Editores originales – Caro De Koninck
Contribuidores principales – Mahyar Firouzi, Lionel Geernaert, Julie Lhost, Ivakhnov Sergei, Caro De Koninck, Sheik Abdul Khadir, Scott Cornish y Simisola Ajeyalemi
- Definición/Descripción
- Anatomía clínicamente relevante
- Epidemiología /Etiología
- Características/presentación clínica
- Diagnóstico diferencial
- Causas musculoesqueléticas
- Influencias traumáticas
- Causas neurológicas
- Otros
- Medidas de resultado
- Examen
- Manejo
- Manejo médico
- Manejo conservador
- Falta de evidencia en las guías
- Manejo de la fisioterapia
- Ortésica
- Férulas nocturnas
- Plantillas para el talón
- Modificación del calzado
- Las conclusiones clínicas
Definición/Descripción
Un espolón calcáneo, o comúnmente conocido como espolón del talón, se produce cuando se forma una excrecencia ósea en el hueso del talón. Los espolones calcáneos pueden localizarse en la parte posterior del talón (espolón calcáneo dorsal) o bajo la planta (espolón calcáneo plantar). Los espolones dorsales suelen asociarse a la Tendinopatía de Aquiles, mientras que los espolones bajo la planta se asocian a la Fascitis Plantar.
El vértice del espolón se encuentra dentro del origen de la fascia plantar (en el tubérculo medial del calcáneo) o superior a ella (en el origen del músculo flexor digitorum brevis). La relación entre la formación de espolones, el tubérculo medial del calcáneo y la musculatura intrínseca del talón da lugar a un efecto de tracción constante sobre la fascia plantar que provoca una respuesta inflamatoria.
Anatomía clínicamente relevante
Hay numerosos músculos (sóleo, gastrocnemio, plantar, abductor digiti minimi, flexor digitorum brevis, extensor digitorum brevis, abductor hallucis, extensor hallucis brevis, quadratus plantae) y la fascia plantar que ejercen una fuerza de tracción sobre la tuberosidad y las regiones adyacentes del calcáneo, especialmente cuando se produce una pronación excesiva o anormal. El origen de los espolones parece estar causado por un traumatismo repetitivo que produce microdesgarros en la fascia plantar cerca de su unión y el intento de reparación conduce a una inflamación que es responsable de la producción y el mantenimiento de los síntomas.
Epidemiología /Etiología
La etiología de los espolones ha sido debatida. También se han implicado la herencia, los trastornos metabólicos, la tuberculosis, las enfermedades inflamatorias sistémicas y muchos otros trastornos. El razonamiento actual es que una biomecánica anormal (pronación excesiva o anormal) es el principal factor etiológico del talón plantar doloroso y del espolón calcáneo inferior. Se cree que el espolón es un resultado del fallo biomecánico y un hallazgo incidental cuando se asocia a un talón plantar doloroso. Se cree que la etiología más común es la pronación anormal que da lugar a un aumento de las fuerzas de tensión dentro de las estructuras que se unen en la región de la tuberosidad del calcáneo.
Los espolones calcáneos sintomáticos son relativamente comunes en la población adulta normal. Un estudio epidemiológico descubrió que el 11% de la población adulta de EE.UU. había desarrollado un espolón calcáneo que aparecía en un hallazgo radiográfico incidental.
Características/presentación clínica
El talón doloroso es un problema relativamente común del pie, pero los espolones calcánicos no se consideran una causa primaria de dolor de talón. Un espolón calcáneo está causado por una tensión prolongada en la fascia plantar y los músculos del pie y puede desarrollarse como una reacción a la fascitis plantar.
El dolor, localizado principalmente en la zona de la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo, está causado por la presión en la región de la fijación de la aponeurosis plantar al hueso calcáneo. La afección puede existir sin producir síntomas, o puede llegar a ser muy dolorosa, incluso incapacitante.
La mayoría de los pacientes con dolor de talón son adultos de mediana edad. La obesidad puede considerarse un factor de riesgo. No todos los espolones del talón causan síntomas y suelen ser indoloros, pero cuando causan síntomas las personas suelen experimentar más dolor durante las actividades en las que se soporta el peso, por la mañana o después de un periodo de descanso. Sin embargo, el dolor no es resultado de la presión mecánica sobre el espolón, sino de la respuesta inflamatoria.
Existen 2 tipos de espolones calcáneos;
- Los espolones de tipo A son superiores a la inserción de la fascia plantar
- Los espolones de tipo B se extienden hacia delante desde la inserción de la fascia plantar distalmente dentro de la misma.
La longitud media de los espolones de tipo A es significativamente más larga estadísticamente que la longitud media de los espolones de tipo B, aunque los pacientes con espolones de tipo B informaron de un dolor clínico más intenso.
Los espolones pueden clasificarse en 3 tipos distintos:
- Hay los que son de gran tamaño, pero que son asintomáticos, porque el ángulo de crecimiento es tal que el espolón se agrava al soportar el peso y/o los cambios inflamatorios se han detenido.
- Los del segundo tipo son grandes, pero dolorosos al soportar el peso, porque la inclinación del calcáneo ha sido modificada por una depresión del arco longitudinal y, como resultado, el espolón puede convertirse en un punto de apoyo del peso, causando a veces un dolor refractario intratable.
- Este tercer tipo sólo tiene una pequeña proliferación y su contorno es irregular y dentado, normalmente acompañado de una zona de densidad disminuida alrededor del origen de la fascia plantar, lo que indica un proceso inflamatorio subagudo. Sin duda, todos los espolones calcáneos comienzan de esta manera, pero sólo unos pocos se vuelven sintomáticos en esta fase, porque los factores etiológicos son agudos.
Diagnóstico diferencial
Como el dolor crónico del talón es una manifestación común de muchas afecciones, éstas deben excluirse antes de planificar el tratamiento. Las imágenes de diagnóstico, así como los signos médicos, suelen utilizarse para diferenciar algunas de las afecciones que se mencionan a continuación de los espolones calcáneos.
Causas musculoesqueléticas
- Tendinitis peronea: (inflamación de uno o ambos tendones peroneos)
- Investigación por resonancia magnética o ecografía
- Deformidad de Haglund (con o sin bursitis): prominencia ósea posterior-superior sintomática del calcáneo
- Radiografía o ecografía del pie en dorsiflexión máxima
- Enfermedad de Sever (apofisitis del calcáneo): Inflamación de la apófisis del calcáneo por sobrecarga
- Investigaciones clínicas, ecográficas
Influencias traumáticas
- Fracturas del calcáneo (y fracturas por estrés): fracturas como consecuencia de una carga repetitiva en el talón
- Reglas de Ottawa sobre el tobillo, radiografía, resonancia magnética (gammagrafía ósea isotópica) y ecografía.
Causas neurológicas
- Atrapamiento del nervio de Baxter: (compresión crónica de la primera rama del nervio plantar lateral)
- Clínica (signo de Tinel)
- Síndrome del túnel tarsiano (seno del tarso): Pinzamiento del nervio tibial posterior
- Clínica (signo de Tinel, prueba de dorsiflexión-eversión)
Otros
- Síndrome de la almohadilla grasa del talón: Atrofia o inflamación de la almohadilla grasa amortiguadora o cuerpo adiposo
- Clínica, ecografía
- Dolor crónico lateral del tobillo con otra causa:
- Radiografía
Procedimientos de diagnóstico
El diagnóstico se basa en la historia del paciente y en los resultados de la exploración física. El diagnóstico suele confirmarse mediante radiografías, pero también se utilizan otros complementos de diagnóstico. La radiología puede mostrar la formación de espolones en el calcáneo o la calcificación en la inserción del tendón de Aquiles o en el origen de la fascia plantar. Rara vez se requiere una resonancia magnética.
Medidas de resultado
- Escala funcional de la extremidad inferior (LEFS)
- Base de datos de medidas de resultado
Examen
Hay diferentes aspectos que deben tenerse en cuenta al realizar el examen clínico.
- ¿Está limitado el rango de movimiento en el tobillo y el pie, especialmente la dorsiflexión pasiva de los dedos?
- Palpación de la fijación de la fascia plantar proximal en el talón. Se puede palpar la presencia de un espolón calcáneo, cualquier sensibilidad (sitio/gravedad) o deformidades (en combinación con la dorsiflexión)
- ¿Hay atrofia de la almohadilla del talón en comparación con el otro pie en combinación con una fuerza muscular reducida?
- ¿Hay hinchazón?
- Sensación
- ¿Presencia de hipoestesias/disestesias del nervio tibial? Signo de Tinel
- ¿Hay desgarros de la piel del pie?
- ¿Hay alguna diferencia en la alineación del pie en comparación con el otro pie?
- ¿Agravación al soportar el peso?
- Evaluación de la marcha
Manejo
‘La guía de práctica clínica revisada en 2010 describe diferentes fases, divididas en niveles. Si un determinado nivel reduce los síntomas, el tratamiento debe continuar. Si no se registra ninguna mejora, el tratamiento pasa a un nivel superior.
Tiempo de tratamiento recomendado antes de pasar a un nivel superior si no hay mejora de los síntomas:
Tier 1: 6 semanas
Tier 2: 6 meses
Tier 3: 6 meses
Manejo médico
Tier I
● Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Recomendación de grado I
● Inyecciones de cortisona
Recomendación de grado B
Tier II
● Repetición de inyecciones de cortisona
Recomendación de grado B
● Toxina botulínica
Recomendación de grado I
Tier III
● Fasciotomía plantar endoscópica
● Fasciotomía enpaso fasciotomía
● Técnica quirúrgica mínimamente invasiva
Todas las recomendaciones de grado B
Manejo conservador
Tier I
● Acolchado y flejado del pie
● Plantillas ortopédicas terapéuticas para el alivio del dolor a corto plazo
● Estiramiento del tendón de Aquiles y de la fascia plantar
● Dispositivo ortopédico prefabricado y personalizado. El prefabricado muestra mejores resultados en comparación con el dispositivo a medida en la mejora de los síntomas
Recomendación de grado B
● Férulas nocturnas
Recomendación de grado B
● Fisioterapia
Recomendación de grado I
● Inmovilización con yeso o bota
Recomendación de grado C
Tier III
● ESWT (Terapia de ondas de choque extracorporales)
Recomendación de grado B
● Radiofrecuencia bipolar (microtenotomía)
Recomendación de grado C
Falta de evidencia en las guías
Algunos tratamientos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la fascitis plantar, pero no en presencia de espolones calcáreos. Por lo tanto, esas recomendaciones sólo pueden utilizarse cuando el espolón calcáneo está asociado a la fascitis plantar.
Radiofrecuencia bipolar (microtenotomía) :
En las guías, este tratamiento recibió una recomendación de grado C. Este grado puede cambiar en el futuro a la espera de nuevas investigaciones.
- Marzo de 2015: «La microtenotomía por radiofrecuencia bipolar parece ser un procedimiento seguro que puede proporcionar resultados equivalentes a los de la cirugía abierta, con menos morbilidad, para la fascitis plantar recalcitrante.»
- Diciembre de 2015: «La MR es tan eficaz como la PF en el tratamiento de la fascitis plantar. Los pacientes que se sometieron a ambos procedimientos no experimentaron ningún beneficio y una mayor tasa de complicaciones.» Para la eficacia a largo plazo se necesita una cohorte de investigación más grande.
Manejo de la fisioterapia
Los espolones calcáneos, tanto superiores como inferiores, se tratan con fisioterapia convencional.
- Radioterapia de baja dosis (efectos secundarios y síndromes de la radiación)
Con este método, hay pruebas de que la reirritación del espolón calcáneo doloroso es un tratamiento seguro y eficaz. Hubo una respuesta significativa durante al menos 2 años en la reducción del dolor , aunque un efecto placebo puede ocurrir . Sin embargo, todavía no hay una decisión clara sobre qué dosis es la más eficaz, si 1,0 Gy o 0,5 Gy.
- La terapia de crioultrasonido y la crioterapia son eficaces para el tratamiento de la fascitis plantar crónica con espolones del talón. La terapia de crioultrasonido parece ofrecer mejores resultados.
- Termoterapia
La terapia de frío puede utilizarse para aliviar la inflamación y reducir el dolor.
Terapia de calor para aflojar los músculos tensos y promover el flujo de oxígeno y sangre a la zona afectada. La termoterapia podría ser útil para reducir el dolor durante los ejercicios. - La terapia con láser de baja intensidad se considera un método eficaz para tratar los espolones del talón. Aunque se necesitan más investigaciones con grupos más grandes para obtener más pruebas.
- La terapia convencional incluye ultrasonidos, tratamiento con láser, estiramientos pasivos y activos y fortalecimiento de los músculos de las piernas, aplicaciones frías y calientes (baño de contraste). El objetivo es eliminar la inflamación que rodea al espolón. Este programa de tratamiento puede durar de 6 a 12 meses para la resolución de los síntomas.
- Tratamiento conservador: Aunque los tratamientos conservadores pueden ayudar a reducir los síntomas de los espolones óseos, no siempre tratan el origen de su dolor.
- La terapia de ondas de choque radiales consiste en ondas mecánicas de muy alta energía, dirigidas a la fascitis plantar, para ayudar a reducir la inflamación.
- Terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT): Varios estudios sugieren que la ESWT no es un tratamiento eficaz para la fascitis plantar. (Buchanan et al. 2002, Haake et al. 2003) Esta discrepancia entre los estudios significa que se necesita más apoyo para un tratamiento eficaz con ESWT, porque había un efecto positivo notable de ESWT apuntado al espolón calcáneo, pero la diferencia entre la presencia y la ausencia de un espolón calcáneo no era suficientemente significativa. Según De Vera Barredo et al.(2007) las férulas nocturnas, el masaje, el taping, la acupuntura, los yesos para caminar, la terapia láser y la crioterapia son más eficaces. Shafshak informó de que la ESWT parecía eficaz para aliviar el dolor de talón entre los pacientes con espolón calcáneo, especialmente cuando se administraba en los primeros 4 meses tras el inicio de los síntomas del paciente. Se recomienda que la ESWT sea la primera opción en el tratamiento del espolón calcáneo y es más eficaz cuando el tratamiento es de al menos 3×500 impulsos. Sin embargo, Yalcin sugirió que la ESWT quizá no sea la terapia más eficaz para los espolones calcáneos. Después de cinco tratamientos de ESWT, ningún paciente tuvo reducciones significativas del espolón, pero 19 pacientes (17,6%) tuvieron una disminución del ángulo del espolón, 23 pacientes (21,3%) tuvieron una disminución de las dimensiones del espolón, y un paciente tuvo un espolón roto. Sin embargo, la terapia produjo efectos significativos en la reducción de los síntomas de los pacientes. Se necesitan más estudios sobre la eficacia de la ESWT.
Ortésica
El efecto de la ortésica sólo es relevante cuando el espolón calcáneo está relacionado con la fascitis plantar.
Férulas nocturnas
Un tratamiento conservador en combinación con el uso de una férula nocturna que mantiene el tobillo en 5 grados de dorsiflexión durante ocho semanas; Los pacientes sin tratamientos previos para la fascitis plantarobtienen un alivio significativo del dolor de talón a corto plazo con el uso de una férula nocturna incorporada a los métodos conservadores; sin embargo, esta aplicación no tiene un efecto significativo en la prevención de recidivas tras un seguimiento de dos años.
Plantillas para el talón
Las plantillas para el talón o las almohadillas para el espolón calcáneo deberían aliviar la presión y la inflamación del espolón calcáneo y atrapar las fuerzas de choque y distribuirlas uniformemente por todo el talón reduciendo la tensión. Sin embargo, Chia sugirió que las almohadillas para espolones del talón no eran eficaces para reducir la presión del retropié y aumentaban las fuerzas máximas del retropié, mientras que las plantillas ortopédicas y las plantillas ortopédicas personalizadas reducían las fuerzas máximas del retropié en ambos lados. Por lo tanto, las plantillas ortopédicas prefabricadas y personalizadas son útiles para distribuir la presión uniformemente en la región del retropié.
Modificación del calzado
- Footlogía: proporciona alivio a la fascitis plantar (dolor de talón y espolones del talón), a la tendinopatía del tendón de Aquiles y también al dolor del antepié. Tiene como objetivo corregir la sobrepronación, los arcos caídos y los pies planos.
- Plantillas: Los pacientes con dolor de talón, diagnosticado como lesión de Sever, usaron plantillas sin ningún otro tratamiento añadido y todos los pacientes mantuvieron su alto nivel de actividad física durante el periodo de estudio. Se encontró una reducción significativa del dolor durante la actividad física al utilizar las plantillas.
Las conclusiones clínicas
Los espolones calcáneos son crecimientos óseos en la parte posterior del talón (dorsal) o bajo la planta del pie (plantar). Los espolones dorsales se asocian a la tendinopatía de Aquiles y los plantares a la fascitis plantar. Su etiología parece estar relacionada con el traumatismo repetitivo de los músculos y tendones asociados con el intento de reparación de microdesgarros que causan inflamación y dolor. Se cree que la razón de esta reacción es una biomecánica anormal. El dolor se suele sentir en el talón y afecta a la marcha y a la carga de peso, pero hay que excluir el diagnóstico diferencial ante el número de posibles afecciones para un protocolo de tratamiento adecuado. La radiografía es una herramienta de diagnóstico eficaz. El tratamiento puede ser médico o no médico dependiendo de la respuesta del individuo.
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