto-k.

El Dr. Daniels ejerce la práctica privada en Hopewell y Lambertville, N.J. También es profesor clínico adjunto en la Universidad de Salus en Elkins Park, Pensilvania, y preceptor de educación externa del Colegio de Optometría de Nueva Inglaterra en Boston. Ha formado parte de los paneles asesores de Tracey Technologies, WaveTouch Technologies, Sauflon Pharmaceuticals, VMax Technology, Hydrogel Vision, SynergEyes, CooperVision, ScienceBased Health y QSpex, y ha participado en investigaciones patrocinadas por Allergan, Alcon, CooperVision, Vistakon y SynergEyes.

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