US Pharm. 2015;40(12):HS-26-HS-29.
Dans le corps humain, le foie accomplit de nombreuses tâches, comme la transformation des aliments en énergie, l’élimination des substances nocives du sang et la mise en réserve du fer et des vitamines pour une utilisation ultérieure. Fait important, le foie décompose les molécules d’alcool et les élimine de l’organisme. L’excès d’alcool peut endommager ou détruire les cellules du foie si la personne boit plus que ce que le foie peut traiter (30 grammes ou plus par jour).1
La maladie alcoolique du foie (ALD) représente un large spectre de troubles, allant de la simple stéatose hépatique à des formes plus graves de lésions hépatiques, notamment l’hépatite alcoolique, la cirrhose, la fibrose et le carcinome hépatocellulaire superposé. Il est intéressant de noter que si plus de 90 % des gros buveurs développent une stéatose hépatique, seuls 35 % de cette population développent des formes plus graves d’ALD. Malheureusement, parmi ceux qui développent une ALD, les symptômes ne se manifestent souvent qu’après l’apparition d’une maladie hépatique grave, potentiellement mortelle.1
Il existe trois principaux types de maladies hépatiques liées à l’alcool : la stéatose hépatique alcoolique, l’hépatite alcoolique et la cirrhose alcoolique. Cette dernière est la forme la plus grave des maladies du foie. De nombreux gros buveurs passeront de la stéatose hépatique à l’hépatite alcoolique puis à la cirrhose alcoolique avec le temps. Cependant, certains gros buveurs peuvent développer une cirrhose sans avoir d’abord contracté une hépatite alcoolique. Étant donné que la susceptibilité aux effets toxiques de l’alcool peut varier en fonction de nombreux facteurs, notamment l’âge, le sexe, la génétique et les affections coexistantes, les personnes doivent discuter de leur consommation d’alcool avec leur médecin.2
Les complications des maladies du foie liées à l’alcool surviennent généralement après des années de consommation excessive d’alcool, et la surconsommation d’alcool est la principale cause des maladies du foie dans les pays occidentaux. Bien que la stéatose (foie gras) se développe chez tout individu qui consomme une grande quantité de boissons alcoolisées sur une longue période, ce processus est transitoire et réversible2.
Dans cet article, nous passons brièvement en revue les signes et les symptômes, la pathophysiologie, le diagnostic et le traitement de ce grave problème médical.
Les signes et les symptômes de l’ALD diffèrent selon le stade de l’atteinte hépatique et la gravité de la maladie.3
La stéatose hépatique alcoolique (stéatose)
Les personnes atteintes de stéatose hépatique alcoolique sont généralement asymptomatiques. L’ALD est une cause majeure de maladie chronique du foie dans le monde entier. Les décès liés au foie alcoolique représentent jusqu’à 48% des décès associés à la cirrhose aux États-Unis. La recherche sur l’ALD s’est rapidement développée depuis qu’il a été rapporté que l’alcool est une véritable hépatotoxine qui provoque des dommages hépatocellulaires.3
La stéatose hépatique alcoolique résulte du dépôt de graisses (principalement des triglycérides, des phospholipides et des esters de cholestérol) dans les cellules du foie, et c’est le stade le plus précoce de l’ALD. Il n’y a généralement pas de symptômes. Si des symptômes apparaissent, il peut s’agir de fatigue, de faiblesse et d’une gêne dans la partie supérieure droite de l’abdomen. Les enzymes hépatiques peuvent être élevées, mais les tests de la fonction hépatique sont souvent normaux. De nombreux gros buveurs ont une stéatose hépatique. La stéatose hépatique alcoolique peut être réversible avec l’abstinence d’alcool.3
Hépatite alcoolique
L’hépatite alcoolique (AH) est un syndrome caractérisé par une inflammation du foie due à une lésion hépatocellulaire et se caractérise par un dépôt de graisse dans les cellules hépatiques, une inflammation et une légère cicatrisation du foie. L’AH se développe chez les patients atteints de stéatose et est généralement associée à une fibrose progressive. Les symptômes peuvent inclure une perte d’appétit, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, de la fièvre et un ictère. Les enzymes hépatiques sont généralement élevées et les tests de la fonction hépatique peuvent être anormaux. Jusqu’à 35 % des gros buveurs développent une hépatite alcoolique, et parmi eux 55 % ont déjà une cirrhose.3
L’AH peut être légère ou grave. L’HAD légère peut disparaître avec l’abstinence. L’AH sévère peut survenir soudainement et entraîner de graves complications, notamment une insuffisance hépatique et la mort.
Cirrhose alcoolique
La cirrhose alcoolique, le type le plus avancé de lésion hépatique induite par l’alcool, se caractérise par une cicatrisation sévère et une perturbation de la structure normale du foie dans laquelle un tissu cicatriciel dur remplace le tissu mou et sain. Entre 10 et 20 % des gros buveurs développent une cirrhose. Les symptômes de la cirrhose peuvent être similaires à ceux de l’AH grave. Les patients qui développent une cirrhose peuvent signaler une jaunisse, une faiblesse, un œdème périphérique, une distension abdominale ou des symptômes de saignement gastro-intestinal tels qu’une hématémèse ou un méléna. La cirrhose est le type le plus avancé de maladie hépatique liée à l’alcool et n’est pas réversible avec l’abstinence. Cependant, l’abstinence peut améliorer les symptômes de la maladie hépatique et prévenir d’autres dommages.3
PATHOPHYSIOLOGIE
Le stress oxydatif associé au métabolisme de l’éthanol, la déplétion en glutathion, le métabolisme anormal de la méthionine, la malnutrition et l’induction par l’éthanol d’endotoxines intestinales ont des rôles importants dans la pathogenèse de l’ALD. Il a également été démontré que la consommation d’alcool augmente l’apport de lipides au foie à partir de l’intestin grêle, ce qui accroît la mobilisation des acides gras à partir du tissu adipeux et l’absorption d’acides gras par le foie. Cela va ensuite amorcer et sensibiliser les hépatocytes aux lésions. Dans les hépatocytes, l’éthanol est principalement métabolisé en acétaldéhyde (un carcinogène aux propriétés mutagènes) par l’alcool déshydrogénase dans le cytosol, le cytochrome P450 dans les microsomes et la catalase dans les peroxysomes.4
L’acétaldéhyde est rapidement métabolisé en acétate par l’aldéhyde déshydrogénase dans les mitochondries. Alors que l’acétaldéhyde est hautement toxique pour les hépatocytes, l’acétate n’a pas d’hépatotoxicité directe, mais on pense qu’il régule la réponse inflammatoire chez les patients atteints d’AH via la régulation à la hausse des cytokines pro-inflammatoires dans les macrophages.4
Il est rapporté que le phénomène d’autophagie (un processus physiologique normal dans le corps qui traite de la destruction des cellules dans le corps) a un rôle important dans l’élimination des gouttelettes lipidiques dans les hépatocytes. La consommation d’alcool à long terme inhibe l’autophagie, tandis que l’exposition à l’alcool à court terme active l’autophagie en générant des espèces d’oxygène réactif pendant les premiers stades de la lésion hépatique due à l’alcool. Les effets inhibiteurs et stimulateurs de l’éthanol sur l’autophagie nécessitent des études supplémentaires.4
L’apoptose des hépatocytes est une caractéristique pathologique importante de l’ALD humaine. L’apoptose résulte de multiples mécanismes, notamment l’hépatotoxicité médiée par l’éthanol, l’induction du stress oxydatif et l’inhibition des gènes de survie (c-Met).4
DIAGNOSTIC
Les résultats de l’examen physique des patients atteints d’ALD vont d’un examen physique normal à des signes de cirrhose avec décompensation hépatique. Les patients atteints de stéatose peuvent présenter un examen normal ou une hépatomégalie. Les patients atteints de cirrhose peuvent présenter un angioedème arachnéen, un œdème périphérique ou une encéphalopathie hépatique.5
Il n’existe pas d’outils diagnostiques modernes pour évaluer la susceptibilité individuelle au développement de l’ALD, et la pathogenèse de l’ALD chez l’homme est incomplètement comprise. En conséquence, aucun nouveau médicament pour l’ALD n’a été développé avec succès depuis le début des années 1970, époque à laquelle l’utilisation de corticostéroïdes a été proposée pour le traitement de l’AH sévère. La mauvaise compréhension de l’ALD a résulté du manque de modèles expérimentaux d’ALD avancée et des difficultés à réaliser des essais cliniques chez les patients souffrant d’une dépendance active.3 Par conséquent, il existe un besoin urgent de développer de nouvelles thérapies orientées vers la physiopathologie.
Tests de laboratoire
Il existe plusieurs anomalies de laboratoire caractéristiques chez les patients atteints d’ALD, mais aucune n’est diagnostique. Le résultat classique est une élévation modérée des transaminases, avec un rapport aspartate aminotransférase/alanine aminotransférase >1 et souvent >2. Souvent, la gamma-glutamyl transpeptidase est élevée chez les patients atteints d’ALD. Les autres tests de laboratoire comprennent le taux d’albumine sérique, les études de coagulation, l’antigène de surface de l’hépatite B, les anticorps au virus de l’hépatite C et la biopsie du foie.6
Traitement
Malgré le profond impact économique et sanitaire de l’ALD, peu de progrès ont été réalisés dans la prise en charge des patients atteints de cette affection clinique grave. Les patients atteints d’ALD sont le plus souvent traités par des approches visant à éliminer la consommation d’alcool ; la poursuite de la consommation d’alcool est le facteur de risque le plus important pour la progression de la maladie. L’orientation vers des programmes de réhabilitation, associée à un soutien familial, est généralement nécessaire. Certains patients ont également besoin d’un traitement pharmacologique spécifique.1,2
Le disulfirame, un inhibiteur irréversible de l’alcool déshydrogénase, est fréquemment prescrit pour traiter l’alcoolisme, mais il n’est pas recommandé pour les patients atteints d’ALD avancée en raison de l’hépatotoxicité grave potentielle. Les médicaments anticraving (par exemple, l’acamprosate) sont efficaces pour prévenir les rechutes, mais certains d’entre eux sont hépatotoxiques.3
Le médicament Baclofène s’est récemment avéré efficace pour maintenir l’abstinence et est sûr même pour les patients cirrhotiques. Le médicament naltrexone (un antagoniste opioïde) s’est avéré réduire les rechutes avec une efficacité modeste.3,7
Il n’existe pas de médicaments antifibrotiques approuvés pour prévenir la progression de la maladie chez les patients atteints d’une ALD modeste. L’étendue de la fibrose hépatique peut être estimée par l’analyse d’une biopsie du foie ou la mesure des marqueurs sériques.3
Les patients atteints d’une ALD sévère pourraient être admis dans une unité de soins intensifs. Les voies respiratoires doivent être protégées chez les patients présentant une intoxication alcoolique aiguë, et l’utilisation de benzodiazépines est contre-indiquée chez ces patients. En raison du risque potentiel d’encéphalopathie chez ces patients, l’utilisation de vitamines du complexe B est souvent nécessaire. Les patients atteints d’AH sont prédisposés à développer des infections sévères, et l’utilisation précoce d’antibiotiques empiriques est conseillée.3,8
L’utilisation de stéroïdes dans l’AH est controversée sur la base d’études individuelles et de méta-analyses. Néanmoins, les directives de pratique de l’American Association for the Study of Liver Diseases recommandent l’utilisation de stéroïdes pour les patients atteints d’une AH sévère due à une encéphalopathie hépatique. Pendant le traitement, les patients doivent être surveillés afin de détecter les signes d’infection dus à la corticothérapie. L’infection peut survenir chez près de 25 % des patients pendant le traitement et est associée à un mauvais pronostic. L’AH aiguë sévère est associée à une insensibilité importante des lymphocytes aux corticostéroïdes, qui peut être surmontée par l’administration de théophylline. Ce médicament améliore l’efficacité des corticostéroïdes dans le traitement de l’AH.8
Chez les patients qui ne peuvent pas utiliser de corticoïdes, on administre de la pentoxifylline. Ce médicament est un inhibiteur de la phosphodiestérase qui bloque la transcription du TNF-alfa pour diminuer les taux sériques du produit du gène, et il a été démontré qu’il réduisait la mortalité chez les patients atteints d’une AH sévère due à un syndrome hépatorénal. Cependant, la pentoxifylline n’a pas été efficace comme traitement de secours pour les patients qui ne répondaient pas au traitement par corticostéroïdes.8
La thérapie nutritionnelle est également importante. Les patients alcooliques souffrent souvent d’une malnutrition protéinocalorique, qui peut provoquer des infections bactériennes. Le soutien nutritionnel dans l’AH améliore la fonction hépatique et pourrait augmenter la durée de survie d’après des études de suivi à court terme. Des corticostéroïdes androgènes ont été utilisés pour tenter d’améliorer l’état nutritionnel des patients atteints d’AH.9
La SAMe (S-Adenosylmethionine) est un donneur de méthyle dont il a été démontré qu’il protège les lésions hépatiques via de multiples mécanismes, tels que les fonctions antioxydantes, la fonction mitochondriale et la régulation à la baisse du TNF-alfa. Alors qu’une première étude a montré que la SAMe, en tant qu’agent complémentaire, peut réduire de manière significative la mortalité et la nécessité d’une transplantation hépatique dans l’ALD, d’autres scientifiques estiment que d’autres études sont nécessaires pour établir ses effets pharmacologiques3,9.
Comme l’ALD est associée à des niveaux accrus de stress oxydatif, un certain nombre d’antioxydants (tels que la vitamine E et la silymarine) ont été utilisés pour améliorer les durées de survie des patients atteints d’AH, mais aucun avantage potentiel n’a été observé par rapport aux témoins.3
La transplantation de foie a été utilisée chez les patients atteints d’ALD décompensée en dernier recours. Les résultats sont égaux ou supérieurs à ceux obtenus dans les cas d’insuffisance hépatique terminale d’autres causes. Par conséquent, plusieurs centres de transplantation hépatique ont proposé que ce soit une option de secours pour les patients atteints d’une ALD grave qui ne répondent pas au traitement médical et qui ont peu de chances de survivre.9