Depuis que les médecins ont commencé à prescrire régulièrement des scanners CT (tomographie assistée par ordinateur) il y a quatre décennies, les chercheurs se sont inquiétés du fait que la procédure d’imagerie médicale pourrait augmenter le risque de développer un cancer chez un patient. Les tomodensitomètres bombardent le corps humain de faisceaux de rayons X, qui peuvent endommager l’ADN et créer des mutations qui incitent les cellules à se transformer en tumeurs.
Les médecins ont toujours supposé, cependant, que les avantages l’emportaient sur les risques. Les rayons X, qui tournent autour de la tête, de la poitrine ou d’une autre partie du corps, permettent de créer une image tridimensionnelle beaucoup plus détaillée que les images d’un appareil à rayons X standard. Mais une seule tomodensitométrie soumet le corps humain à un rayonnement entre 150 et 1 100 fois supérieur à celui d’une radiographie classique, soit environ une année d’exposition aux rayonnements provenant de sources naturelles et artificielles dans l’environnement.
Une poignée d’études publiées au cours de la dernière décennie ont ravivé les inquiétudes. Les chercheurs de l’Institut national du cancer estiment que 29 000 futurs cas de cancer pourraient être attribués aux 72 millions de tomodensitogrammes réalisés dans le pays en 2007. Cette augmentation équivaut à environ 2 % du total de 1,7 million de cancers diagnostiqués chaque année dans le pays. Une étude de 2009 portant sur les centres médicaux de la baie de San Francisco a également calculé un risque élevé : un cas supplémentaire de cancer pour 400 à 2 000 examens de routine par tomodensitométrie thoracique.
La fiabilité de ces prédictions dépend, bien sûr, de la façon dont les scientifiques mesurent le lien sous-jacent entre les rayonnements et le cancer en premier lieu. En fait, la plupart des estimations du risque excessif de cancer lié aux tomodensitogrammes au cours des dernières décennies reposent en grande partie sur un ensemble de données potentiellement trompeuses : les taux de cancer chez les survivants à long terme des explosions de la bombe atomique pendant la Seconde Guerre mondiale.
« Prendre les données des survivants de la bombe atomique et essayer de comprendre quel pourrait être le risque pour les personnes exposées aux tomodensitogrammes suscite de grandes inquiétudes », déclare David Richardson, professeur associé d’épidémiologie à l’école de santé publique mondiale Gillings de l’Université de Caroline du Nord, qui a effectué des recherches sur les survivants de la bombe atomique.
Environ 25 000 survivants de la bombe atomique ont été exposés à des doses de rayonnement relativement faibles, comparables à entre un et trois tomodensitogrammes. Le nombre de cas de cancer qui se sont développés pendant le reste de leur vie n’est cependant pas assez important pour fournir la puissance statistique nécessaire pour prédire de manière fiable le risque de cancer associé aux scanners dans la population générale d’aujourd’hui. Compte tenu de ces difficultés, ainsi que des préoccupations renouvelées concernant les niveaux de rayonnement et l’absence de normes obligatoires pour une exposition sûre au CT (contrairement à des procédures telles que la mammographie), une douzaine de groupes de chercheurs dans le monde ont décidé de réévaluer le risque de rayonnement du CT sur la base de preuves plus complètes.
Un nombre croissant de cliniciens et d’associations médicales n’attendent pas de résultats définitifs sur les risques pour la santé et ont déjà commencé à imaginer comment réduire les niveaux de rayonnement. Deux radiologues du Massachusetts General Hospital, par exemple, pensent pouvoir diminuer de 75 % la dose de rayons X d’au moins un type courant de tomodensitométrie sans réduire de manière significative la qualité de l’image. De même, quelques associations médicales tentent de limiter l’imagerie superflue et d’empêcher les cliniciens d’utiliser trop de radiations lorsque le scanner est nécessaire.
Données périmées
Pour des raisons éthiques évidentes, les chercheurs ne peuvent pas irradier des personnes uniquement pour estimer le risque de cancer lié au scanner. Les scientifiques se sont donc tournés vers les données concernant les survivants des bombes atomiques larguées sur Hiroshima et Nagasaki en août 1945. Entre 150 000 et 200 000 personnes sont mortes pendant les détonations et dans les mois qui ont suivi. La plupart des personnes se trouvant dans un rayon d’un kilomètre des bombardements ont péri à cause d’une intoxication aiguë par les radiations, de la chute de débris ou des incendies qui ont éclaté immédiatement après l’attaque. Certaines personnes se trouvant dans un rayon de 2,5 kilomètres du point zéro ont vécu pendant des années après avoir été exposées à des niveaux variables de rayons gamma, allant d’un maximum de plus de trois sieverts (Sv) – qui peuvent brûler la peau et provoquer une perte de cheveux – à un minimum de cinq millisieverts (mSv), qui se situe au milieu de la fourchette typique des scanners actuels (2 à 10 mSv). Un sievert est une unité internationale permettant de mesurer les effets de différents types de rayonnements sur les tissus vivants : 1 Sv de rayons gamma cause la même quantité de dommages aux tissus que 1 Sv de rayons X.
Plusieurs années après les explosions, les chercheurs ont commencé à suivre les taux de maladie et de décès chez plus de 120 000 survivants. Les résultats ont démontré, pour la première fois, que le risque de cancer lié aux rayonnements dépend de la dose et que même de très petites doses peuvent augmenter les chances. Sur la base de ces données, un rapport de 2006 du National Research Council a estimé qu’une exposition à 10 mSv – la dose approximative d’un scanner de l’abdomen – augmente de 0,1 % le risque de développer un cancer au cours de la vie. En utilisant les mêmes informations de base, la Food and Drug Administration américaine a conclu que 10 mSv augmentait le risque de cancer mortel de 0,05 %. Comme ces risques sont infimes par rapport à l’incidence naturelle du cancer dans la population générale, ils ne semblent pas alarmants. Aux États-Unis, toute personne a 20 % de chances de mourir d’un cancer. Par conséquent, une seule tomodensitométrie fait passer le risque moyen du patient de développer une tumeur mortelle de 20 à 20,05 pour cent.
Toutes ces estimations partagent une grave faille. Chez les survivants exposés à 100 mSv de rayonnement ou moins – y compris les doses typiques des scanners – les nombres de cas de cancer et de décès sont si faibles qu’il devient pratiquement impossible d’être certain qu’ils sont significativement plus élevés que le taux de cancer dans la population générale. Pour compenser, le National Research Council et d’autres organismes ont fondé leurs estimations principalement sur des données provenant de survivants qui ont été exposés à des niveaux de rayonnement compris entre 100 mSv et 2 Sv. L’hypothèse fondamentale est que le risque de cancer et la dose de rayonnement ont une relation similaire dans les fourchettes hautes et basses – mais ce n’est pas nécessairement vrai.
Un autre facteur de complication est que les bombes atomiques ont exposé le corps entier des gens à une grande explosion de rayons gamma, alors que de nombreux patients reçoivent plusieurs tomodensitogrammes qui concentrent plusieurs rayons X sur une région de leur corps, ce qui rend les comparaisons précises délicates. Pour compliquer le problème, les survivants de la bombe atomique avaient généralement une alimentation beaucoup plus pauvre et un accès plus limité aux soins médicaux que la population générale des États-Unis d’aujourd’hui. Ainsi, le même niveau de rayonnement pourrait correspondre à une plus grande maladie chez un survivant de la bombe atomique que chez une personne d’aujourd’hui, par ailleurs en bonne santé.
Dialing Down the Dose
Pour déterminer de manière concluante le risque des faibles doses de rayonnement et établir de nouvelles normes de sécurité pour le rayonnement CT, les chercheurs commencent à abandonner les données sur les survivants de la bombe atomique et à étudier directement le nombre de cancers chez les personnes ayant reçu des scanners CT. Une douzaine d’études de ce type, provenant de différents pays et examinant les taux de divers cancers après des tomodensitométries, seront publiées dans les prochaines années.
En attendant, certains chercheurs ont commencé à tester si de bonnes images peuvent être produites avec des doses de rayonnement inférieures à celles générées par les tomodensitométries typiques. Sarabjeet Singh, radiologue au Mass General, et son collègue radiologue Mannudeep Kalra ont une façon inhabituelle de mener de telles investigations. Plutôt que de recruter des volontaires humains vivants pour leurs études, ils travaillent avec des cadavres. De cette façon, ils peuvent scanner les corps de nombreuses fois sans craindre de rendre les gens malades et peuvent effectuer une autopsie pour vérifier si le scanner a correctement identifié un problème médical.
À ce jour, les chercheurs ont découvert qu’ils peuvent diagnostiquer certaines croissances anormales dans les poumons et effectuer des examens de routine de la poitrine avec environ 75 % de moins de rayonnement que d’habitude – une stratégie que le Mass General a depuis adoptée. Singh et Kalra partagent maintenant leurs méthodes avec des radiologues et des technologues d’hôpitaux et de centres de balayage à travers les États-Unis et le monde.
Les associations médicales interviennent également pour aider. Comme la FDA ne réglemente pas la façon dont les scanners sont utilisés et ne fixe pas de limites de dose, différents centres finissent par utiliser toute une gamme de doses de rayonnement, dont certaines semblent inutilement élevées. Au cours de l’année écoulée, l’American Association of Physicists in Medicine a mis en place des procédures normalisées pour les examens tomodensitométriques chez l’adulte, ce qui devrait freiner certains de ces centres aberrants, selon M. Singh. En outre, un nombre croissant d’installations de tomodensitométrie aux États-Unis reçoivent l’accréditation de l’American College of Radiology, qui fixe les limites des doses de rayonnement et évalue la qualité des images. En 2012, l’accréditation est devenue obligatoire pour les cliniques ambulatoires qui acceptent la partie B de Medicare si les établissements veulent être remboursés pour les scans.
Malgré la façon dont les cliniciens réduisent les niveaux de rayonnement utilisés dans les examens de CT individuels, un problème demeure. De nombreuses personnes subissent encore des tomodensitométries inutiles et, avec elles, des doses inutiles de rayonnement. Bruce Hillman, de l’université de Virginie, et d’autres chercheurs s’inquiètent du fait que les médecins des services d’urgence, en particulier, commandent trop de tomodensitogrammes, prenant des décisions rapides dans des situations de forte pression. Dans un sondage réalisé en 2004, 91 % des médecins des urgences ne pensaient pas qu’un scanner présentait un quelconque risque de cancer. Les médecins et leurs patients ont peut-être enfin compris le message. Une analyse de 2012 des données de Medicare suggère que la croissance précédemment effrénée des procédures de tomodensitométrie se stabilise et pourrait même s’estomper.
« Le jury n’a pas encore déterminé s’il existe un petit risque de cancer », déclare Donald Frush, chef de la radiologie pédiatrique au Duke University Medical Center. « Mais la chose la plus sûre est de supposer qu’aucune quantité de rayonnement n’est sûre. Et si nous découvrons dans 20 ans qu’un petit peu n’était pas nocif, alors qu’avons-nous perdu en essayant de minimiser la dose ? «
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