El cáncer de endometrio es principalmente un adenocarcinoma que surge del revestimiento del útero y es un tumor dependiente de estrógenos. Es distinto del carcinoma de cuello uterino, que es un carcinoma de células escamosas. El cáncer del cuerpo del útero puede incluir el sarcoma de miometrio.
Patogénesis
La gran mayoría de los cánceres de endometrio (80%) son adenocarcinomas. Pueden ser indiferenciados.
Hay dos tipos principales de cáncer de endometrio, que corresponden a carcinomas endometrioides dependientes de estrógenos (tipo 1) y carcinomas no endometrioides independientes de estrógenos (tipo 2).
Epidemiología
El 90% de las mujeres con cáncer de endometrio tienen más de 50 años. Más del 90% de los casos se producen en mujeres mayores de 50 años, con una edad media de 63 años. El cáncer de endometrio es el cuarto cáncer más frecuente en las mujeres del Reino Unido.
Es más frecuente en las sociedades occidentales, pero cada vez es más frecuente en Asia. En el Reino Unido se producen unos 8.600 casos nuevos al año.
Factores de riesgo
Los períodos prolongados de estrógenos sin oposición son el principal factor de riesgo. Cuando los estrógenos no son modificados por los efectos de la progesterona, se habla de «estrógenos sin oposición».
Esto puede ocurrir como resultado de la medicación o en ciclos anovulatorios en los que el cuerpo lúteo no madura ni secreta progesterona. El diagnóstico histológico puede ser difícil, ya que la hiperplasia endometrial macroscópica puede parecerse a un carcinoma bien diferenciado.
Los factores de riesgo del cáncer de endometrio son:
- Ser nulípara: esto aumenta el riesgo dos o tres veces. Esto puede ser por elección o como resultado de la infertilidad con ciclos anovulatorios.
- La menopausia después de los 52 años.
- La obesidad – eleva los niveles de estrógeno:
- Cuanto mayor es la obesidad, mayor es el riesgo.
- En el Reino Unido, aproximadamente el 50% de los cánceres de endometrio son atribuibles a la obesidad.
- La hiperplasia endometrial comprende un espectro de cambios en el endometrio, que van desde un patrón ligeramente desordenado que exagera las alteraciones observadas en la fase proliferativa tardía del ciclo menstrual hasta lesiones irregulares e hipercromáticas que son similares al adenocarcinoma endometrioide.
- La hiperplasia endometrial se asocia con la presencia de cáncer de endometrio concomitante.
- Las mujeres que padecen cáncer de colon hereditario no polipósico (HNPCC) tienen un riesgo de por vida del 30-60% de desarrollar cáncer de endometrio.
- Síndrome de ovario poliquístico.
- Diabetes mellitus – existe un aumento leve pero significativo y consistente del riesgo de cáncer de endometrio incidental entre las mujeres con diabetes mellitus de tipo 2.
- Tamoxifeno se asocia con un mayor riesgo de cáncer de endometrio. Sin embargo, el riesgo de cáncer de endometrio es bajo en aquellas mujeres menores de 50 años que toman tamoxifeno para la prevención del cáncer de mama.
- El estrógeno sin oposición aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. La progesterona, sin embargo, contrarresta el efecto adverso de los estrógenos.
- Tomar anticonceptivos orales combinados reduce de hecho el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio en etapas posteriores de la vida.
Presentación
Historia
Típicamente, el cáncer de endometrio se presenta como una hemorragia posmenopáusica (SPM) y, aunque no es la única causa, debe excluirse. El sangrado uterino anormal es el síntoma de presentación en el 90% de los casos. También puede presentarse alrededor o antes de la menopausia en aproximadamente el 20-25% de los casos con irregularidades del ciclo menstrual.
Examen
A menos que la enfermedad esté muy avanzada, es poco probable que haya alguna anomalía física.
Si no se ha realizado un frotis cervical reciente, debe hacerse. (Ocasionalmente, un frotis puede mostrar grupos de adenocarcinoma, pero no es fiable y no sustituye a una investigación más profunda.)
Investigación
Una ecografía transvaginal (ETV)
Cuando existen suficientes conocimientos y recursos locales, la ETV es un procedimiento apropiado de primera línea para identificar qué mujeres con PMB tienen mayor riesgo de padecer cáncer de endometrio.
El grosor medio del endometrio en las mujeres posmenopáusicas es mucho más fino que en las mujeres premenopáusicas. El engrosamiento del endometrio puede indicar la presencia de patología. En general, cuanto más grueso es el endometrio, mayor es la probabilidad de que exista una patología importante, es decir, de que exista un cáncer de endometrio.
La ecografía utilizando un punto de corte de 3 mm tiene una alta sensibilidad para detectar el cáncer de endometrio y puede identificar a las mujeres con PMB que es muy poco probable que tengan cáncer de endometrio, evitando así una biopsia endometrial más invasiva.
Algunos centros utilizan 4 mm o incluso 5 mm como punto de corte para la biopsia endometrial.
Además, los patrones endometriales malignos y benignos pueden determinarse a menudo mediante la ETV, lo que puede ayudar al diagnóstico.
NB: la incidencia de cáncer de endometrio en mujeres posmenopáusicas con endometrio engrosado en la ETV sin sangrado vaginal es baja.
Biopsia endometrial
El diagnóstico definitivo en el PMB se realiza mediante histología. En el pasado, las muestras de endometrio se obtenían mediante dilatación y legrado. En la actualidad, se suele obtener una muestra mediante una biopsia endometrial tomada durante una histeroscopia ambulatoria. Todos los métodos de toma de muestras del endometrio pasarán por alto algunos cánceres.
Histeroscopia
La histeroscopia y la biopsia (legrado) son la técnica de diagnóstico preferida para detectar pólipos y otras lesiones benignas. La histeroscopia puede realizarse de forma ambulatoria, aunque algunas mujeres necesitarán anestesia general.
La precisión diagnóstica de la histeroscopia es alta para el cáncer de endometrio, los pólipos y los miomas submucosos, pero sólo moderada para la hiperplasia endometrial.
NB: muchas mujeres se someten también a una RX, a análisis de sangre (FBC y LFT).
Estadística
La histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral es necesaria tanto como tratamiento primario como para la estadificación.
La Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) establece la siguiente estadificación:
Cáncer de endometrio en estadio I
Se trata de un carcinoma confinado en el cuerpo uterino:
- IA confinado en el endometrio sin miometrio invadido, o con menos de la mitad.
- IB invasión igual o superior a la mitad del miometrio.
Cáncer de endometrio en estadio II
Se trata del corpus y hay invasión del estroma cervical pero no se ha extendido fuera del útero.
Cáncer de endometrio en estadio III
Se trata de una diseminación local o regional más allá del útero:
- El estadio IIIA es la invasión de la serosa o de los anexos o la citología peritoneal positiva y posiblemente más de una de ellas.
- El estadio IIIB es la metástasis vaginal o parametrial.
- El estadio IIIC es la metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos (IIIC1) o paraaórticos (IIIC2), o a ambos.
Cáncer de endometrio en estadio IV
Es la afectación de la mucosa vesical o intestinal, o la metástasis a distancia:
- El estadio IVA es la afectación de la mucosa intestinal o vesical.
- El estadio IVB es la metástasis a distancia, incluidos los ganglios del abdomen o de la región inguinal.
Grupación adicional del cáncer de endometrio
Con la aprobación de la FIGO es posible una agrupación adicional con importancia pronóstica, basada en el grado de diferenciación del tumor como sigue:
- G1 es el 5% o menos de un patrón de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
- G2 es el 6-50% de un patrón de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
- G3 es más del 50% de un patrón de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
Gestión
Nota del editor
Dra. Sarah Jarvis, 2 de noviembre de 2020
Prueba del síndrome de Lynch para mujeres con cáncer de endometrio
A todas las mujeres diagnosticadas de cáncer de endometrio se les debe ofrecer la prueba del síndrome de Lynch, según la nueva guía del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención (NICE).
La enfermedad hereditaria del síndrome de Lynch aumenta el riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer, entre ellos el de endometrio y el colorrectal.
La prueba debe ser realizada por el equipo de especialistas del hospital, y se debe informar a las mujeres de que la mayoría de los cánceres de endometrio no se desarrollan debido al síndrome de Lynch. Si se diagnostica, se puede ofrecer tratamiento y vigilancia para reducir el riesgo o ayudar a garantizar un diagnóstico más temprano de otro cáncer asociado al síndrome de Lynch (en particular el cáncer colorrectal).
El tratamiento depende del estadio:
- El estadio I requiere histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral. El papel de la linfadenectomía es debatido.
- El uso de progestágenos en el tratamiento del cáncer endometrial endometrial en estadio IA sin invasión miometrial es una opción para aquellas mujeres que quieran preservar su fertilidad.
- En el estadio II debe realizarse una histerectomía radical con vaciado sistemático de los ganglios pélvicos. También puede considerarse la linfadenectomía paraaórtica. La linfadenectomía es importante para la estadificación y como guía para el tratamiento adyuvante.
- Los estadios III y IV se tratan mejor con una cirugía de desobstrucción máxima en aquellas mujeres con un buen estado funcional y un tumor resecable. Aunque no hay pruebas concluyentes, es habitual una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia.
- En algunos casos puede realizarse una biopsia de los ganglios linfáticos centinela.
- Cada vez se realizan más métodos laparoscópicos, con tasas de supervivencia equivalentes y mejor recuperación postoperatoria en comparación con la cirugía abierta.
- Cuando la cirugía no es posible debido a contraindicaciones médicas, se puede utilizar la radioterapia de haz externo y la radioterapia intracavitaria.
- El tratamiento adyuvante se adapta según la histología y el estadio.
- El tratamiento estándar de la recidiva vaginal es la radioterapia.
- La recidiva puede responder a la radioterapia. La radioterapia radical para la recidiva local es eficaz en más de la mitad de los casos.
- La quimioterapia postoperatoria a base de platino se asocia con un pequeño beneficio en la supervivencia libre de progresión y en la supervivencia global, independientemente del tratamiento con radioterapia.
- Hay pruebas de calidad moderada de que la quimioterapia aumenta el tiempo de supervivencia después de la cirugía primaria en aproximadamente un 25% en relación con la radioterapia en los estadios III y IV del cáncer de endometrio.
- El tratamiento sistémico de la enfermedad metastásica y recidivante puede incluir terapia endocrina o quimioterapia citotóxica.
Pronóstico
Las mujeres a las que se les diagnostica tempranamente tienen un pronóstico mucho mejor. La mayoría de las recidivas se producen en los tres primeros años después del tratamiento. La mayoría de las mujeres serán diagnosticadas con la enfermedad en fase temprana y se curan con la cirugía.
La tasa de supervivencia global a 20 años para todas las formas de cáncer de endometrio es de aproximadamente el 80%. Esto en comparación con el 62% para los carcinomas de células claras y el 53% para los carcinomas papilares.
El pronóstico depende del tipo y del estadio del tumor. La supervivencia global a cinco años oscila entre el 74% y el 91% en pacientes sin enfermedad metastásica.
Se ha demostrado que el aumento del IMC está significativamente asociado a un aumento de la mortalidad por todas las causas en mujeres con cáncer de endometrio.