Teoría
Hoy en día no faltan estos enfoques. Sin embargo, para el presente propósito, me limitaré a tres grandes categorías, basadas respectivamente en principios, personas y perspectivas. Una forma de contrastar estos tres enfoques es decir que un enfoque basado en los principios se centra en el ACTO, un enfoque basado en las personas se centra en el AGENTE, y un enfoque basado en las perspectivas se centra en el CASO.
Principios
La cuestión clave para alguien que utiliza un enfoque basado en los principios es si un acto particular, o un curso de acción, es moralmente correcto. Lo que hace que sea correcto es si obedece a una regla moral acordada, o respeta un principio moral acordado. La regla o principio puede ser deontológico (relacionado con los deberes y los derechos) o puede ser consecuencialista (relacionado con las consecuencias del acto). Ejemplos de normas o principios deontológicos son «No matarás» o el principio de no maleficencia. Ejemplos de normas o principios consecuencialistas son «Haz siempre lo que produzca más bien que mal», o el principio utilitario de la mayor felicidad del mayor número. Lo que tienen en común todos los enfoques basados en principios es que la acción o el curso de acción deben ajustarse a una norma o principio moral acordado.
Un argumento obvio a favor de esto es que es mejor tener principios que no tenerlos. Pero un problema de los enfoques basados en principios es que no hay acuerdo filosófico sobre qué principio, o tipo de principio, es el correcto. Tanto los consecuencialistas como los deontólogos han derramado mucha tinta, y ahora martillean muchos teclados, para montar formidables defensas de sus respectivas teorías. Sin embargo, ninguna teoría filosófica es invulnerable a los contraargumentos: si alguna de ellas lo fuera, de hecho, los filósofos morales se quedarían sin trabajo. La batalla entre consecuencialistas y deontólogos, además, es sólo una de las muchas que se libran en la oscura llanura de la filosofía, donde los ejércitos eruditos se enfrentan de noche, llamando cada uno al otro «confuso». Sin embargo, no hay que culpar a nuestros colegas filósofos por ello: la razón por la que a menudo no logran un acuerdo teórico es que piensan de forma más rigurosa y sistemática sobre estas cosas que el resto de nosotros.
Los cuatro principios de la bioética
También debemos estar agradecidos a los filósofos por un enfoque deontológico concreto, al que innumerables profesionales y estudiantes de la salud se han agarrado hoy en día como un salvavidas ético: los Cuatro Principios de la Bioética.5 Su atractivo para los profesionales y estudiantes de la salud radica en que los cuatro principios -la beneficencia, la no maleficencia, el respeto a la autonomía y la justicia- constituyen una práctica lista de comprobación de los ángulos éticos que deben cubrirse al considerar casos o cuestiones moralmente problemáticas. «¿Qué hará el bien, evitará el daño o, al menos, hará más bien que mal al paciente en cuestión?» «¿Se toman en serio los deseos de las personas implicadas?» «¿Qué es lo más equitativo, no sólo para este paciente o grupo de pacientes, sino también para otros y para la sociedad?»
En la actualidad se han analizado innumerables casos clínicos éticamente problemáticos en términos de este marco conceptual o cuadrícula. Sin embargo, uno de los problemas de este marco es que los cuatro principios, tal y como se anuncian, son cada uno de ellos prima facie, es decir, cada uno es un principio que debe seguirse, siempre que no entre en conflicto con otro principio igualmente importante. Y ahí está el problema. Según la beneficencia y la no maleficencia, por ejemplo, el tratamiento inmediato hará más bien que mal al paciente: pero el paciente rechaza el tratamiento, es claramente competente y, por tanto, según el respeto a la autonomía, el tratamiento no puede administrarse. La justicia no es de ayuda en este caso, a menos que la negativa del paciente ponga en grave peligro los intereses vitales de alguna otra persona. El problema de los cuatro principios, en otras palabras, es que no proporcionan ningún procedimiento de decisión para resolver conflictos o llegar a conclusiones prácticas.
Los críticos filosóficos del «principialismo», como lo llaman, argumentan a veces que el recurso a los cuatro principios, especialmente por parte de los médicos, es meramente «ceremonial», y que «sirven como eslóganes que se utilizan para apoyar las conclusiones a las que uno ha llegado sin utilizar realmente los principios en absoluto» (Gillon et al,5 pp 251-66). Puede que haya algo de verdad en ello. Sin embargo, creo que es una visión demasiado ingrata de los cuatro principios. Como mínimo, hacen que se inicie el debate ético, permitiendo que vaya más allá del punto en el que la gente tiende a decir: «Todo es relativo»: «Todo es relativo» o «Todo es una cuestión de opinión personal». Los cuatro principios también pueden verse como lo que a veces se llama «ideales regulativos «6 , una constelación de estrellas éticas por las que navegar, útiles en una noche clara para aquellos que buscan un puerto en una tormenta.
Personas
Pasando ahora de los principios a las personas, otro enfoque, cada vez más popular hoy en día, pero esencialmente tan antiguo como Aristóteles, desplaza el foco de atención del acto moral al agente moral. Este enfoque, al que a menudo se hace referencia con el engañoso título de «ética de la virtud», se preocupa menos por lo que hay que hacer que por el mejor tipo de persona que hay que ser. El tipo de pregunta que alguien que adopta este enfoque podría plantearse es: «Si hiciera tal o cual cosa ahora, ¿actuaría de forma justa o injusta (o ninguna de las dos cosas), bondadosa o antipática? «7 La ética de la virtud contemporánea, Hursthouse, admite que el número de «términos de virtud» positivos disponibles para este tipo de preguntas es limitado. Sin embargo, señala que la misma pregunta puede hacerse de forma muy productiva con referencia a evitar los numerosos vicios. «Si ahora hiciera tal o cual cosa, ¿actuaría» de forma «irresponsable, imprudente, perezosa, desconsiderada, poco cooperativa, dura, intolerante, indiscreta, incauta, poco emprendedora, pusilánime, débil, hipócrita, autocomplaciente, materialista, codiciosa, miope», etc.? «8
Este puede ser un enfoque útil para los problemas morales. O, personalizándolo aún más, uno podría preguntarse, en un rincón apretado: «¿Qué haría, o evitaría hacer, fulano de tal -un anciano de la tribu o alguien cuya sabiduría práctica respeto mucho- en estas circunstancias?». Una objeción a esto, por supuesto, es que recuerda el viejo problema del modelo de conducta en la educación médica. ¿Qué pasa si el modelo elegido es malo? ¿Y si lo que se percibe como virtudes son, o en ciertos contextos son, en realidad vicios? Es difícil, ciertamente, presentar una defensa moral para ser «pusilánime» o «débil»; pero hay contextos en los que puede ser correcto ser «poco cooperativo» o incluso «duro». Los teóricos de la ética de la virtud pueden, sin duda, dar cabida a esta objeción, y no es una razón para rechazar los enfoques basados en las personas. Sin embargo, sugiere que, al igual que los basados en los principios, son sólo una parte de la historia ética.
Perspectivas
Un enfoque basado en las perspectivas acepta fácilmente esto. Los enfoques basados en los principios o en las personas son algunas de las perspectivas relevantes desde las que se pueden abordar las cuestiones éticas. Sin embargo, no son toda la historia ética, ni necesariamente el punto de partida. Un enfoque basado en perspectivas comienza centrando la atención no en el acto o el agente, sino en el caso. Sin embargo, ni siquiera en la ética médica, el caso clínico. La primera pregunta es sobre el «caso» en su forma más primitiva, derivada del latín cadere, «caer». ¿Qué es el caso? ¿Qué ha ocurrido? O (en el lenguaje de Laurel y Hardy) «¿En qué lío nos hemos metido esta vez?»
La respuesta no es obvia. Un enfoque basado en perspectivas reconoce que un problema moral no es algo «ahí fuera» o dado, como un objeto natural. Un problema moral es una interpretación de los acontecimientos vista desde una perspectiva formada por la historia y la tradición. En este sentido, es como un caso clínico. Tomemos el caso clínico de EB, un paciente inglés en un hospital francés en algún momento de los años veinte. Bajo la observación de sus médicos y enfermeras, el caso de EB se construye cuidadosamente a partir de las respuestas a una serie de preguntas meticulosamente seleccionadas por la tradición médica por su relevancia diagnóstica y terapéutica. El caso clínico de EB es, por tanto, en la medida en que puede determinarse, la verdad médica sobre EB. Sin embargo, es sólo una parte de lo que es «el caso», o toda la verdad, sobre la EB. Durante todo este tiempo, sus médicos y enfermeras también han estado bajo observación por parte de EB, alias Eric Blair, alias George Orwell, que posteriormente produce su propio informe del caso, en el que todavía podemos leer que: «es una gran cosa morir en tu propia cama, aunque es mejor aún morir en tus botas. Por muy grandes que sean la amabilidad y la eficiencia, en cada muerte en un hospital habrá algún pequeño y sórdido detalle, algo quizás demasiado pequeño para ser contado, pero que deja recuerdos terriblemente dolorosos, que surgen de la prisa, el hacinamiento, la impersonalidad de un lugar en el que cada día la gente muere entre extraños».9
Al igual que un caso clínico, un problema moral es una construcción que se hace de los acontecimientos, vista desde una perspectiva formada por la historia y la tradición. La construcción no es necesariamente, o incluso a menudo, consciente: está latente en el lenguaje. Cuando oímos a Orwell hablar de un «pequeño y escuálido detalle», por ejemplo, ya estamos a medio camino de hacer un juicio moral, o una justificación moral. El hecho de que los problemas morales no están simplemente «ahí fuera» o dados, se ilustra también con lo que se llama «ceguera moral». Algunas personas simplemente no reconocen que existe un problema moral, por ejemplo, al decir una mentira si pueden salirse con la suya. Además, algunas de las cuestiones éticas que nos preocupan hoy en día -por ejemplo, las relacionadas con el consentimiento informado- no eran un problema para la gente hace doscientos años. Las culturas difieren en lo que perciben como problemas morales y en la forma correcta de resolver los que perciben. Todos nosotros, condicionados por nuestra historia, tradición, formación y experiencia vital, tenemos nuestras propias perspectivas morales, que difieren, en mayor o menor medida, de las perspectivas de los demás. Todos, si se quiere poner esto en su máxima expresión, tenemos prejuicios, de una u otra manera.
Hermenéutica
¿Pero son malos los prejuicios? Esa pregunta se la hace el enfoque basado en perspectivas conocido como hermenéutica. La hermenéutica, que originalmente era el arte de interpretar textos antiguos, se interesa ahora también por la interpretación del comportamiento, el discurso y las instituciones. Uno de sus principales exponentes, H-G Gadamer, aboga por una visión positiva del prejuicio o la precomprensión.10 Sin ella, dice, nunca entenderíamos nada. Cuando empezamos a escuchar a otra persona, nuestros prejuicios o preconceptos ya van por delante, anticipando el significado de lo que se nos dice. Sin esa proyección inicial del significado, no podemos empezar, comprometernos con un texto o una persona. Sin embargo, una vez comprometidos, lo que importa es si realmente estamos escuchando. Si lo hacemos, pronto descubriremos que el significado que anticipamos se confirma o se corrige con lo que oímos decir a la otra persona. A medida que se corrigen o confirman otras anticipaciones de significado, aumenta la comprensión de lo que se nos dice. El «arte» de este proceso, que todos practicamos, es no dejar que nuestros prejuicios se adelanten demasiado y sobrepasen lo que la otra persona está diciendo realmente, porque si eso ocurre, en lugar de escucharla, podemos empezar a psicologizarla, o pensar que la entendemos mejor que ella misma. Esto no es desconocido en las discusiones domésticas. Es más probable que recurramos a ella, dice Gadamer, si pensamos que no tenemos prejuicios, mientras permanecemos «bajo la tiranía de los prejuicios ocultos» (Gadamer,10 p 239).
Ser conscientes de que tenemos prejuicios, por supuesto, puede no ser siempre apropiado. Al tomar el historial de un paciente, un médico tiene un prejuicio profesional a favor de un diagnóstico: pero que el médico piense en eso, entonces, como un prejuicio no es muy útil. Sin embargo, la anticipación del significado impulsada por este prejuicio diagnóstico debe ser comprobada o confirmada por lo que informa el paciente. Además, cuando se trata de discutir qué hacer con el diagnóstico, el modelo hermenéutico de una conversación entre amigos que buscan llegar a una mente común sobre algo, bien puede ser apropiado, ya que, como dice Aristóteles en alguna parte, sólo los amigos pueden aconsejarse verdaderamente unos a otros.
Una conversación entre dos amigos que buscan llegar a una mente común sobre algo es también, si seguimos a Gadamer, un modelo apropiado para la ética médica. No puede, por supuesto, alcanzar el tipo de certeza moral a la que aspiran algunos enfoques basados en principios, aunque rara vez lo logran. Por otra parte, un enfoque hermenéutico no implica relativismo moral, ni que cualquier perspectiva sea tan buena como la siguiente. Cuando dos amigos con diferentes perspectivas sobre un tema mantienen una conversación al respecto, pueden terminar con una nueva perspectiva compartida sobre el tema, más satisfactoria para cada uno de ellos que cualquiera de las perspectivas con las que empezaron. Este resultado, que Gadamer denomina «fusión de horizontes», (Gadamer,10 273ss) también puede surgir de «conversaciones» entre grupos más amplios de personas, que pueden llegar a un nuevo consenso sobre un asunto de interés común. En cualquiera de los casos, sin embargo, para lograrlo, las partes implicadas deben ser conscientes de sus propios prejuicios y estar dispuestas a escuchar realmente lo que dicen los demás.