Cirugía del LCA: ¿ya no es necesaria?

¿Qué evidencia hay para informar nuestra decisión sobre si los pacientes deben someterse a un manejo quirúrgico o no quirúrgico después de una rotura del LCA?

La mejor manera para que los clínicos-lectores respondan a una pregunta específica como esta es a través de revisiones sistemáticas y meta-análisis, donde se evalúa el más alto estándar de evidencia empírica de los efectos de las intervenciones (Travers et al 2019). Las revisiones bibliográficas recientes han encontrado resultados similares en los grupos no quirúrgicos y quirúrgicos con respecto al dolor, los síntomas, la función, los niveles de retorno al deporte, la calidad de vida, las tasas de desgarro meniscal y de cirugía posteriores, y la prevalencia radiográfica de la artrosis de rodilla (OA) (Smith et al 2014, Delincé y Ghafil 2012, Monk et al 2016).

Sabemos que los ensayos de control aleatorio (ECA) son el diseño de estudio óptimo para las presentaciones de dolor y lesiones musculoesqueléticas cuando se examina la eficacia del tratamiento con ejercicios a procedimientos quirúrgicos no necesarios para la vida. Lo ideal es que, al probar las intervenciones, también se utilice un brazo de cirugía placebo, ya que actualmente se ha demostrado que las operaciones electivas comunes de rodilla, hombro y codo no son mejores que el placebo (Sihvonen et al 2013, Beard et al. 2018, Kroslak y Murrell 2018). Esto aún no se ha llevado a cabo en la lesión del LCA, por lo que los clínicos están siendo desafiados a ser escépticos, pensar críticamente y escudriñar la necesidad de cualquier cirugía opcional aún no probada en un ensayo controlado con placebo (Zadro et al 2019).

Es casi insondable que una revisión reciente de Kay et al 2017 revelara que solo 1 de 412 ensayos controlados aleatorios sobre el LCA comparó realmente la reconstrucción del LCA (ACLR) con la rehabilitación estructurada para la lesión aguda del LCA, y que esencialmente todos los demás estudios compararon varias cirugías del LCA y tipos de injertos entre sí (Culvenor y Barton 2018). Este único ECA, el famoso ensayo KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) de Frobell y colegas (2013), recomendó que sus «resultados deberían animar a los clínicos y a los pacientes adultos jóvenes activos a considerar la rehabilitación como una opción de tratamiento primario después de una rotura aguda del LCA.» Dadas las tendencias culturales de la sociedad occidental hasta este punto de la historia – ¡esto es realmente un pensamiento liberador, esperanzador y revolucionario!

¿Por qué cree que tantos fisioterapeutas y atletas creen que la cirugía es necesaria después de una ruptura del LCA?

¡Esta es una gran pregunta que tiene muchas facetas que cubrir, y que casi podría ser su propia investigación de doctorado! En mi opinión, tres factores críticos que impulsan esta ideología son las creencias en torno al propio ligamento, nuestros modelos actuales de atención sanitaria y los medios de comunicación dominantes.

Nuestra comprensión de las roturas del LCA ha pasado de ser la de «la función anatómica del LCA es hacer X, Y y Z, así que tratemos de replicar eso quirúrgicamente», a la de «¿qué muestran los estudios mejor diseñados que comparan los dos grupos de intentar reconstruir el ligamento y recibir rehabilitación, frente a la realización de fisioterapia y ejercicio solo? Así que en nuestros esfuerzos por «recrear» un ligamento ha florecido toda una industria mundial de miles de millones de dólares al año, y los estudios de mayor rigor metodológico están desafiando lo que solíamos creer.

Antes teorizábamos que la RCA prevenía la OA y un mayor daño meniscal en comparación con el fortalecimiento funcional individualizado y graduado por sí solo; ahora nos damos cuenta de que esta es una idea errónea que no está respaldada por la ciencia de alta calidad, con sugerencias ahora de que la RCA podría, de hecho, aumentar el riesgo de OA

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Los estudios también están mostrando ahora, si se deja, el LCA puede sanar (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012) a pesar de la creencia anterior de que esto era imposible por la falta de formación de coágulos de sangre.

Al menos en Australia, donde tenemos las tasas más altas de reconstrucción del mundo (Zbrojkiewicz, Vertullo y Grayson 2018), todos nuestros modelos de asistencia sanitaria pública y privada están configurados para acelerar y financiar la resonancia magnética temprana, la opinión quirúrgica temprana y la cirugía temprana. La fisioterapia y el ejercicio como «tratamiento y gestión» de las roturas del LCA actualmente no se anuncian, financian o recomiendan de forma rutinaria a través de los sistemas gubernamentales o las compañías de seguros privadas, por lo que tanto los médicos como los pacientes simplemente desconocen la calidad de la investigación para la intervención que pueden recibir.

Hay una visión omnipresente en los medios de comunicación de masas de alarmismo y devastación cuando un jugador se lesiona la rodilla en el campo, con los comentaristas a menudo «temiendo» lo peor. La emoción sigue a la suposición de que el atleta se ha lesionado el LCA y necesitará cirugía y estará de 9 a 12 meses fuera de su deporte – esta es una narrativa falsa que necesitamos reemplazar con una explicación racional de los datos más sustanciales, y animar a los jugadores (y a la población en general) que muchos pueden funcionar en el nivel de élite sin la necesidad de una cirugía invasiva.

¿Cuál sugiere la investigación que es el mejor plan de gestión después de una ruptura del LCA?

Dada la falta de estudios de alta calidad que muestren un beneficio adicional de la reconstrucción a la fisioterapia y los ejercicios, los autores ahora están destacando la «comprensión emergente de que los atletas pueden ser sobretratados con la cirugía de ACLR, pero infratratados cuando se trata de la rehabilitación» (Grindem, Arundale y Ardern 2018) por lo tanto, se requiere un cambio cultural lejos de la cirugía temprana y hacia la gestión no quirúrgica, con la cirugía «según sea necesario» (Zadro y Pappas 2018).

Un análisis posterior realizado por Filbay et al (2017) del ensayo KANON mostró que los pacientes que recibieron una RCA temprana tuvieron un peor pronóstico en múltiples dominios en comparación con los brazos quirúrgicos no quirúrgicos y retrasados, sufriendo un «segundo trauma» debido a la perforación quirúrgica a través de las estructuras intraarticulares, un período de inflamación articular prolongado y una alteración del soporte de peso (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).

Necesitamos tomarnos nuestro tiempo para educar a cualquier paciente después de una lesión del LCA sobre dicha evidencia a través de un proceso de toma de decisiones compartido, subrayando ante ellos el concepto de compromiso y adherencia a una rehabilitación graduada, integral y prolongada, con ejercicios de prevención mantenidos después de la vuelta al deporte. Tenemos que enfrentarnos a cualquier creencia de que una RCA es una «solución rápida» (Zadro y Pappas 2018), subrayar los muchos beneficios de llevar a cabo una rehabilitación inmediata por sí sola, idealmente durante al menos 3 a 6 meses, lo que se denomina «la mejor práctica del mundo» (Rooney 2018). La conclusión es que para muchos pacientes activos, el manejo no quirúrgico continúa como una solución permanente y de por vida.

¿Cómo debería ser el proceso de rehabilitación para alguien que se somete a un manejo no quirúrgico? ¿Es similar a la rehabilitación después de la reconstrucción del LCA?

El proceso de rehabilitación es realmente muy similar, aunque se espera que los plazos sean decididamente más rápidos, dado que no hay necesidad de recuperarse de la cirugía ni de un injerto que controlar. Las pruebas estáticas de estabilidad sin carga de peso, como el cambio de pivote o el de Lachman, son menos relevantes, ya que ahora se sabe que existe una escasa correlación entre ellas y la estabilidad funcional (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).

Me gusta utilizar cuestionarios como el IKDC y el KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) para la evaluación basal de la función de la rodilla de los pacientes, y la forma corta del Cuestionario de Detección del Dolor Musculoesquelético de Örebro (Linton et al 2011) para detectar el riesgo psicológico o la Escala Tampa de Kinesiofobia (Miller et al 1991) para analizar la presencia de miedo-evitación.

Es importante describir al paciente las etapas previstas del programa y los criterios de progresión, idealmente en un plan de tratamiento verbal y escrito. El manejo implica inicialmente la reducción del dolor y el derrame, al tiempo que se mejora el ROM, la fuerza muscular, la función y los patrones de movimiento.

La fisioterapia de la etapa final para volver a hacer deporte incluye el rendimiento deportivo (por ejemplo, la aceleración, la agilidad, la coordinación, el equilibrio, la resistencia y las habilidades específicas del deporte) y la evaluación de la preparación psicológica (Filbay y Grindem 2019). Después de un regreso exitoso al juego, se pueden programar sesiones de seguimiento «de refuerzo» periódicamente para garantizar el cumplimiento continuo de los ejercicios preventivos (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). También animo a los pacientes a compartir sus historias de éxito con amigos, familiares, colegas y conexiones de medios sociales, por lo que la población en general puede beneficiarse de estos mensajes positivos!

¿Se puede volver a los deportes de pivote sin cirugía? ¿Algún buen caso de estudio en atletas de élite?

Absolutamente. Es importante que los lectores sepan que es una falacia basada en una teoría biológicamente plausible que no se puede volver a los deportes de pivote/corte con una rodilla deficiente de LCA – hay un montón de artículos revisados por pares que muestran que volver a este tipo de deportes es alcanzable y seguro para muchos pacientes (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). De hecho, no hay un solo estudio, a nivel de grupo, que demuestre que no se puede volver a practicar deportes de torsión sin LCA. A través del fortalecimiento intenso, el control neuromuscular, el equilibrio y el entrenamiento específico para el deporte su sistema musculoesquelético puede ser más que adecuado para compensar la laxitud del ligamento, haciendo que el ligamento sea esencialmente redundante.

Los estudios en atletas profesionales que comparan la fisioterapia sola con la cirugía más fisio no han mostrado realmente ningún beneficio para el grupo de la cirugía. Un estudio prospectivo realizado en Suecia en la década de los 90 no mostró ninguna diferencia significativa en las tasas de reincorporación al deporte ni en la OA en jugadores de fútbol profesionales (Roos et al. 1995), al igual que un estudio de comparación de grupos realizado por Myklebust en 2003 en jugadores profesionales de balonmano europeos. Van Yperen et al. (2018) compararon 50 atletas de alto nivel y no encontraron diferencias entre los grupos en las tasas de meniscectomía, OA radiográfica y resultados funcionales en el seguimiento de 20 años.

El estudio de casos no quirúrgicos más famoso fue en un jugador de la Premier League inglesa que volvió a jugar sin cirugía en 8 semanas después de un desgarro de espesor total y se mantuvo sin problemas a largo plazo (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Hay muchos otros que han sido campeones a nivel de élite en varios deportes, incluyendo en la NBA, la NFL y las Grandes Ligas de Béisbol, aunque DeJuan Blair es uno de mis favoritos personales: ¡jugar con éxito en la NBA para los San Antonio Spurs durante múltiples temporadas sin un LCA en cualquiera de sus rodillas!

¿Cuáles son algunas de las variables clave que podrían ayudarnos a predecir si alguien es probable que sea un ‘coper’ o ‘non-coper’ del tratamiento no quirúrgico?

El jurado no sabe cómo predecir si alguien «necesita» una reconstrucción electiva – no sabemos si son las tendencias culturales, las vías típicas de atención sanitaria, las creencias/miedo/preferencias del médico o del paciente/padres/clubes deportivos, la falta de compromiso con la rehabilitación o las verdaderas razones fisiopatológicas de que su rodilla ceda con el consiguiente dolor y derrame persistentes a pesar de una rehabilitación de alta calidad, intensa, estructurada y graduada.

Los algoritmos tradicionales han estado fuertemente sesgados hacia la RCA temprana, con elementos como la rehabilitación progresiva e intensa más allá de un marco de tiempo rígido, los patrones de movimiento y el miedo-evitación psicológica nunca considerados previamente ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). ¡Muchos pacientes que han sido clasificados como «copers» siguen decidiendo optar por la cirugía (Hurd et al 2008), y muchos «no copers» si se les da el tiempo adecuado acaban convirtiéndose en «copers»! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

Basado en el ensayo KANON, los factores psicológicos como las preferencias preexistentes, las creencias y la falta de motivación hacia la rehabilitación y los ejercicios fueron las principales razones por las que los pacientes eligieron someterse a una reconstrucción (Thorstensson et al 2009), con el rendimiento físico de las pruebas de fuerza del cuádriceps y de salto como factores clave del éxito (Ericcson et al 2013) en todos los grupos. La elección de no tener un ACLR y optar por la terapia de ejercicio solo es también un factor de pronóstico para menos síntomas de la rodilla en el seguimiento de 5 años (Filbay et al 2017).

¿Cómo se abordan los posibles deterioros psicológicos después de la ruptura del LCA para aquellos que siguen una vía no quirúrgica?

¡De nuevo, esta es una pregunta tan excelente con una miríada de temas potenciales para cubrir! En nuestro examen subjetivo necesitamos, al menos de forma superficial, cuestionar en torno a las creencias del paciente sobre las opciones de manejo de la lesión, sus expectativas, objetivos a corto y largo plazo, consideraciones sociales, miedos y motivaciones (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry y Sole 2017). Tengo escritos en otro lugar que hablan del cuestionamiento específico de la exploración en torno a estos elementos (Richardson 2018).

En la exploración física, observo si se manifiestan patrones de movimiento de evitación del miedo a través de la extremidad afectada: guarda, arriostramiento, cocontracción excesiva de los isquiotibiales y cuádriceps y descarga desproporcionada de la rodilla (Hartigan et al 2013). A continuación, intento corregir esta situación con señales verbales o táctiles y con el fin de cambiar estas estrategias de control motor aberrantes, lo que se espera que a su vez aumente la calidad y el rango de movimiento (ROM) durante la evaluación de la tarea funcional y reduzca el dolor.