El tipo y la gravedad de los efectos secundarios de la quimioterapia de alta dosis y del trasplante alogénico de células madre están influenciados por el grado de compatibilidad HLA entre el donante y el receptor; la condición y la edad del paciente; el régimen específico de tratamiento de quimioterapia de alta dosis; y el grado de supresión del sistema inmunitario. La seguridad del trasplante alogénico ha mejorado mucho gracias a los avances en los cuidados de apoyo para controlar los numerosos efectos secundarios potenciales. Aunque las dosis altas de quimioterapia y radioterapia pueden afectar potencialmente a cualquiera de las células u órganos normales del cuerpo, los efectos secundarios más comunes están bien descritos e incluyen los siguientes:
La quimioterapia en dosis altas destruye directamente la capacidad de la médula ósea para producir glóbulos blancos, rojos y plaquetas. Los pacientes experimentan efectos secundarios por el bajo número de glóbulos blancos (neutropenia), glóbulos rojos (anemia) y plaquetas (trombocitopenia). Los pacientes suelen necesitar transfusiones de sangre y plaquetas para tratar la anemia y la trombocitopenia hasta que el nuevo injerto empiece a producir células sanguíneas. La duración de la supresión de la médula ósea puede acortarse mediante la infusión de un número óptimo de células madre y factores de crecimiento que aceleren la recuperación de la producción de células sanguíneas.
Durante las 2-3 semanas que tarda la nueva médula ósea en crecer y producir glóbulos blancos, los pacientes son susceptibles de sufrir infecciones y requieren la administración de antibióticos para prevenir infecciones bacterianas y fúngicas. Las infecciones bacterianas son las más comunes durante este periodo inicial de neutropenia. Las células madre extraídas de la sangre periférica tienden a injertarse más rápidamente que las de la médula ósea y pueden reducir el riesgo de infección al acortar el periodo de neutropenia. El factor de crecimiento Neupogen® también aumenta la tasa de recuperación de los glóbulos blancos y ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso durante el trasplante alogénico de células madre.
El sistema inmunitario tarda aún más en recuperarse que la producción de glóbulos blancos, con la consiguiente susceptibilidad a algunas infecciones bacterianas, fúngicas y víricas durante semanas o meses. A menudo se requiere que los pacientes tomen antibióticos para evitar que se produzcan infecciones durante semanas o meses después de la recuperación inicial del trasplante alogénico de células madre. La administración profiláctica de antibióticos puede prevenir la neumonía por Pneumocystis carinii y algunas infecciones bacterianas y fúngicas. Los antibióticos profilácticos también pueden disminuir la incidencia de la infección por herpes zóster, que suele producirse después de la quimioterapia de dosis altas y del trasplante alogénico de células madre.
La mucositis es una inflamación del revestimiento de la boca o del tracto gastrointestinal (GI). Esta afección también se conoce comúnmente como llagas en la boca. La mucositis es uno de los efectos secundarios más comunes de la terapia intensiva que precede al trasplante de células madre. La mayoría de los pacientes tratados con un trasplante de células madre desarrollarán mucositis. De hecho, los pacientes sometidos a un trasplante de células madre se han quejado de que la mucositis es el efecto secundario más debilitante del tratamiento.
La quimioterapia y la radioterapia son eficaces para eliminar las células que se dividen rápidamente, una característica distintiva de algunos cánceres. Desgraciadamente, muchas células normales del cuerpo también se dividen rápidamente y también pueden sufrir daños por la quimioterapia. Todo el tracto gastrointestinal, incluidas la boca y la garganta, está formado por células que se dividen rápidamente. Por esta razón, el tracto gastrointestinal es especialmente susceptible de sufrir daños por la quimioterapia y la radioterapia, lo que provoca mucositis.
Hasta hace poco, los únicos enfoques para tratar la mucositis oral incluían un buen cuidado bucal; enjuagues bucales; crioterapia (chupar trozos de hielo) para minimizar el daño de los fármacos de quimioterapia; Salagen®, un fármaco que estimula el flujo salival; y otros tratamientos en fase de investigación.
Un nuevo enfoque prometedor para la prevención y el tratamiento de las úlceras bucales es el uso de factores de crecimiento. Los factores de crecimiento son sustancias naturales producidas por el organismo para estimular el crecimiento celular. El cuerpo produce muchos tipos diferentes de factores de crecimiento. Kepivance™ (palifermin) es un tipo de factor de crecimiento que se fabrica mediante procesos de laboratorio para imitar el compuesto natural que produce el organismo. Kepivance™ tiene propiedades que estimulan el crecimiento y el desarrollo de las células que recubren la boca y el tracto gastrointestinal (llamadas células epiteliales), lo que puede ayudar a reducir la mucositis.
Kepivance™ es el primer medicamento aprobado por la FDA para la prevención y el tratamiento de la mucositis oral. En los ensayos clínicos, Kepivance™ ha demostrado la capacidad de proteger las células epiteliales de los efectos nocivos de la radiación y la quimioterapia en pacientes sometidos a trasplantes autólogos de células madre, y se está evaluando más a fondo para determinar si puede beneficiar a los pacientes sometidos a trasplantes alogénicos de células madre.
La quimioterapia a altas dosis puede provocar daños en el hígado, que pueden ser graves e incluso mortales. Esta complicación aumenta en los pacientes que han recibido mucha quimioterapia y/o radioterapia anteriormente, un historial de daño hepático o hepatitis. La enfermedad venooclusiva del hígado suele producirse en las dos primeras semanas después del tratamiento de quimioterapia en dosis altas. Los pacientes suelen presentar síntomas de plenitud o hinchazón abdominal, sensibilidad hepática y aumento de peso por retención de líquidos. El desarrollo de estrategias para prevenir o tratar la enfermedad venooclusiva es un área activa de investigación clínica.
La quimioterapia a dosis altas puede causar daños directamente en las células de los pulmones. Esto puede ser más frecuente en pacientes tratados con ciertos tipos de quimioterapia y/o radioterapia administrados antes del trasplante. Esta complicación del trasplante puede producirse en cualquier momento, desde unos días después de la quimioterapia de dosis alta hasta varios meses después del tratamiento. A menudo se produce después de que el paciente haya regresado a casa desde un centro de trasplante y sea atendido por un oncólogo local.
Los pacientes suelen experimentar una tos seca no productiva o dificultad para respirar. Tanto los pacientes como sus médicos suelen malinterpretar estos primeros síntomas. Los pacientes que experimentan dificultad para respirar o una nueva tos después del trasplante alogénico deben informar inmediatamente a su médico, ya que puede ser una complicación grave e incluso mortal.
La enfermedad de injerto contra huésped es una complicación común del trasplante alogénico de células madre. Los linfocitos contenidos en las células madre de la médula o de la sangre donadas provocan una reacción denominada enfermedad de injerto contra huésped. En esta reacción, los linfocitos del donante atacan a las células del cuerpo del receptor, especialmente en la piel, el tracto gastrointestinal y el hígado. Los síntomas habituales de la enfermedad injerto contra huésped aguda son erupciones cutáneas, ictericia, enfermedad hepática y diarrea. La enfermedad de injerto contra huésped también aumenta la susceptibilidad del paciente a las infecciones. La enfermedad injerto contra huésped puede desarrollarse en cuestión de días o hasta 3 años después del trasplante. Generalmente, la enfermedad injerto contra huésped que se desarrolla en los 3 meses siguientes al trasplante se denomina enfermedad injerto contra huésped aguda, mientras que la enfermedad injerto contra huésped que se desarrolla más tarde se denomina enfermedad injerto contra huésped crónica.
La eliminación de los linfocitos T de la colección de células madre y los fármacos inmunosupresores como el metotrexato, la ciclosporina, la prednisona y otros nuevos agentes administrados tras la infusión de células madre de la médula ósea o de la sangre se utilizan para prevenir o mejorar la enfermedad injerto contra huésped. La enfermedad del injerto contra el huésped también puede tener un efecto anticancerígeno porque los linfocitos del donante pueden eliminar tanto las células cancerosas como las normales. Cuando los linfocitos del donante eliminan las células cancerosas, los médicos lo denominan efecto injerto contra cáncer. Se están realizando estudios para intentar controlar esta reacción «injerto contra cáncer» con fines terapéuticos.
El fallo del injerto se produce cuando no se recupera la función de la médula ósea. El injerto puede no crecer o ser rechazado en el paciente, lo que da lugar a un fallo de la médula ósea con ausencia de producción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Esto da lugar a infecciones, anemia y hemorragias. La supresión insuficiente del sistema inmunitario es la principal causa de rechazo del injerto. El fracaso del injerto también puede producirse en pacientes con una extensa fibrosis de la médula antes del trasplante, una enfermedad vírica o por el uso de algunos fármacos (como el metotrexato). En los pacientes con leucemia, el fallo del injerto se asocia a menudo con una reaparición del cáncer; las células leucémicas pueden inhibir el crecimiento de las células trasplantadas. En algunos casos, se desconocen las razones del fracaso del injerto.
Hay varios efectos secundarios a largo plazo o tardíos que resultan de la quimioterapia y la radioterapia utilizadas con el trasplante alogénico de células madre. La frecuencia y gravedad de estos problemas depende de la radiación o quimioterapia que se haya utilizado para tratar al paciente. Es importante que los médicos que le atienden le expliquen los efectos secundarios específicos a largo plazo que pueden producirse para el tratamiento que le proponen. Algunos ejemplos de complicaciones que debe conocer son los siguientes:
Cataratas: Las cataratas se producen en la inmensa mayoría de los pacientes que reciben irradiación corporal total en su régimen de tratamiento. En los pacientes que reciben quimioterapia sin irradiación corporal total, las cataratas son mucho menos frecuentes. La aparición de cataratas suele comenzar entre 18 y 24 meses después del tratamiento. Los pacientes que han recibido grandes dosis de esteroides tendrán una mayor frecuencia y una aparición más temprana de las cataratas. Se aconseja a los pacientes que se sometan a evaluaciones oculares con lámpara de hendidura anualmente y a una corrección temprana con lentes artificiales.
Infertilidad: La inmensa mayoría de las mujeres que reciben irradiación corporal total serán estériles. Sin embargo, algunas mujeres prepúberes y adolescentes recuperan la ovulación y la menstruación. En las pacientes que reciben regímenes preparatorios de quimioterapia únicamente, la incidencia de la esterilidad es más variable y está más relacionada con la edad, es decir, cuanto mayor sea la mujer en el momento del tratamiento, más probable será que la quimioterapia produzca anovulación. Estas son consideraciones importantes debido a la necesidad de reemplazo hormonal. Todas las mujeres deben tener un seguimiento ginecológico frecuente.
La inmensa mayoría de los hombres que reciben irradiación corporal total serán estériles. La esterilidad es mucho más variable después de los regímenes de sólo quimioterapia. Los hombres deben someterse a recuentos de esperma para determinar si hay o no espermatozoides y deben ser examinados con el tiempo, ya que puede producirse una recuperación.
Nuevos cánceres: Se sabe que el tratamiento con quimioterapia y radioterapia aumenta el riesgo de desarrollar un nuevo cáncer. Estos se denominan «cánceres secundarios» y pueden aparecer como una complicación tardía de la quimioterapia de dosis altas. Los pacientes tratados con altas dosis de quimioterapia y trasplante alogénico de células madre parecen tener un mayor riesgo de desarrollar un cáncer secundario. En un informe que evaluó a casi 20.000 pacientes tratados con trasplante alogénico de células madre, 80 pacientes desarrollaron un nuevo cáncer. Esto representa un riesgo aproximadamente un 2,5% mayor en comparación con los individuos normales
Cuanto más tiempo sobrevivieron los pacientes después de la quimioterapia de alta dosis y el trasplante alogénico de células madre, mayor fue el riesgo de desarrollar un cáncer secundario. Los pacientes tratados con irradiación corporal total parecen tener más probabilidades de desarrollar un nuevo cáncer que los tratados con dosis de radiación más bajas o con quimioterapia de dosis altas. La quimioterapia de alta dosis y el trasplante alogénico de células madre se utilizan cada vez más para tratar ciertos tipos de cáncer porque mejoran las tasas de curación. Los pacientes deben ser conscientes del riesgo de cáncer secundario tras el tratamiento de quimioterapia a dosis altas y discutir los beneficios y riesgos de la quimioterapia a dosis altas con su médico oncólogo de cabecera.
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