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Issues of Concern

Los errores de medicación son agrupados por diferentes taxonomías por la Comisión Conjunta, la Organización Mundial de la Salud y el Consejo Nacional de Coordinación para la Notificación y Prevención de Errores de Medicación.

Algunas taxonomías tienen en cuenta el origen del error:

• Error de medicamento por almacenamiento comprometido
• Error del proceso de utilización del medicamento por la administración, dispensación o monitorización
• Errores de prescripción

Los fallos más comunes del sistema incluyen:

• Transcripción inexacta de órdenes
• Difusión de conocimientos sobre medicamentos
• No obtener el historial de alergias
• Comprobación incompleta de las órdenes
• Errores el seguimiento de las órdenes de medicación
• La mala comunicación profesional
• La falta de disponibilidad o la inexactitud de la información del paciente

La Agency for Healthcare Research and Quality, para estandarizar mejor la notificación de la medicación, desarrolló los Formatos Comunes, que son elementos de datos definidos que se recogen y notifican en caso de error de medicación a través del Centro de Protección de la Privacidad de la Organización para la Seguridad del Paciente. El ámbito de aplicación de los Formatos Comunes abarca todos los errores, incluidos los sucesos que tienen el potencial de afectar al paciente, los cuasi errores y los que afectan al paciente.

Los tipos de errores de medicación comunes son:

• Paciente incorrecto
• Medicación incorrecta o error de comisión

Tipos de errores de medicación

• Prescripción
• Omisión
• Equivocada tiempo
• Medicamento no autorizado
• Dosis incorrecta
• Prescripción de dosis incorrecta/preparación de dosis incorrecta
• Errores de administración, incluyendo la vía de administración incorrecta, la administración del medicamento al paciente equivocado, dosis extra o tasa incorrecta
• Error de monitorización como no tener en cuenta la función hepática y renal del paciente, no documentar la alergia o el potencial de interacción entre medicamentos
• Error de cumplimiento como no seguir el protocolo o las normas establecidas para la dispensación y prescripción de medicamentos

Causas de los errores de medicación

Producto caducado

Suele producirse debido a un almacenamiento inadecuado de los preparados que provoca el deterioro o el uso de productos caducados.

Duración incorrecta

Los errores de duración se producen cuando la medicación se recibe durante un periodo de tiempo más largo o más corto que el prescrito.

Preparación incorrecta

Este error suele producirse con la composición o algún otro tipo de preparación antes de la administración final. Un ejemplo es la elección del diluyente incorrecto para la reconstitución.

Fuerza incorrecta

La fuerza incorrecta puede ocurrir potencialmente en muchos puntos del proceso de medicación. Suele ocurrir debido a un error humano cuando se seleccionan frascos o jeringas similares con la concentración incorrecta.

Ritmo incorrecto

La mayoría de las veces ocurre con medicamentos que se administran como empuje intravenoso o infusiones. Esto es especialmente peligroso con muchos fármacos y puede dar lugar a importantes reacciones adversas a los mismos. Algunos ejemplos son la taquicardia debida a la epinefrina intravenosa rápida o el síndrome del hombre rojo debido a la administración rápida de vancomicina.

Tiempo incorrecto

Tanto en el hogar como en las instituciones, es un reto ser completamente preciso con las dosis programadas. La preocupación es que la absorción de algunos medicamentos se altera significativamente si se toman con o sin alimentos. Por ello, es importante cumplir con los horarios programados como es habitual; esto puede llevar a una infra o sobredosis.

Dosis incorrecta

Este error incluye la sobredosis, la infradosis y la dosis extra. Una dosis incorrecta se produce cuando se administra una dosis de medicación inapropiada o diferente a la ordenada, errores de omisión cuando no se administra una dosis de medicación programada y cuando se administra un medicamento por una vía incorrecta. Los errores por vías incorrectas suelen producirse debido a un etiquetado poco claro o a una tubería que se adapta a múltiples conectores/líneas de acceso. Las vías incorrectas suelen dar lugar a una morbilidad y mortalidad significativas.

Forma de dosificación incorrecta

Se produce cuando un paciente recibe una forma de dosificación diferente a la prescrita, como la de liberación inmediata en lugar de la de liberación prolongada.

Acción incorrecta del paciente

Se produce cuando un paciente toma un medicamento de forma inapropiada. La educación del paciente es la única manera de prevenir este tipo de error.

Alergeno conocido

Dispensar un medicamento al que el paciente es alérgico a menudo se debe a la falta de comunicación con el paciente, a la revisión inadecuada de la historia clínica, a la inexactitud de la misma o a la falta de interfaz tecnológica.

Contraindicaciones conocidas

Se producen cuando no se revisan los medicamentos para detectar las interacciones entre fármacos, enfermedades o nutrientes.

Farmacéutico

Los errores de los farmacéuticos suelen ser de juicio o mecánicos. Los errores de juicio incluyen la falta de detección de las interacciones entre medicamentos, la revisión inadecuada de la utilización de los medicamentos, el cribado inapropiado, la falta de asesoramiento al paciente de forma adecuada y el seguimiento inapropiado. Un error mecánico es un error en la dispensación o preparación de una receta, como la administración de un fármaco o una dosis incorrecta, la entrega de instrucciones inadecuadas o la dispensación de una dosis, cantidad o potencia incorrectas.

Las causas más comunes implican la carga de trabajo, los nombres similares de los fármacos, las interrupciones, la falta de personal de apoyo, el tiempo insuficiente para asesorar a los pacientes y la escritura ilegible.

Distracciones

Una de las principales causas de los errores de medicación son las distracciones. Casi el 75% de los errores de medicación se han atribuido a esta causa. Los médicos tienen muchas obligaciones en un hospital (por ejemplo, examinar a los pacientes, pedir estudios de laboratorio y de imagen, hablar con los consultores, visitar a sus pacientes, hablar con los familiares de los pacientes, conversar con las compañías de seguros antes de pedir estudios), y en medio de todo esto, a menudo se les pide que escriban órdenes de medicamentos y recetas. En las prisas por terminar de escribir las órdenes de medicamentos, a veces se produce un lapsus de juicio y un error de medicación. Puede ocurrirle al mejor médico. A veces el médico puede estar hablando por teléfono, y un clínico puede estar de pie con la tabla de órdenes a su lado pidiendo una orden de medicamentos. El médico puede garabatear rápidamente una orden de medicamentos, sin prestar atención a la dosis o a la frecuencia. Son los acontecimientos no programados en la vida de un profesional sanitario, como las páginas constantes, la asistencia a reuniones y la contestación de llamadas telefónicas, los que interrumpen la atención al paciente. Muchos médicos no reconocen que estas distracciones son un problema, pero en realidad, estas distracciones son a menudo la causa de los errores de medicación.

Para minimizar las distracciones, los hospitales han introducido medidas para reducir los errores de medicación. La mayoría de los hospitales están trabajando en formas de disminuir las distracciones para asegurar que no se produzcan órdenes de medicación. Por ejemplo, se insta a los médicos a que pidan los medicamentos a una hora determinada después de hacer la ronda de sus pacientes; es entonces cuando también escriben sus notas de evolución diarias. Se pide a los demás profesionales que no molesten al médico en ese momento del día. Además, se pide a los clínicos que sólo interrumpan al médico en caso de emergencia. Se insta a los médicos a desarrollar una estructura para la atención de sus pacientes que esté organizada de modo que las distracciones sean limitadas. Aunque responder a una llamada es a menudo necesario, muchos hospitales recomiendan que los médicos no respondan a las llamadas de los pacientes hasta que hayan terminado sus tareas. Además, las instituciones sanitarias están penalizando a los médicos que siguen cometiendo demasiados errores de medicación debido a las distracciones; el resultado es una restricción de los privilegios de prescripción.

Por supuesto, no se pueden eliminar todas las distracciones porque la práctica de la medicina es en sí misma impredecible y caótica en el mejor de los casos.

Distorsiones

Una causa prevalente de los errores de medicación son las distorsiones. La mayoría de las distorsiones pueden tener su origen en una mala redacción, en símbolos mal entendidos, en el uso de abreviaturas o en una traducción incorrecta. Un número importante de profesionales sanitarios en Estados Unidos son de países extranjeros y a menudo escriben órdenes de medicamentos que ni siquiera están disponibles en el país. Cuando un profesional cuestiona el medicamento, el médico suele pedir a la enfermera o al farmacéutico que sustituya el medicamento prescrito por otro similar. Este tipo de distorsión puede dar lugar a errores importantes, ya que ni el profesional no prescriptor ni el farmacéutico pueden sustituir un medicamento. Todas las farmacias de los hospitales tienen una lista de medicamentos disponibles en el vademécum, y los médicos deben conocer lo que está disponible y limitar el pedido a partir de esta lista.

Escritura ilegible

La escritura ilegible ha sido una plaga tanto para las enfermeras como para los farmacéuticos durante décadas. Los médicos suelen tener prisa y a menudo garabatean órdenes que no son legibles, lo que a menudo da lugar a importantes errores de medicación. Tomar atajos al escribir las órdenes de medicamentos es una receta para una demanda. A menudo, el médico o el farmacéutico no son capaces de leer la orden y hacen sus mejores conjeturas. Si el medicamento que se necesita es de extrema urgencia, esto también añade más riesgo para el paciente. Para eliminar este tipo de errores, la mayoría de los hospitales tienen normas que los profesionales y los farmacéuticos tienen que seguir; si la orden del medicamento es ilegible, hay que llamar al médico y pedirle que vuelva a escribir la orden con claridad. El médico o el farmacéutico nunca deben adivinar cuál es el medicamento/la dosis. La mala escritura de los médicos se ha convertido en un problema tan importante que el Institute of Safe Medication Practices ha recomendado la eliminación completa de las órdenes y recetas escritas a mano. Este problema se ha resuelto mediante el uso de registros electrónicos en los que todo se teclea, y la mala escritura ya no es un problema; sin embargo, todavía pueden producirse errores por escribir el fármaco, la dosis o la frecuencia incorrectos.

Acérquese a cada receta con precaución. En la última década ha habido muchos lanzamientos de nuevos medicamentos y los genéricos con nombres similares han inundado el mercado. Además de tener nombres similares, muchos de estos medicamentos tienen múltiples usos y nombres alternativos. Si no se indica el diagnóstico en la receta, se corre el riesgo de que el fármaco se prescriba durante demasiado tiempo o una cantidad inadecuada de tiempo. Con decenas de nuevos genéricos con nombres similares, el riesgo de error es muy alto. Para contrarrestar las consecuencias de las sustituciones involuntarias de medicamentos, la Farmacopea de EE.UU. ha elaborado una lista de nombres de medicamentos parecidos, y el ISMP ha desarrollado una lista de abreviaturas que se malinterpretan habitualmente.

Escriba la dosis exacta. La distorsión de una dosis puede ocurrir fácilmente cuando se utilizan abreviaturas no específicas o puntos decimales sin pensar. Una abreviatura que suele ser causa de errores de medicación es el símbolo «Ug» para los microgramos. A menudo se confunde con las unidades y debe evitarse a toda costa. Es mejor deletrear la cantidad.

Utilizar medidas métricas: El uso de las medidas de boticario ya forma parte de los archivos históricos; las medidas de peso como los granos, las dracmas y los mínimos tienen poco significado para el personal sanitario de hoy en día y no deben seguir utilizándose. En su lugar, hay que utilizar las medidas métricas universales que prefieren los farmacéuticos y los profesionales. Cuando se utilicen medidas métricas, hay que tener cuidado de cuándo y dónde se utiliza el punto decimal. Por ejemplo, al escribir dexametasona 2,0 mg, si no se visualiza el punto decimal, la enfermera o el farmacéutico pueden pensar que son 20 mg. Por otra parte, el cero debe preceder siempre a la coma decimal. Por ejemplo, al escribir digoxina, debe escribirse como 0,25 mg y no sólo como 0,25 mg. De nuevo, si el punto decimal no se ve, puede llevar fácilmente a multiplicar por diez la dosis.

Considere la edad del paciente: Las dos poblaciones que son muy sensibles a los medicamentos son los ancianos y los niños. Compruebe siempre la edad y el peso corporal del paciente para asegurarse de que la dosis administrada es la correcta. Además, si hace una receta, escriba en ella la edad y el peso del paciente para que el farmacéutico entienda cómo ha derivado la dosis. En los niños, la mayoría de los medicamentos se prescriben en función del peso corporal.

Función hepática y renal: Otro motivo generalizado de errores de medicación es no tener en cuenta la insuficiencia renal o hepática. Los pacientes con disfunción renal y hepática necesitan dosis más bajas. De lo contrario, puede producirse toxicidad debido a la incapacidad de excretar o descomponer el medicamento.

Dar instrucciones: El personal sanitario que escribe órdenes y recetas de medicamentos nunca debe dar por sentado que la otra parte sabe lo que quiere decir. Proporcione instrucciones claras sobre las dosis, el número de pastillas y cómo y cuándo debe tomarse la medicación. Escribir órdenes como «tómelo según las indicaciones» es una receta para el desastre. Del mismo modo, nunca se debe utilizar «PRN» sin una indicación. Es un error en ciernes. Anote cuándo debe tomarse el medicamento y con qué fin (por ejemplo, tome 2 mg de morfina por vía oral para el dolor. Tomar la morfina cada 3 ó 4 horas según el dolor). La reducción de los errores de medicación requiere una comunicación abierta entre el paciente y el farmacéutico.

Uso de abreviaturas: Una causa generalizada de errores de medicación es el uso de abreviaturas. A menudo se abrevia la vía de administración utilizando sufijos como QD, OS, TID, QID, PR, etc. QD (que significa una vez al día) puede confundirse fácilmente con QID (cuatro veces al día). Además, estas abreviaturas pueden tener otros significados y pueden ser malinterpretadas. Se recomienda no utilizar en absoluto las abreviaturas al escribir las órdenes de medicación.

Duración del tratamiento: En el pasado, algunos médicos se limitaban a escribir el número total de pastillas que debía recibir un paciente sin especificar la duración del tratamiento. Es fundamental especificar la duración del tratamiento y que ésta coincida con el número de pastillas prescritas. Cuando se escriba la cantidad del medicamento, es importante anotar el número real de pastillas (por ejemplo, 90) en lugar de indicar que se dispensa durante 2 meses. Otra razón para especificar el número de dosis es que obliga al paciente a cumplir con el seguimiento y evita que sólo recoja los medicamentos más antiguos. Si el paciente tiene un trastorno crónico, el profesional debe tratar cada brote como un evento único con un número finito de píldoras. Si el paciente tiene una reagudización o exacerbación, dígale que acuda a la clínica para un examen y, en ese momento, determine si necesita más pastillas. Prescribir empíricamente pastillas para una teórica recidiva sólo lleva a la confusión y a un alto riesgo de reacciones adversas.

Manténgase alerta ante los medicamentos de alto riesgo. Por ejemplo, si un paciente tiene una trombosis venosa profunda o una válvula cardíaca protésica y requiere warfarina, prescribirla sólo durante 4 semanas seguidas y reevaluar al paciente en cada visita. No se debe administrar warfarina durante muchos meses seguidos. Es necesario controlar el INR del paciente y puede ser necesario ajustar la dosis.

Especificar siempre la indicación del fármaco. Escribir la indicación del medicamento es muy recomendable porque muchos medicamentos tienen múltiples usos. Desgraciadamente, en la mayoría de las recetas nunca se escribe el diagnóstico, y la omisión de esta información aumenta el potencial de complicaciones. Escribir el diagnóstico informa al farmacéutico del mismo y recuerda al paciente la finalidad del medicamento. Este pequeño paso puede facilitar el asesoramiento del farmacéutico, reforzar el plan de tratamiento del paciente y proporcionar amplias oportunidades para la educación del paciente. También ayuda a mejorar la comunicación entre el profesional sanitario y el farmacéutico. Por ejemplo, los corticosteroides y los anticonvulsivos tienen muchos usos, y el farmacéutico necesita saber qué enfermedad se está tratando. Un anticonvulsivo puede utilizarse para tratar una migraña, un dolor neuropático o el comportamiento, además de las convulsiones.

Elegir el medicamento adecuado para la población de pacientes: Cuando se trate de pacientes de edad avanzada, los profesionales sanitarios deben evitar solicitar los fármacos incluidos en los criterios de Beers -se sabe que esta lista de fármacos tiene el potencial de causar reacciones adversas en los individuos de edad avanzada.

Añadir instrucciones suplementarias. Añada siempre precauciones adicionales cuando sea necesario. Por ejemplo, cuando se prescriben tetraciclinas, se debe advertir al paciente sobre la exposición al sol, o cuando se toma ibuprofeno, se debe decir al paciente que tome la medicación con alimentos. Cuando prescriba metronidazol, advierta al paciente sobre el consumo de alcohol. No dé por sentado que el farmacéutico añadirá estas advertencias adicionales al dispensar los medicamentos. En el caso de los pacientes que no puedan leer o comprender las instrucciones de los medicamentos prescritos, eduque a la familia y proporcione asesoramiento verbal cuando sea necesario.

Adopte un sistema de notificación. La única forma de reducir los errores de medicación es desarrollar un sistema de notificación y, a continuación, realizar cambios para evitar que vuelvan a producirse errores similares. Incluso un cuasi error debe ser notificado. Hay que animar al personal a que notifique sin ninguna repercusión. Es una gran experiencia de aprendizaje y mejora la seguridad.

Discuta las preferencias del paciente. Teniendo en cuenta la gran cantidad de fármacos disponibles para tratar el mismo trastorno, implique al paciente en la toma de decisiones. Se debe informar al paciente sobre los posibles efectos adversos y las precauciones.

Escriba su número de contacto. Muchos profesionales sanitarios escriben las recetas o las órdenes en la historia clínica y a menudo no dejan un número de contacto. Si hay una consulta sobre el medicamento, entonces el farmacéutico y la enfermera se quedan solos y, en consecuencia, el paciente se queda sin la medicación.

¿Quién tiene la culpa: ¿El profesional sanitario o el sistema?

En el pasado, cuando se producían errores de medicación, se solía culpar del percance al individuo que lo provocaba. Los errores de medicación relacionados con los empleados pueden deberse a lo siguiente:

• Negligencia
• Olvidada
• Presión
• Poca motivación
• Venganza
• Descuido

En tales situaciones, las acciones disciplinarias pueden incluir:

• Culpa y vergüenza
• Pérdida de privilegios
• Amenaza de demanda por negligencia médica

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• Liberación de ciertas funciones
• Traslado a otro departamento

Esta cultura de la culpa ha cambiado, y se cree que los errores de medicación son un problema sistémico. Los errores del sistema pueden considerarse el resultado y no la causa. Así, en lugar de centrarse en cambiar el comportamiento de cada trabajador sanitario, los hospitales intentan ahora comprender cómo ha fallado el sistema. Este enfoque está diseñado para introducir barreras y salvaguardias en todos los niveles, de modo que se pueda detectar un error antes de que se administre el medicamento al paciente. En muchos casos, los errores son cometidos por algunos de los profesionales sanitarios bien formados, y en lugar de culparlos, hay que intentar comprender por qué se ha producido el error. En muchos casos, los errores se producen en patrones recurrentes, independientemente del personal sanitario implicado.

Factores de riesgo de errores de medicación

• Alto volumen
• Mala escritura
• Personal sin experiencia
• Poblaciones de pacientes difíciles
• Falta de seguimiento

.seguimiento

• Falta de control adecuado
• Falta de aplicación de la política
• Pacientes médicamente complejos
• Medicamentos que requieren cálculos
• Factores ambientales
• Poca comunicación comunicación
• Trabajo por turnos
• Cultura del lugar de trabajo
• Ordenes verbales
• Factores interpersonales como el estrés externo

Prevención de errores en farmacia

Muchos de los acontecimientos adversos de los medicamentos son evitables, ya que a menudo se deben a errores humanos. Las causas comunes de error relacionadas con los farmacéuticos incluyen no:

• Entregar la dosis correcta
• Identificar la contraindicación al tratamiento farmacológico.
• Identificar una alergia al medicamento.
• Supervisar los fármacos con índices terapéuticos estrechos
• Reconocer la interacción de los fármacos
• Reconocer los déficits de conocimiento

A menudo estos errores pueden evitarse dedicando tiempo a hablar con el paciente y comprobando dos veces su comprensión de la dosis, las alergias a los fármacos y revisando cualquier otro medicamento que pueda estar tomando. Los obstáculos para una comunicación satisfactoria incluyen la incapacidad de contactar con los prescriptores, órdenes verbales y escritas poco claras y las limitaciones de tiempo que dificultan la comprobación de las interacciones farmacológicas.

Las responsabilidades de un farmacéutico suelen incluir la supervisión del tratamiento farmacológico de los pacientes y la notificación al equipo sanitario cuando se encuentra una discrepancia. La mayoría de las discrepancias en la medicación se encuentran en el momento del alta, lo que pone de manifiesto la necesidad de que el farmacéutico ayude en el proceso de alta.

Seguridad de los medicamentos basada en los sistemas

En el pasado, los profesionales han cargado con la culpa de los errores de medicación. Esto ha dado lugar a una infradeclaración y a un entorno que no promueve la mejora de la seguridad. La realidad es que muchos errores se deben a un mal diseño del sistema y a un exceso de expectativas sobre la actuación humana. La mejora de la seguridad del paciente comienza con el desarrollo de una cultura centrada en la mejora de la seguridad. El equipo debe trabajar conjuntamente y, cuando se identifica un error, el objetivo es evitar que se repita en lugar de culpar al individuo.