Catarata polar posterior

Las cataratas polares posteriores (CPP) representan un subconjunto de cataratas única desde el punto de vista médico y quirúrgico. La incidencia no está bien caracterizada aunque son proporcionalmente menos comunes que la mayoría de las otras formas de cataratas. Se han implicado múltiples genes con patrones de herencia autosómica dominante, así como el desarrollo espontáneo observado. Los loci y los genes asociados a estas cataratas también han sido implicados en afecciones oculares globales como la disgenesia mesenquimal del segmento anterior y el vítreo primario hiperplásico persistente.Las PPC suelen surgir en el extremo de un remanente de la arteria hialoidea, lo que puede dar lugar a una serie de patologías que van desde el benigno «punto de Mittendorf» hasta una catarata de mayor relevancia clínica. Las cataratas se forman en una fase temprana de la vida, pero pueden adquirir mayor importancia clínica con el tiempo. La afectación ocular bilateral se registra en el 65-80% de los casos. Los niños con riesgo de posible ambliopía secundaria requieren una atención específica a las terapias multimodales necesarias.

Clasificación clínica, características y evaluación preoperatoria

En la literatura se han propuesto diferentes esquemas de clasificación clínica. La apariencia fenotípica y el curso clínico se encuentran entre las variables incluidas. Se informa que los CPP estacionarios tienen mejor agudeza visual con características anatómicas que se distinguen por una opacidad central en la cápsula posterior rodeada de anillos, creando así la apariencia de un ojo de buey. Otros esquemas de clasificación clasifican los CPP en función de su aspecto clínico y de la presencia o ausencia de cambios subcapsulares posteriores (PSC) o escleróticos nucleares (NSC) asociados al cristalino (Tabla 1).

Tabla 1: Ejemplos de esquemas de clasificación fenotípica de las cataratas polares posteriores

Los pacientes adultos con CPP pueden presentar síntomas de deslumbramiento y halos a pesar de una agudeza visual Snellen «normal». Debido a su ubicación central, incluso las pequeñas cataratas polares posteriores pueden ser visualmente significativas con síntomas peores bajo luz brillante o condiciones mióticas (Figura 1). Debe realizarse una historia clínica estándar, una refracción y un examen exhaustivo. El cribado de la ambliopía también ayudará al pronóstico. Las pruebas subjetivas complementarias pueden incluir pruebas de agudeza lumínica y otras condiciones de iluminación variables para determinar la naturaleza de los síntomas.

Figura 1: Catarata polar posterior como se ve durante la cirugía de cataratas

Las pruebas biométricas, incluyendo la biometría o la ecografía, son estándar para el cálculo del implante. Las técnicas de imagen del segmento anterior complementarias, como la tomografía de coherencia óptica (OCT), las imágenes de Scheimpflug o la ecografía, ya que pueden ayudar a evaluar la posible adherencia de la catarata a la cápsula posterior. Pujari et al. en su primer estudio describieron la evaluación preoperatoria de la integridad capsular posterior utilizando una OCT del segmento posterior con una lente +20 D, que ayuda a sugerir una deficiencia capsular en las cataratas polares posteriores. Una cápsula posterior intacta muestra un contorno regularmente convexo, mientras que una pérdida en el trazado de la cápsula posterior en la región paracentral y la alteración del contorno con una protrusión localizada de la materia del cristalino (el signo cónico) representa una posible dehiscencia de la cápsula posterior y, por tanto, ayuda a predecir un déficit preexistente.

Debe seguirse un asesoramiento exhaustivo al paciente. Cuando se presenta con otras patologías del desarrollo, la cirugía puede presentar una serie de retos difíciles.

Significado clínico

Además de la distorsión visual significativa y las alteraciones que resultan en el deslumbramiento y los halos como se ha descrito anteriormente, también hay consideraciones quirúrgicas importantes de los PPC. Debido a la posible adherencia de las PPC a la cápsula posterior, la extracción de cataratas conlleva el riesgo de roturas capsulares posteriores y la posible pérdida de vítreo durante la cirugía. También se han notificado casos de rotura espontánea de la cápsula. La rotura de la cápsula posterior (RCP) ha sido objeto de numerosos informes con sus propias consecuencias secundarias y puede alcanzar el 36 % de los casos en algunos informes de la literatura.

Técnica quirúrgica para el tratamiento de las cataratas polares posteriores

Las técnicas quirúrgicas se rigen por las características de la densidad del núcleo asociado y la presencia o ausencia de fusión de la CPP a la cápsula posterior. Para condiciones aún más raras de ruptura espontánea de la cápsula posterior o disgenesia asociada, será necesaria una cirugía de subespecialidad múltiple o técnicas complementarias adicionales.

Anestesia

Las decisiones sobre la anestesia deben ser individualizadas según la salud y las necesidades generales del paciente. La construcción de la herida se rige por el enfoque preferido y los posibles implantes de lentes intraoculares (LIO) que podrían utilizarse una vez extraída la catarata. Se ha informado de una serie de técnicas, desde la faco bimanual por microincisión, que conlleva las ventajas de un astigmatismo mínimo inducido en la herida de la córnea y un mantenimiento estable de la cámara anterior, hasta la extracción manual de la catarata extracapsular (ECCE) para su uso con núcleos más densos (se ha informado de una mayor tasa de complicaciones).

Construcción de la herida

Si se considera la conversión a la ECCE manual, la colocación del queratomo principal (o la herida escleral) debe tener en cuenta la facilidad con la que se puede ampliar la herida con un daño endotelial corneal mínimo. Las heridas corneales rectas y claras pueden ser más fáciles de ampliar con menos daños en la córnea posterior que las heridas multiplanares largas anteriores. Los túneles esclerales probablemente ofrezcan la mayor protección endotelial de la córnea y la menor inducción astigmática para las heridas grandes.

Viscoelástico

La elección del viscoelástico está condicionada por el potencial de pérdida del vítreo. Se aconseja tener un viscoelástico dispersivo para el uso primario y puede servir para múltiples propósitos (protección endotelial, cubrir la ruptura de la cápsula posterior, así como la delineación del cristalino).

Capsulorrexis

Las recomendaciones sobre el tamaño de la capsulorrexis anterior varían, probablemente de acuerdo con la necesidad de contrarrestar ciertos comportamientos del material de la lente durante la extracción. Un rexis más grande permite un acceso más fácil al desmontaje de la lente a cambio de la capacidad de captura óptica. En caso de rotura capsular posterior, una capsulorrexis anterior pequeña puede permitir una mejor fijación de la LIO en el surco y una menor área de prolapso del vítreo. Una capsulorrexis anterior demasiado pequeña puede inhibir el desmontaje suave del cristalino y puede aumentar el riesgo de fimosis.

Hidrodisección e hidrodelineación

La hidrodisección parcial es posible y se ha descrito cuando se extrae la CPP, aunque generalmente se evita y se prefiere la hidrodelineación para evitar la posible disrupción de las adherencias entre la cápsula posterior y la CPP. Esta técnica «de dentro a fuera» se ha descrito en múltiples citas.

Facodinámica

La estabilidad intraoperatoria debe ser el objetivo de toda cirugía de cataratas y es pertinente para la extirpación de las CPP. Para conseguir una farmacodinámica intraoperatoria estable, es esencial minimizar las fugas intraoperatorias de la herida, gestionar cualquier problema de presión posterior y seleccionar los ajustes apropiados de la máquina de faco.

Para las CPP asociadas a núcleos más blandos, son suficientes los parámetros de energía más bajos durante cada paso y pueden ir acompañados de un corte torsional como el disponible con las plataformas de nueva generación. Se aconseja una rotación mínima del material de la lente para evitar la manipulación y el estrés extra de la cápsula. Se aconseja un flujo de aspiración más bajo de lo habitual, ya que el objetivo de la extracción puede no ser que los fragmentos fluyan rápidamente.

La extracción de la mayor cantidad posible de material del cristalino antes de cualquier manipulación directa del componente polar posterior del cristalino es ventajosa en caso de una posible rotura de la cápsula posterior y de posibles fragmentos del cristalino retenidos. Se han descrito varias alternativas de pre-corte, así como maniobras de esculpido y corte para ayudar a retrasar la manipulación polar posterior. El material nuclear se retira en primer lugar y, a continuación, el material epi-nuclear y cortical anterior.

Cuando se realiza una cirugía bimanual en una lente blanda con PPC, se puede utilizar un instrumento de segunda mano romo o redondeado para ayudar a «alimentar» el material de la lente anterior en la aguja de faco o en la pieza de mano de irrigación-aspiración (I/A). Esto disminuye la necesidad de «arrancar» el material adyacente a la cápsula de forma tensa, que puede estar conectado a la PPC. No es deseable una tracción rápida y asistida por el vacío. El vacío debe utilizarse con criterio, con el objetivo de que el material anterior sea arrastrado suavemente hacia la zona anterior central, donde puede ser eliminado, al tiempo que se minimiza la tensión posterior irradiada. Los núcleos más densos tendrán requisitos de energía más elevados con un enfoque adicional específico para minimizar el «parloteo» del cristalino y los fragmentos de alta velocidad que fluyen en la cámara anterior.

Después de que se haya eliminado la mayor parte del material del cristalino (dejando el PPC como remanente principal) se juzga en este momento si se intenta eliminar el material o bien 1) principalmente con una eliminación suave con la pieza manual I/A, o bien 2) con un vitrector o una capsulotomía posterior primaria con el intento de minimizar la interrupción de la cara hialoidea anterior. La capsulotomía posterior asistida por aguja o la capsulotomía asistida por vitrector ofrecen más control que la pieza de mano I/A para los PPC que están fusionados con la cápsula posterior. El viscoelástico dispersivo debe estar disponible en esta fase también si se produce una ruptura capsular posterior.

En el caso de rotura capsular posterior se realiza una vitrectomía anterior limitada y se juzga la ubicación adecuada de la LIO. En las cataratas polares posteriores, la morfología capsular deficiente/anormal puede identificarse preoperatoriamente mediante ASOCT y clasificarse específicamente en tres categorías: cónica, apolillada y ectásica, tal como describen Pujari et al en su segundo estudio. En la variante cónica, la unión posterior entre la opacidad y la cápsula no muestra el contorno convexo habitual, y hay una brecha en la cápsula posterior en el polo posterior, con la extensión asociada de la opacidad en el vítreo anterior en un grado variable. En la variante apolillada, la cápsula muestra el contorno esperado hasta el borde de la opacidad, pero por debajo de la opacidad, muestra una cápsula claramente deficiente. Además, la opacidad posterior muestra una zona completamente clara en su interior que se asemeja a la morfología del aspecto apolillado del borde de las hojas. En el tipo ectásico, la cápsula aparece intacta con una opacidad densamente adherida; sin embargo, la cápsula no muestra un contorno regular. Posee un aspecto irregular con múltiples protuberancias ectásicas a lo largo del vítreo anterior.

Técnica de «floración inversa» para la eliminación de la catarata polar posterior. Los aspectos clave del tratamiento son :

1. -Extracción del material nuclear en primer lugar sin interrumpir la cara de la catarata polar posterior
2. -Extracción del material cortical desde fuera hacia dentro (similar al reverso de la floración de una flor) dejando el componente polar posterior central en último lugar
3. .Extracción de las fijaciones de la catarata polar posterior a la cápsula posterior

Consideraciones sobre las lentes intraoculares

Para los casos no complicados o aquellos con pequeñas roturas capsulares posteriores que son redondas y centrales «en la bolsa» la implantación puede ser posible con lentes acrílicas de una sola pieza con una cuidadosa observación del lento guiada en su posición. En el caso de roturas capsulares posteriores de mayor tamaño o expansiones radiales de roturas capsulares, una LIO de sulcus con una LIO de 3 piezas puede ser una mejor opción. Para la inestabilidad capsular total, se necesita ACIOL o LIOs secundarias suturadas.

Manejo postoperatorio

El seguimiento es similar para los casos rutinarios de cataratas postoperatorias cuando la cirugía no es complicada. Para los casos complicados con rotura capsular posterior, se requiere atención adicional para las secuelas vireo-retinianas relacionadas con la presión y asociadas.

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