Douleur abdominale du quadrant supérieur droit

I. Problème/condition.

La douleur abdominale en général est peut-être l’un des symptômes les plus difficiles à évaluer. En tant que diagnosticien, faire l’effort de préciser la localisation de la douleur lors de l’anamnèse est très utile pour établir un diagnostic provisoire au chevet du patient et permettra d’orienter une évaluation plus poussée. Il est également utile de comprendre quelques notions de base sur la pathophysiologie des douleurs abdominales. A cet égard, la douleur abdominale peut être classée en 3 variétés (douleur viscérale, douleur pariétale et douleur référée) :

Douleur viscérale

• Causée par l’inflammation ou l’ischémie d’un organe viscéral, l’obstruction et la distension d’un viscère creux ou l’étirement d’une capsule.

• La douleur est transportée le long des fibres C à conduction lente d’où sa nature sourde.

• Souvent localisée sur la ligne médiane car l’innervation viscérale des organes abdominaux est typiquement bilatérale.

• La douleur est perçue dans la région abdominale qui correspond à l’origine embryonnaire de l’organe malade, et donc :

  La douleur des organes proximaux du ligament de Treitz (intestin antérieur embryonnaire), y compris les organes hépatobiliaires et la rate est ressentie dans l’épigastre.

  La douleur des organes situés entre le ligament de Treitz et la flexion hépatique du côlon (intestin moyen embryonnaire) est ressentie dans la région périombilicale.

  La douleur des organes distaux à la flexion hépatique (intestin arrière embryonnaire) est perçue dans la ligne médiane de l’abdomen inférieur.

Douleurs pariétales

• Causées par une irritation directe de la paroi péritonéale pariétale.

• Les afférences péritonéales pariétales sont des fibres delta A avec une vitesse de conduction rapide et donc la douleur pariétale est de nature aiguë.

• Parce que l’innervation pariétale est unilatérale, une latéralisation de la douleur se produit.

Douleur référée

• Se produit lorsque des afférences viscérales transportant des stimuli provenant d’un organe malade pénètrent dans la moelle épinière au même niveau que des afférences somatiques provenant d’un emplacement anatomique éloigné, par exemple. la douleur d’un processus sous-diaphragmatique tel qu’un ulcère duodénal perforé ou une hémorragie intrapéritonéale peut provoquer une douleur de l’épaule droite due à une irritation diaphragmatique (dermatomes C3, C4 et C5).

• Typiquement bien localisée.

La douleur du quadrant supérieur droit (QSD) est une douleur localisée dans la région sous-costale droite de l’abdomen. Elle peut irradier supérieurement sur l’hémithorax droit inférieur antérieur, médialement jusqu’à l’épigastre, postérolatéralement vers l’hémithorax droit postérieur ou inférolatéralement vers le flanc droit ou le quadrant inférieur droit.

La douleur peut être d’apparition aiguë se développant sur quelques heures ou quelques jours ou subaiguë à chronique étant présente sur quelques semaines à quelques mois. La qualité de la douleur peut varier, allant d’une douleur sourde constante à une douleur aiguë qui peut être continue ou colique et intermittente par nature. Parfois, elle peut commencer par des coliques puis devenir continue et persistante par nature.

A. Quel est le diagnostic différentiel pour ce problème ?

En créant un diagnostic différentiel pour la douleur du quadrant supérieur droit, la toute première étape serait de diviser les causes en :

• ABDOMINAL i.c’est-à-dire la douleur provenant d’une structure ou d’un organe dans la région de l’abdomen et

• EXTRA-ABDOMINAL c’est-à-dire la « douleur référée » provenant d’une structure ou d’un organe en dehors de la région abdominale et ressentie dans le RUQ.

Causes abdominales

En général, une façon méthodique de penser à la douleur abdominale est de la sous-classer comme provenant soit d’une ou d’une combinaison des couches suivantes de l’extérieur vers l’intérieur :

• Paroi abdominale

• Péritoine et cavité péritonéale

• Viscère – intrapéritonéal et rétropéritonéal

• Vasculature/lymphatique

Paroi abdominale :

(i) Peau et tissus sous-cutanés – cellulite, herpès zoster (zona).

(ii) Muscle – hématome, rupture, claquage.

Péritoine et cavité péritonéale

(i) Péritonite – localisée au RUQ par exemple après un ulcère duodénal perforé ou une rupture de la vésicule biliaire.

(ii) Abcès/hémorragie intrapéritonéale i.(ii) abcès/hémorragie intrapéritonéale, c’est-à-dire abcès sous-diaphragmatique ou rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale

(AAA).

Viscère

En considérant les étiologies sous cette rubrique, le concept clé serait de penser au RUQ en termes anatomiques. Cette zone recouvre principalement le système hépato-biliaire et les maladies affectant ce système sont une cause très fréquente de douleur au niveau du QRU. D’autres viscères intra-abdominaux pertinents à cet endroit comprennent le duodénum, la tête du pancréas, la flexure hépatique du côlon et le pôle supérieur du rein droit, et doivent être pris en compte dans le différentiel.

Les étiologies les plus fréquentes comprennent :

• Le foie – hépatite aiguë (virale, alcoolique), hépatomégalie, syndrome de Budd-Chiari, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (péri-hépatite), masse hépatique.

• Vessie biliaire – cholécystite aiguë, cholélithiase.

• Arbre biliaire – cholangite bactérienne aiguë (appelée aussi cholangite ascendante), cholédocholithiase.

Des étiologies moins fréquentes :

• Duodénum – ulcère duodénal (avec ou sans perforation)

• Pancréas – pancréatite aiguë ou chronique

• Côlon – colite, diverticulite, masse colique, obstruction

• Rein – pyélonéphrite, abcès périnéphrique, néphrolithiase.

• Diaphragme – abcès sous-diaphragmatique

Vasculature/lymphatique

(i) ischémie mésentérique

(ii) adénite mésentérique

Causes extra-abdominales

« Douleur référée » provenant de structures ou d’organes situés en dehors de la région abdominale et ressentie dans le RUQ.

(i) Du poumon droit

• Pneumonie du lobe inférieur

• Embolie pulmonaire

.

• Pneumothorax

• Pleurésie

(ii) De la cage thoracique – fracture de la côte inférieure droite (post-traumatique ou pathologique due à des métastases osseuses).

(iii) De la colonne thoracique – douleur radiculaire due à une fracture de compression thoracique moyenne ou inférieure.

(iv) Du cœur – infarctus du myocarde de la paroi inférieure.

B. Décrivez une approche/méthode diagnostique pour le patient présentant ce problème

Prise d’antécédents

• Différencier la douleur aiguë par rapport à la douleur subaiguë ou chronique.

• S’assurer que la douleur est non-traumatique c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’antécédents récents.c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’antécédents récents de traumatisme abdominal contondant ou de chirurgie abdominale récente.

• Explorer d’abord les causes abdominales, à moins que d’autres symptômes non abdominaux ne soient plus importants et plus convaincants, par ex.g. dyspnée et toux dans le cadre d’une pneumonie du lobe inférieur droit suggérant une cause extra-abdominale de la douleur du RUQ.

• Focalisez-vous sur la maladie hépato-biliaire car c’est une cause très fréquente de douleur du RUQ.

Examen physique

• Établir la gravité du problème en s’attachant particulièrement à écarter un abdomen chirurgical aigu.

• Établir la stabilité du patient – vérifier les signes vitaux, l’état mental et l’état pulmonaire.

• Sur la base de l’histoire et de l’examen physique, établir un « diagnostic de travail » pour guider l’évaluation ultérieure.

Diagnostic

• Données – vérifier les laboratoires pertinents et ordonner une imagerie abdominale appropriée (Rein-uret-vessie , échographie RUQ ou tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin) :

  Un KUB debout est particulièrement utile en milieu hospitalier lorsque la douleur abdominale s’est développée de façon aiguë chez un patient hospitalisé et que l’examen ne montre pas de « signes péritonéaux » (voir examen physique ci-dessous). C’est un moyen rapide de rechercher des signes d' »air libre sous le diaphragme » si l’on soupçonne une perforation duodénale ou colique, ou de rechercher des niveaux air-fluide et des boucles intestinales distendues si l’on soupçonne une obstruction. Un KUB peut également détecter un calcul rénal radio-opaque.

  Si l’on craint une ischémie mésentérique aiguë ou des signes d’abdomen aigu avec des signes péritonéaux, un CT Abdomen serait plus approprié.

• Consultation -initier une consultation chirurgicale en urgence en cas de signes de « péritonite » ou de suspicion d’un « abdomen aigu chirurgical », et également au début du bilan si l’examen n’est pas concluant mais reste préoccupant.

Informations historiques importantes pour le diagnostic de ce problème.

1. Quand la douleur a-t-elle commencé ou depuis combien de temps avez-vous des douleurs RUQ ?

L’acuité, l’intensité et la durée de la douleur peuvent être utiles pour évaluer la gravité de la maladie. Une douleur d’apparition soudaine suggère un événement intra-abdominal grave tel qu’une perforation d’organe (perforation d’ulcère duodénal, perforation diverticulaire colique) ou une ischémie (colite ischémique) ou une obstruction d’une petite structure tubulaire (pévis rénal ou calcul urétéral).

Une apparition plus progressive des symptômes (quelques jours) suggère une cause infectieuse ou inflammatoire (cholécystite ou gastro-entérite aiguë) ou l’obstruction d’une grande structure tubulaire (obstruction colique).

2. Un traumatisme récent dans cette région ? Une chirurgie abdominale récente ?

Éliminez le traumatisme comme cause de la douleur.

3. Avez-vous déjà eu ce problème auparavant ?

S’il est présent, il suggère un problème chronique intermittent, par exemple une cholélithiase, une diverticulite, une néphrolithiase.

4. Des antécédents de maladie de la vésicule biliaire ou du foie ? Des antécédents de pancréatite, d’ulcère gastroduodénal, de diverticulose, de maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse ? Des antécédents de maladie coronarienne ? Des chirurgies abdominales antérieures – en particulier une cholécystectomie, une chirurgie biliaire ou des stents biliaires ?

Cette série de questions permet d’écarter certaines possibilités et d’en rendre certaines plus probables.

Tout dispositif médical intra-abdominal, par exemple la présence d’une dérivation ventriculo-péritonéale, augmente l’indice de suspicion d’une infection intra-abdominale (péritonite, abcès intra-abdominal).

5. La douleur est-elle sourde et constante ou est-elle de nature colique ?

Peut suggérer une colique bi-aire, une obstruction intestinale ou une néphrolithiase.

6. Douleur brûlante ?

Spécifique à l’ulcère gastro-duodénal.

7. irradie-t-elle vers le dos, l’épaule ou le flanc droit ?

Pancréatite aiguë (la douleur irradie vers le dos), cholécystite aiguë (la douleur peut être référée à l’épaule droite ou à la région infrascapulaire droite) et la douleur de colique néphrétique/colique urétérale peut irradier vers le flanc droit.

8. Y a-t-il des facteurs aggravants ou soulageants ? S’aggrave-t-elle après avoir mangé des aliments ?

Douleur post-prandiale d’ischémie mésentérique chronique ou d’ulcère duodénal.

9. Un soulagement des antiacides ?

Si oui, cela suggère une maladie d’ulcère gastro-duodénal.

10. Est-ce que le fait de s’asseoir aggrave ou améliore la situation ?

Les patients atteints de pancréatite aiguë peuvent être soulagés lorsqu’ils s’assoient et se penchent en avant.

11. Le mouvement aggrave-t-il la situation ?

Indique la possibilité d’une péritonite.

12. L’inspiration profonde ou la toux aggrave-t-elle la douleur ?

Suggère des causes pulmonaires de la douleur du RUQ.

13. Des nausées ou des vomissements associés ?

Bien qu’il s’agisse d’une plainte non spécifique, en présence d’une distension abdominale et d’une constipation, cela peut indiquer une obstruction intestinale. C’est également un symptôme fréquent dans les cas d’ulcère gastro-duodénal et de cholélithiase.

14. De la fièvre ou des frissons ?

Non spécifique mais place les conditions infectieuses et inflammatoires plus haut sur la liste (cholécystite aiguë, cholangite aiguë et diverticulite).

15. Y a-t-il de la diarrhée ? Si oui, alors une utilisation récente d’antibiotiques au cours des 6 à 8 dernières semaines ou une consommation récente de restaurant ou d’aliments rassis ?

Pensez à une entérocolite à C. difficile ou à une autre colite infectieuse.

16. Une constipation ? Quand êtes-vous allé à la selle pour la dernière fois ? Si vous n’allez pas à la selle, avez-vous des flatulences ? Un ballonnement ou une distension abdominale ?

Pensez à une obstruction intestinale si la constipation ou l’obstruction sont présentes.

17. Avez-vous noté une coloration jaune de vos yeux ou des urines orange foncé dernièrement ?

La jaunisse accompagnée d’une douleur au RUQ évoque immédiatement les possibilités d’une maladie hépatocellulaire (par exemple une hépatite), d’une maladie cholestatique extra-hépatique (obstruction biliaire comme dans la cholédocholithiase ou la cholangite aiguë) et d’une maladie de la vésicule biliaire (VB) (cholécystite aiguë).

18. Des selles noires ou du sang rouge vif par le rectum ? Si du sang rouge vif, était-il associé à un effort à la défécation ou à une douleur rectale pendant la défécation ?

Dans le cadre aigu, cela peut suggérer une colite ischémique ; dans le cadre subaigu ou chronique, cela peut suggérer une malignité du côlon.

Une diarrhée sanglante peut suggérer une entérocolite infectieuse ou une maladie intestinale inflammatoire.

19. Toute hématurie, fréquence urinaire ou dysurie ?

Suggestif d’une pyélonéphrite ou d’une néphrolithiase.

20. Tout écoulement vaginal ou antécédents de maladies sexuellement transmissibles ?

Dans le cadre d’une maladie inflammatoire pelvienne active, la douleur du RUQ peut indiquer une périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

21. Un essoufflement ou une toux associée ?

Suggère des causes pulmonaires de la douleur du RUQ.

22. Consommez-vous de l’alcool ? Une consommation de cocaïne ?

Une forte consommation d’alcool soulève la possibilité d’une hépatite alcoolique, d’une hépatomégalie et d’une pancréatite aiguë comme causes de la douleur du RUQ. La consommation de cocaïne augmente l’indice de suspicion d’ischémie mésentérique même chez les jeunes patients.

Manœuvres d’examen physique susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.

Inspection

• Examiner les yeux à la recherche d’un ictère scléral et d’une pâleur.

• Exposez l’abdomen du xiphisternum au tiers supérieur des deux cuisses de façon à bien voir les deux zones inguinales.

• Inspectez le RUQ.

• La paroi abdominale bouge-t-elle normalement avec la respiration ? L’absence de mouvement qu’il soit localisé ou diffus suggère une péritonite.

• Regardez toute rougeur de la peau (cellulite) ou éruption vésiculaire (zona).

• Notez toute ancienne cicatrice chirurgicale – les cicatrices typiques trouvées à cet endroit seraient une incision sous-costale d’une cholécystectomie ouverte ou une petite cicatrice d’une cholécystectomie laparoscopique.

• Autres cicatrices moins fréquentes – cicatrice transversale s’étendant dans l’épigastre d’une chirurgie pancréatique antérieure (procédure de whipple).

• Regardez toute plaie ouverte, ecchymoses (signes de traumatisme).

• Regardez tout gonflement ou toute plénitude évidente dans le RUQ (élargissement abdominal asymétrique) – suggère une hépatomégalie ou une autre masse intra-abdominale.

Percussion et palpation

Palpez et percutez le RUQ pour détecter une hépatomégalie. Mesurer l’envergure du foie par percussion.

Palper le RUQ – évaluer la fermeté et la sensibilité. Si l’abdomen est mou, la présence d’une péritonite est moins probable.

Si l’abdomen est ferme ou rigide, essayez de différencier la « vraie rigidité » (garde involontaire) de la « garde volontaire » comme suit : Demandez au patient de s’allonger sur le dos, les jambes fléchies au niveau des hanches et des genoux pour détendre la musculature abdominale. Placez votre main à plat sur l’abdomen en utilisant la surface de flexion de tous les doigts pendant la palpation. Veillez à ne pas utiliser le bout des doigts pendant la palpation, c’est-à-dire à ne pas percer l’abdomen. Palpez doucement et, pendant la palpation, demandez au patient d’inspirer et d’expirer profondément. Contrairement à la vraie rigidité (garde musculaire involontaire), la garde musculaire volontaire disparaîtra pendant l’expiration.

Signe de Murphy : positif dans la cholécystite aiguë – le patient étant en décubitus dorsal, placez votre main droite juste sous le rebord costal droit, au niveau du bord latéral du muscle droit de l’abdomen. Appliquez une pression modérée avec le plat des doigts et demandez au patient d’inspirer profondément. En cas d’inflammation aiguë de la vésicule biliaire, le patient grimacera avec une  » prise  » de son souffle lorsque l’organe enflammé heurte la main qui l’examine au plus fort de l’inspiration.

Tendresse de l’angle costo-vertébral – présente dans la plupart des cas de pyélonéphrite et d’abcès périnéphrique.

L’absence de tendresse du RUQ à la palpation suggère que la douleur est  » référée  » par des causes extra-abdominales de la douleur du RUQ.

Signes et symptômes péritonéaux

• La douleur abdominale est le signe distinctif de la péritonite.

• Des nausées et des vomissements peuvent être présents en raison d’un iléus associé.

• Le patient atteint de péritonite est généralement immobile car tout mouvement aggrave la douleur.

• A l’examen :

  Rigidité « de type planche » (garde musculaire involontaire).

  « Abdomen silencieux » – bruits intestinaux inexistants ou minimes en raison de l’iléus.

  Exquise sensibilité à la palpation avec une sensibilité de rebond.

Laboratoire, radiographiques et autres qui sont susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème

• Complète formule sanguine (CBC)

• Profil métabolique de base

• Tests de la fonction hépatique (LFT) et de la fonction respiratoire (LFT). fonction hépatique (LFT) et sérologies de l’hépatite (en cas d’ictère hépatocellulaire)

• Amylase et lipase

• Urinalyse

• ÉCG à 12 dérivations

• Kidney-urètre-vessie (KUB)

• Échographie du quadrant supérieur droit

• TDM de l’abdomen

• Scanner HIDA – pour cholécystite aiguë si l’échographie du QUR n’est pas concluante mais que l’indice de suspicion est élevé et qu’une cholécystectomie est envisagée.

C. Critères de diagnostic de chaque diagnostic de la méthode ci-dessus.

Hépatobiliaire

Hépatite aiguë

• Début aigu à subaigu de douleurs au RUQ associées à un ictère.

• Nausea, vomissements et anorexie.

• Peut avoir des antécédents d’abus d’alcool ou un prodrome viral 4 à 6 semaines auparavant.

• Examen : hépatomégalie sensible, ictère scléral.

• Labs : leucocytose ; élévation marquée de l’AST, de l’ALT (en milliers) et de la bilirubine (peut être significativement élevée dans l’hépatite alcoolique, jusqu’à 30-35) ; γ-GT (gamma glutamyl transpeptidase) élevée ; les sérologies virales de l’hépatite aiguë peuvent être positives dans les hépatites A et B.

• Échographie du RUQ – montre une hépatomégalie.

Cholécystite aiguë

• Début aigu du RUQ et/ou de la douleur épigastrique avec irradiation vers la région sous-scapulaire droite ou la pointe de l’épaule.

• Peut débuter par une « colique biliaire » qui dure habituellement 4-6 heures mais qui dans ce cas devient persistante.

• Fièvre, frissons

• Nausea, vomissements

• Leucocytose

• Transaminases et bilirubine normales ou légèrement élevées

• RUQ sensible à l’examen avec une défense localisée – signe de Murphy positif

• Ultrasons – peuvent montrer des calculs biliaires ou des boues : un GB distendu avec une paroi GB épaissie , du liquide péricholécystique et un signe de Murphy échographique sont fortement évocateurs d’une cholécystite aiguë

• Scanner HIDA positif

Cholélithiase

• Acuité ou subaiguë de douleurs coliques (colique biliaire) – parfois le patient peut avoir des antécédents chroniques de colique biliaire intermittente.

• Les crises peuvent être provoquées par l’ingestion d’aliments gras

• Les crises typiques s’apaisent dans un délai de 4-6 heures

• Peut s’accompagner de nausées et de vomissements

• Signe de Murphy négatif

• Normes au niveau de la NFS et des TFL

• L’échographie montre des calculs biliaires sans périchole. – montre des calculs biliaires sans liquide péricholectique

Cholangite bactérienne aiguë

• Triade de Charcot – douleur aiguë au niveau du QRU d’apparition aiguë, fièvre et ictère

• Pentade de Rynold – triade de Charcot, modifications de l’état mental et choc septique

• Peut avoir des antécédents de cholédochlithiase, cholédochlithiase ou une pose récente d’une endoprothèse ou d’une instrumentation biliaire

• Apparition malade, fébrile et anorexique

• Examen : sensibilité modérée à sévère du RUQ, ictère scléral

• Labs : leucocytose ; élévation légère à modérée des transaminases (typiquement par centaines) et hyperbilirubinémie directe prédominante évoquant une cholestase. Les hémocultures sont positives dans 50% des cas.

• Échographie du QRU – peut montrer une dilatation biliaire (CBD > 1cm) ; peut montrer des calculs biliaires ou des calculs du canal biliaire commun (CBD).

Cholédocholithiase

• RUQ douleur colique – début aigu à subaigu

• Pas de fièvre

• Un ictère peut être présent ou non

• Examen : légère sensibilité du RUQ

• Labs : Leucocytose ; élévation légère à modérée des transaminases (typiquement dans la centaine inférieure) et hyperbilirubinémie directe prédominante suggérant une cholestase.

• Échographie du RUQ – montre des calculs du CBD et peut montrer une dilatation biliaire (CBD > 1cm).

Autres viscères

Maladie d’ulcère gastroduodénal (ulcère duodénal )

• Se présente habituellement avec une douleur épigastrique mais peut occasionnellement irradier vers le RUQ.

• La douleur de l’UD est typiquement post-prandiale survenant 2 à 5 heures après l’ingestion d’aliments.

• Douleur brûlante, rongeante et de qualité proche de la faim.

• Relâchée par les antiacides, les antisécrétoires et les aliments.

• DU avec perforation – aggravation aiguë de la douleur associée à des signes péritonéaux à l’examen (RUQ et épigastre sensibles et rigides).

• En cas de suspicion de perforation, obtenir en urgence un KUB en position debout et en décubitus pour rechercher de « l’air libre » (environ 60% de sensibilité). Le CT de l’abdomen est beaucoup plus sensible pour la perforation.

Pancréatite aiguë

• Typiquement, apparition aiguë d’une douleur épigastrique et RUQ aiguë « en bande » irradiant vers le dos.

• La douleur peut être soulagée en s’asseyant et en se penchant en avant.

• Peut débuter comme une colique biliaire (pancréatite biliaire) ou dans les 1-3 jours d’une beuverie alcoolique (pancréatite alcoolique).

• Associée à des nausées &vomissements.

• Examen : basé sur la sévérité et peut aller d’une légère sensibilité épigastrique à une sensibilité sévère avec garde. Typiquement, l’examen est moins impressionnant que la sévérité des symptômes.

• Dans certains cas, des ecchymoses de flanc (signe de Grey-Turner) ou des ecchymoses péri-ombilicales (signe de Cullen) se développent lorsqu’il y a une nécrose pancréatique avec hémorragie.

• Labs : amylase et lipase élevées ; leucocytose ; peut avoir des transaminases élevées en cas de pancréatite biliaire.

• Pas besoin d’imagerie complémentaire si le tableau clinique et biochimique correspond à une pancréatite aiguë.

• L’abdomen CT avec contraste IV et oral est l’imagerie de choix si le patient ne s’améliore pas avec un traitement conservateur ou qui sont suspectés d’avoir développé des complications (pseudo-kyste pancréatique, nécrose pancréatique).

Rénal

Néphrolithiase

• Début aigu à subaigu – peut commencer par une douleur sourde au niveau du RUQ et du flanc droit évoluant vers une douleur intense qui commence à croître et décroître et se produit par paroxysmes (colique néphrétique). Le patient peut avoir éliminé un calcul ou un gravier dans l’urine.

• A mesure que le calcul migre le long du bassin rénal et de l’uretère, la douleur peut présenter un schéma de distribution « de la longe à l’aine ».

• Hématurie – macroscopique ou microscopique observée chez 70-90% des patients.

• Nausées et vomissements ; impériosité et dysurie notamment en cas de calculs urétériques distaux.

• Examen : patient mal à l’aise en raison de la douleur, flanc droit sensible mais typiquement mou sauf en cas de garde volontaire.

• Labs : L’analyse d’urine (AU) peut montrer des signes d’hématurie ou de pyurie ; NFS – peut avoir une leucocytose ; le panel métabolique de base (BMP) peut montrer une élévation de l’azote uréique du sang (BUN) et de la créatinine si le patient déydraté ou s’il y a une obstruction urétérale significative.

• Imagerie de choix – CT sans contraste de l’abdomen et du pelvis.

Pyélonéphrite

• Début aigu d’un RUQ ou d’une douleur du flanc droit.

• Fièvre (>100°C), malaise, nausées.

• Tendresse de l’angle costovertébral.

• UA – pyurie et/ou présence de globules blancs (WBC).

• Pas d’imagerie nécessaire sauf en cas de suspicion d’abcès périnéphrique.

Ischémie mésentérique

• Douleur périombilicale sévère d’apparition aiguë, hors de proportion avec les constatations de l’examen clinique.

• Patients typiques – personnes âgées présentant des facteurs de risque connus tels que fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque, maladie vasculaire périphérique et antécédents d’hypercoagulabilité ou jeune patient présentant un état d’hypercoagulabilité héréditaire (par ex.par exemple, mutation du facteur V de Leiden).

• Examen : peut être bénin au départ mais peut rapidement évoluer car l’infarctus intestinal s’installe et l’abdomen peut être distendu et ferme avec des signes péritonéaux.

• Laboratoires utiles : Le BMP peut montrer un faible taux de bicarbonate suggérant une acidose métabolique ; le LACTATE peut être élevé

• Imagerie de choix – CT abdomen et pelvis avec contraste IV.

III. Prise en charge pendant le processus diagnostique

• Vérifier les signes vitaux du patient pour assurer la stabilité hémodynamique, puis surveiller étroitement.

• Évaluer le niveau de vigilance, l’orientation et l’état pulmonaire du patient.

• Analyse ciblée rapide pour exclure un traumatisme (contondant ou autre) comme cause de la douleur du RUQ. En cas d’antécédents de ce type, obtenir une tomographie abdominale pour exclure une lésion hépatique traumatique intra-abdominale et une hémorragie.

• Lors de l’examen physique, rechercher des signes d’une hémorragie digestive manifeste ou occulte et se concentrer sur la nécessité d’exclure un « abdomen aigu », c’est-à-dire rechercher tout signe péritonéal.

• En cas de mise en évidence d’un saignement gastro-intestinal (GI) (méléna ou sang occulte positif) envisager la possibilité d’une ischémie mésentérique.

• En cas de mise en évidence ou de suspicion de péritonite suspecter un viscère perforé (ulcère duodénal ou perforation colique).

• Si le patient présente une forte fièvre, des frissons, un ictère et a un aspect toxique, soupçonner une cholangite ascendante.

• Si l’un des éléments ci-dessus :

  Mettre en place un accès IV – initier une hydratation liquidienne IV généreuse ou si le patient est hypotendu, une hydratation agressive.

  En cas de suspicion de perforation, initier une antibiothérapie IV à large spectre – pipéracilline/tazobactam, métronidazole, diflucan et consulter la chirurgie en urgence.

  En cas de suspicion de cholangite – réaliser 2 séries d’hémocultures puis commencer une antibiothérapie IV – ampicilline/sulbactam ou pipéracilline/tazobactam OU un carbapénème, une fluoroquinolone ou une céphalosporine. Ajouter du métronidazole pour les régimes non β-Lactam/β-Inhibiteur de lactamase. Obtenir une consultation GI urgente pour une décompression et un drainage endoscopique de l’arbre biliaire.

• Commander une imagerie abdominale appropriée après l’initiation de ce qui précède.

• Si les symptômes/signes pulmonaires sont proéminents – dyspnée, hypoxie et tachypnée envisager un bilan pour embolie pulmonaire et pneumonie.

• Dans les cas où l’examen initial n’était pas révélateur et que les symptômes persistent, effectuer des examens abdominaux en série pour évaluer le développement de tout signe péritonéal.

B. Pièges courants et effets secondaires de la prise en charge de ce problème clinique

Deux circonstances particulières à connaître lors de l’évaluation des douleurs abdominales :

Les personnes âgées

Cette population ne présente pas toujours les signes et symptômes classiques associés aux différents syndromes abdominaux aigus. De plus, les informations historiques peuvent être difficiles à obtenir et les résultats typiques de l’examen physique peuvent être absents ou difficiles à obtenir. Par exemple, la fièvre et la leucocytose peuvent ne pas être un résultat important en présence d’une infection intra-abdominale chez ces patients. Ainsi, lors de l’évaluation de ce groupe, une anamnèse soigneusement obtenue, un examen physique approfondi et un indice de suspicion élevé sont très utiles pour poser le bon diagnostic et prendre les bonnes décisions de gestion.

Les immunodéprimés

En général, les patients immunodéprimés peuvent ne pas présenter les signes définitifs de syndromes abdominaux aigus habituellement observés chez les patients immunocompétents. Comme chez les personnes âgées, ils peuvent également ne pas avoir une réponse systémique robuste à une maladie aiguë et ne pas avoir de fièvre, de leucocytose ou même de signes péritonéaux dans les crises abdominales aiguës. Un indice de suspicion élevé est nécessaire pour évaluer ce sous-ensemble de patients. Certains syndromes abdominaux aigus sont propres aux hôtes immunodéprimés, comme la colite neutropénique, la maladie du greffon contre l’hôte, la pancréatite induite par les médicaments, la pneumatose intestinale, le cytomégalovirus (CMV) et les infections fongiques.

Quelles sont les preuves ?

Bengiamin, RN, Budhram, GR, King, KE, Wightman, JM. « Douleur abdominale ». Rosen’s Emergency Medicine,. 2009.

Millham, FH. « Douleur abdominale aiguë ». Sleisenger et Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,. 2010.

Das, S. Un manuel de chirurgie clinique,. 2001.