Mnoho psychotropních látek může způsobit erektilní dysfunkci (ED) a další sexuální problémy (tabulky 1 a 2). Tento nežádoucí účinek může odrazovat od dodržování léčby a ohrožovat její výsledky.
Tento článek nabízí na důkazech založené strategie pro prevenci a léčbu ED vyvolané psychotropními látkami. Podáváme také přehled informací, které musí psychiatři sdělit lékařům primární péče při léčbě pacienta s ED.
Kazuistika: Dobrý vztah
Pan A, 52 let, pociťuje již 6 měsíců snižující se erektilní funkci a nyní nemůže dosáhnout erekce. Jeho vztah s manželkou je dobrý; ztrátu libida přičítá problémům s erekcí.
Pan A, který od svých 18 let kouří krabičku denně, má diabetes 2. typu a 2 roky užívá metformin v dávce 850 mg bid. Asi 2 měsíce užívá sertralin, 50 mg, na depresi a uvádí výrazné zlepšení nálady, spánku, koncentrace a chuti k jídlu. Dále užívá lisinopril 20 mg/d na hypertenzi a simvastatin 40 mg na noc na hyperlipidémii.
Tabulka 1
Antidepresiva spojená se sexuální dysfunkcí
| Třída léčivého přípravku/agens | Návrh. mechanismus | Dysfunkce |
|---|---|---|
| Inhibitory monoaminooxidázy | Neznámé | ED (vzácné), opožděná ejakulace(vzácné) |
| Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu | Zvýšený sérový prolaktin (možné) Zvýšený relativní dopamin-to-inhibice zpětného vychytávání serotoninu Zvýšená hladina centrálního serotoninu |
Snížené libido ED Anorgasmie Opožděná/zpomalená ejakulace |
| Tricyklické látky antidepresiva | Deprese CNS Anticholinergní aktivita |
Snížené libido ED |
| Venlafaxin | Zvýšené relativní dopamin-k inhibici zpětného vychytávání serotoninu Zvýšený centrální serotonin |
ED Anorgasmie Opožděná/zpomalená ejakulace |
| ED: Erektilní dysfunkce | ||
Hemoglobin A1C pana A je 9,8 %, což ukazuje na špatnou kontrolu diabetu. Jeho krevní tlak je 168/94 mm Hg, což je výrazně nad jeho cílovou hodnotou <135/80. Nemá bolesti na hrudi ani infarkt myokardu v anamnéze; nedávný zátěžový test neprokázal žádné koronární onemocnění.
Diskuse. ED pana A. může vysvětlovat několik zdravotních příčin – diabetes, hypertenze, hyperlipidemie a 34 let intenzivního kouření. Existuje podezření na cévní onemocnění, přestože zátěžový test byl negativní.
Identifikace konkrétní příčiny je pro léčbu ED zásadní, ale může být obtížná. Až 80 % případů lze vysvětlit jednou nebo více organickými příčinami.1 U pana A. by mohla být příčinou deprese, i když psychogenní ED není běžná. Přidání selektivního inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) sertralinu mohlo také zhoršit jeho ED.
Mezi další možné příčiny ED patří:
- nepsychotropní léky (seznam látek viz tento článek na currentpsychiatry.com)
- snížené libido, opožděný orgasmus a anorgasmie. Snížené libido a anorgasmie jsou často nesprávně diagnostikovány jako primární ED, protože se projevují podobnými příznaky.
Léčba ED začíná zvládnutím základních zdravotních problémů, ačkoli samotná optimální kontrola nemusí ED zmírnit. Povzbuďte pacienta, aby přestal kouřit, a nabídněte mu strategii odvykání kouření.
Upozorněte lékaře primární péče a pacienta při předepisování psychotropního léku spojeného se sexuálními nežádoucími účinky a vysvětlete mu jeho potenciální přínos. Před zahájením podávání psychotropní látky zhodnoťte výchozí sexuální funkce, aby bylo možné zjistit změny sexuálních funkcí. Po každé návštěvě podávejte referujícímu lékaři zprávu o svých zjištěních.
Pokud se domníváte, že ED je způsobena psychotropními látkami:
- udržujte psychotropní léčbu po dobu 6 až 8 týdnů, abyste zjistili, zda si pacient nevytvoří toleranci k jejich sexuálním nežádoucím účinkům.
- snižte dávku psychotropní látky. V jedné studii2 téměř 75 % pacientů, kterým byly dávky SSRI sníženy na polovinu, uvádělo zlepšení sexuálních funkcí s trvalou účinností antidepresiv. Tento efekt SSRI byl zopakován a byl prokázán také u imipraminu.3-5
- u léků s krátkým poločasem rozpadu (jako je sertralin nebo paroxetin) naplánujte 1 až 2denní lékové „prázdniny“ (například o víkendu), pokud to základní stav dovolí.7
Tabulka 2
Jiná psychotropní léčiva spojená se sexuální dysfunkcí
| Třída léku/účinná látka | Předpokládaný mechanismus | Dysfunkce |
|---|---|---|
| Amfetaminy | Zvýšené množství relativní aktivita sympatického nervového syndromu/parasympatického nervového systému | ED |
| Anticholinergika | Anticholinergní aktivita | ED |
| Antipsychotika (typická a atypická) | Deprese CNS, zvýšená hladina prolaktinu v séru Anticholinergní aktivita Blokáda alfa1-receptorů Snížené uzavírání vnitřního svěrače močové trubice |
Snížené libido ED Retardovaná ejakulace Retrograde ejakulace |
| Barbituráty, benzodiazepiny, látky tlumící CNS | Deprese CNS | Snížené libido |
| Karbamazepin, gabapentin | Snížená androgenní aktivita | Snížené libido, ED, opožděná ejakulace |
| Disulfiram | Neznámý | ED |
| Dopamin.agonisté receptorů | Neznámý | ED |
| Antagonisté dopaminových receptorů | Zvýšený sérový prolaktin | Snížené libido |
| ED: Erektilní dysfunkce | ||
Pokud tato opatření nezabírají, je nutná individuální léčba sexuální dysfunkce. U některých pacientů může být nutná změna psychotropních látek, aby byla zajištěna compliance a zachována odpověď. V případech, jako je případ pana A, však lékař ani pacient nemusí chtít vysadit psychotropní látku, která funguje. U těchto pacientů zvažte přidání léku k obnovení sexuálních funkcí.
Pokud ED přetrvává i po léčbě, může lékař primární péče odeslat pacienta k urologovi.
Kazuistika:Pokračování
Panu A bylo doporučeno, aby přestal kouřit a kontroloval svůj krevní tlak a cukrovku. Jeho ošetřující lékař znovu nasadil lisinopril v dávce 20 mg/d, zvýšil dávku metforminu na 1 000 mg bid a přidal sildenafil v dávce 50 mg před očekávanou sexuální aktivitou. Pan A říká, že sildenafil funguje dobře.
Psychotropika a sexuální dysfunkce
Několik fyziologických procesů přispívá k vedlejším sexuálním účinkům psychotropik.
Libido je především funkcí hormonální a CNS kontroly. Naproti tomu erektilní funkce jsou zprostředkovány lokální parasympatickou stimulací a ejakulací, které jsou řízeny noradrenalinem. Orgasmus je mozková korová událost odlišná od ejakulace; oba procesy mohou být narušeny nezávisle. Zvýšená hladina centrálního serotoninu inhibuje orgasmus a v menší míře i ejakulaci. Zvýšení dopaminu vede časem k hyperprolaktinémii a následné hypotestosteronémii, což snižuje libido.