Inhibitory MAO: zapomenuté antidepresivum, které mi zachránilo život

Vědecký spisovatel vypráví o svém dlouholetém boji s panickou poruchou, který vedl k neobvyklému řešení

Od David Levine Publikováno 7. dubna 2016

První záchvat paniky jsem měl v roce 1972, když mi bylo 20 let a studoval jsem na Londýnské univerzitě. Trvalo mi 10 let, než mi byla stanovena diagnóza, a dalších 15 let, než jsem našel lék, který by mi pomohl. Ten lék se jmenuje Nardil (fenelzin) a je to inhibitor monoaminooxidázy neboli MAOI, nejstarší antidepresivum.

Lék se dnes už používá jen zřídka a většina lidí, včetně mladých lékařů a studentů medicíny, o něm mnoho neví. Pokud jste někdy slyšeli termín MAOI, pak pravděpodobně ve spojení s reklamou na lék, jako je Prozac (fluoxetin), a varováním: „Neužívejte tento lék, pokud užíváte inhibitor MAO.“

Nardil mě zachránil před životem plným strachu, studu, osamělosti a izolace. Umožňuje mi psát, navazovat vztahy, hrát tenis a cestovat – věci, které jsem nemohl dělat, když byly mé záchvaty paniky nejhorší.

Inhibitory MAO už téměř nikdo neužívá, protože mají dietní omezení a interakce s jinými léky a protože jsou populární selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu neboli SSRI, antidepresiva, která mohou být také účinnou léčbou panické poruchy. Do této skupiny léků patří Prozac (fluoxetin) Zoloft (sertralin) Lexapro (escitalopram) a Paxil (paroxetin). Prozac, první SSRI, však byl schválen k používání až v roce 1987 americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Takže i kdybych byl v roce 1972 správně diagnostikován, tyto léky nepřicházely v úvahu.

Měl jsem také tu smůlu, že se u mě panické ataky objevily ještě předtím, než byla panická porucha uznána jako samostatná nemoc. Koncem sedmdesátých let se vědci setkali s dostatečným počtem případů, jako byl ten můj, aby si uvědomili, že mají co do činění s nemocí, která neodpovídá schématu tradiční úzkosti. Lidé měli záchvaty „z ničeho nic“, nesouvisející se stresem v jejich životě, s účinky léku nebo s jiným zdravotním stavem. A záchvaty nebylo možné léčit tradičními léky na úzkost ani terapií rozhovorem. Panická porucha byla poprvé zařazena do Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace v roce 1980. Trvalo však několik let, než lékařská věda tuto novou nemoc dohnala.

„Pomozte mi, umírám!“

Můj první záchvat paniky se objevil jednoho krásného jarního nedělního rána. Probudil jsem se s pocitem blížící se zkázy. Ten pocit byl velmi silný, přesto jsem necítil žádnou bolest a nebyl jsem dezorientovaný. Nejprve jsem si myslela, že se mi to zdá, ale pocit, že zemřu, nezmizel. Srdce mi bušilo jako o závod. Měl jsem pocit, jako bych nemohl dýchat.

Křičel jsem na svého spolubydlícího: „Pomoz mi, pomoz mi, umírám!“

Myslel si, že si dělám legraci. „Vážně? Na co umíráš?“

Neměl jsem odpověď. „Nevím, co se to se mnou děje.“

Stále nemám vysvětlení, proč se to stalo právě ten den. Kromě obav o dobré známky na střední a vysoké škole jsem nebyl nijak zvlášť úzkostlivý člověk. A nikdy jsem nebyl v depresi. Ve skutečnosti jsem se právě vrátil z cestování po Francii, Itálii a Švýcarsku během přestávky mezi semestry a báječně jsem si to užil.

Můj spolubydlící navrhl, abychom se šli projít, a v průběhu dne jsem se cítil lépe. Druhý den jsem se ale opět probudil a opět mě přepadla panika. Šel jsem na univerzitní kliniku a řekl lékaři, co se děje. Lékař mě vyšetřil, ale nic špatného nezjistil. Řekl jsem jí: „Bojím se, že umřu,“ ale ona mě ujistila, že se nic neděje, a poslala mě ke školnímu psychiatrovi. Ten mi předepsal valium (diazepam) na uklidnění nervů. Doporučil mi vrátit se domů do Spojených států, jakmile škola skončí, a mou úzkost přičítal stesku po domově.

Naneštěstí návrat domů nebyl lékem. Šel jsem k internistovi, který mi řekl, že ani on nemůže najít nic špatného, a poslal mě k neurologovi, protože náhlé změny chování jsou často způsobeny nádorem na mozku. No, naštěstí jsem neměl ani nádor na mozku, ani epilepsii, ani hypoglykémii (nízkou hladinu cukru v krvi), což byla v 70. letech oblíbená diagnóza.

Co jsem měl, byla stále tlustší zdravotní dokumentace, ale žádná diagnóza. Valium mi trochu pomohlo, ale ne moc. Záchvaty jsem měl denně, až pět za den, a ještě méně jistoty než dříve.

Záchvaty často přicházely během těch vzácných okamžiků, kdy jsem se cítil uvolněný – například když jsem snil nebo se procházel. Nejhorší záchvaty udeřily na konci bezesného spánku. Probudil jsem se úplně promočený, dezorientovaný, srdce mi bušilo. Často jsem se cítila odtržená sama od sebe, jako by se to dělo někomu jinému, ne mně. Předměty vypadaly podivně, až neskutečně. Necítil jsem minulost ani budoucnost. Byla jsem naprosto v přítomnosti, jenže místo abych se cítila sjednocená s vesmírem, cítila jsem se strašně osamělá a vystrašená.

Ačkoli mám pocit, že záchvaty paniky trvají věčně, není tomu tak. Trvají asi 10 minut, i když člověk je otřesen mnohem déle. Proto jsem se mohla vrátit na Univerzitu Johnse Hopkinse a dokončit tam poslední ročník a pak jsem pokračovala v magisterském studiu v univerzitním programu Writing Seminars. V té době jsem začal psát divadelní hry. Psal jsem komedie, které byly dobře přijaty. Ale můj život v té době nebyl zábavný. Navštěvoval jsem kurzy, chodil k psychiatrovi a na školní kliniku, když jsem dostal záchvat. Nerandil jsem a neměl jsem moc přátel. Zůstávala jsem ve svém bytě, protože jsem nechtěla, aby mě někdo viděl mít záchvat paniky, protože ti, kteří ho měli, se ho báli a utíkali.

Po dokončení magisterského studia jsem se vrátila domů na Long Island a žila s rodiči. Narazila jsem na kariéru v oblasti vztahů s veřejností a pracovala jsem pro okresní oddělení pro drogovou a alkoholovou závislost. Mnoho lidí, se kterými jsem pracovala, byli bývalí narkomani, bývalí alkoholici. Cítila jsem se jako doma, jako další postižený člověk. A i když jsem v práci občas dostával záchvaty, lidé mě většinou přijímali.

V roce 1977, pět let po mém prvním záchvatu, se stala zvláštní věc. Závažnost mých záchvatů se dramaticky snížila. Byl jsem schopen odjet do New Yorku a začít znovu randit, začít si trochu víc užívat života. Znovu jsem objevil smysl pro hru. Když na smrt myslíte pokaždé, ztratíte smysl pro humor a radost z maličkostí – z radosti, že si dáte zmrzlinu, užíváte si slunečného dne nebo čtete knihu. I když mé těžké záchvaty zmizely, nadále jsem měl menší záchvaty, zejména když jsem si zdřímnul. Přestože jsem v této době chodila na rande a užívala si života, byla jsem stále ostražitá a čekala na první příznaky úzkosti, které by signalizovaly návrat mé nemoci.

V červnu 1982 se záchvaty vrátily s pomstou. Byl to skutečný problém, protože jsem se toho září měl ženit. Během let jsem se naučil následky svých záchvatů docela dobře skrývat, takže moje bývalá žena dlouho nevěděla, jak jsou silné. Shodou okolností byl její bratr psychiatr, který studoval panickou poruchu. Mluvil jsem s ním o tom, co se mi děje.

Můj nyní již bývalý švagr byl prvním lékařským odborníkem, který dal mé nemoci jméno – panická porucha – a ukázal mi knihu, v níž byly uvedeny všechny její příznaky: tytéž příznaky, které jsem po celá ta léta prožíval: strach ze smrti, dušnost, závratě atd. A co bylo nejlepší, řekl mi, že existují způsoby, jak panickou poruchu léčit. Odkázal mě na kolegu, doktora Rogera Brunswicka, který diagnózu potvrdil a začal mě léčit.

Doktor Brunswick mi nabídl na výběr: buď antidepresiva, nebo docházet dvakrát týdně na terapii. Vybral jsem si tu druhou možnost. Volba léků se mi nelíbila a chtěla jsem dát terapii šanci. Mnoha lidem psychoterapie, zejména kognitivně-behaviorální terapie, pomáhá při depresi a panické poruše. Mně bohužel nepomohla. Moje záchvaty paniky byly těžké a měly biologický základ.

V roce 1982 byl lékem volby k léčbě záchvatů paniky Tofranil (imipramin), tricyklické antidepresivum, které vědci poprvé použili v roce 1955 ve Švýcarsku jako lék na schizofrenii. Nepomáhal jim, ale zlepšoval jejich náladu. Švýcarský psychiatr Ronald Kuhn podával imipramin několika stovkám pacientů s těžkou depresí a o výsledcích informoval v roce 1958. Jeho zjištění potvrdili i další vědci a v roce 1960 byl ve Spojených státech k dispozici Tofranil.

Příznaky deprese se velmi liší od příznaků panické poruchy. Proto nebyly předepisovány lidem s úzkostnými poruchami. Donald F. Klein, výzkumný psychiatr z Institutu Nathana S. Klinea na Kolumbijské univerzitě, se od svých pacientů, kteří trpěli depresí, dozvěděl, že po podání Tofranilu jejich úzkostné příznaky zmizely. Dr. Klein viděl, že Tofranil dokáže blokovat záchvaty paniky a že antidepresiva jsou pro lidi s panickou poruchou lepší léčbou než léky proti úzkosti, jako je Valium.

Naneštěstí mi Tofranil nezabral. Těžko jsem snášel jeho nežádoucí účinky, mezi které patří sucho v ústech, rozmazané vidění, zácpa a zadržování moči. Zbývalo vyzkoušet jen jednu další skupinu léků: inhibitory MAO – léky poslední záchrany při léčbě deprese nebo panické poruchy.

„Šťastná náhoda“

Inhibitory MAO mají zajímavou historii. Byly objeveny lékaři v nemocnici Sea View Hospital na Staten Islandu, kteří v 50. letech 20. století testovali léky proti tuberkulóze. Kromě čerstvého vzduchu a odpočinku toho lékaři v té době nemohli pro léčbu tuberkulózy mnoho udělat. Dva léky, které testovali, byly isoniazid a iproniazid. V té době by nikoho nenapadlo, že se stanou základem pro první antidepresiva.

Z těchto dvou léků se isoniazid ukázal jako nejúčinnější na tuberkulózu. Používá se dodnes. Přestože iproniazid měl u tuberkulózy určité pozitivní výsledky, nebyl tak dobrý jako isoniazid. Měl však neobvyklý účinek; způsoboval, že lidé byli šťastní. Jeden z lékařů si všiml, že pacienti, kteří užívali iproniazid, měli větší vitalitu, více se účastnili společenských aktivit a vyjadřovali touhu opustit nemocnici a jít domů, přestože umírali. Fotografie v Associated Press z roku 1953 ukazovala pacienty v nemocnici Sea View Hospital, jak tančí. Titulek zněl: „Před několika měsíci tu zněly jen zvuky obětí tuberkulózy, které kašlaly na svůj život.“

„Na základě pozorování jednoho chytrého lékaře se začaly používat léky k léčbě deprese,“ řekl Dr. Patrick J. McGrath, spoluředitel služby pro vyhodnocování depresí v Newyorském státním psychiatrickém ústavu a profesor klinické psychiatrie na College of Physicians and Surgeons Kolumbijské univerzity. „Byl to náhodný objev.“

Ve skutečnosti je mnoho dnes používaných léků „šťastnou náhodou“. Viagra byla nejprve zkoumána jako lék k léčbě anginy pectoris. Na to nefungovala, ale jeden z výzkumníků si všiml, že má neobvyklý vedlejší účinek: mužům ve studii způsobovala erekci. Zbytek je historie.

Nevýhody MAOI

Málokdo už předepisuje MAOI. Váš praktický internista vám je nenabídne. Předepisují je pouze specialisté na psychiatrické léky pacientům, kteří selhali při každé léčbě. MAOI upadly v nemilost kvůli „sýrovému efektu“, který způsoboval život ohrožující bolesti hlavy u lidí užívajících MAOI, kteří jedli výrobky obsahující sýr. Tuto souvislost objevil britský lékárník, který si všiml, že jeho žena, která užívala MAOI, měla silné bolesti hlavy, kdykoli si dala jídlo se sýrem.

Sýr obsahuje tyramin, sloučeninu, která se nachází v mnoha potravinách a která je spojována s bolestmi hlavy u osob trpících migrénou. U osob užívajících MAOI může konzumace výrobků s tyraminem způsobit rychlé a nebezpečné zvýšení vysokého krevního tlaku, které může vyústit ve smrtelnou mozkovou příhodu. Vyzrálé sýry, jako je čedar, mají obzvláště vysoký obsah tyraminu. Lidem, kteří užívají MAOI, se doporučuje nejíst zrající sýry (povolen je tvaroh, smetanový sýr a farmářský sýr), fazole fava nebo bob, kysané zelí, nakládané okurky, olivy, sójovou omáčku, omáčku teriyaki, točené pivo, vermut nebo červené víno a omezit příjem čokolády, nápojů s kofeinem, jogurtu, zakysané smetany, avokáda a malin.

MAOI také interagují s léky na předpis i volně prodejnými léky. Nemůžete užívat antihistaminikum, jako je Sudafed, a musíte svému zubaři připomínat, aby nepoužíval novokain, aby nedošlo k interakci, která by mohla způsobit hypertenzní krizi.

Mezi dnes dostupné MAOI patří Nardil (fenlzin) a Parnate (tranylcypromin). „Jsou na trhu již desítky let. Jsou stejně účinné jako Tofranil nebo Prozac,“ poznamenává Dr. McGrath. „Pokud jde o léčbu deprese a panické poruchy, od 60. let minulého století jsme v účinnosti nepokročili.“

V roce 2006 byla schválena náplast MAOI s názvem Emsam TD (selegilin transdermálně). Pacienti nosí náplast, která podává selegilin, lék používaný k léčbě Parkinsonovy choroby, přes kůži do krevního oběhu. Pacienti užívající nízké dávky přípravku Emsam nemusí dodržovat žádná dietní omezení. Při vyšších dávkách však FDA doporučuje pacientům dodržovat dietní omezení MAOI.

Přes příznivý profil nežádoucích účinků a účinnost se přípravek Emsam používá zřídka. „Většina pacientů a psychiatrů není na náplasti zvyklá. Emsam je také drahý (450 USD měsíčně) a většina pojišťoven jej nehradí,“ uvedl Dr. McGrath. „Je to škoda, protože jsou účinné a pacienti je dobře snášejí, mají jen málo vedlejších účinků.“

Vyzkoušet SSRI

V současné době jsou SSRI stále první linií léčby pacientů s depresí a panickou poruchou. Přestože mají vedlejší účinky, včetně opožděné ejakulace u mužů a potíží s dosažením orgasmu u žen, stačí je užívat jednou denně a mohou je předepisovat internisté.

Pár let poté, co byl v roce 1987 schválen Prozac, jsem se rozhodl ho vyzkoušet. Chybělo mi jíst pizzu. Abych mohl začít užívat Prozac, musel jsem přestat brát Nardil a dva týdny ho vysadit. Prozac mě však příliš stimuloval. Nemohl jsem jít nad 2 mg a standardní dávka byla 20 mg. Když byl schválen Zoloft, zkusila jsem ho. Ale způsoboval mi záchvaty paniky a nemohla jsem spát. To pro mě bylo obrovské zklamání, protože jsem v té době pracoval ve společnosti Pfizer, která Zoloft uváděla na trh, a věděl jsem, že je účinný jako Prozac, ale má nízkou míru agitovanosti, pouze 2 %. Bohužel jsem patřil mezi ta 2 procenta a bylo mi doporučeno, abych SSRI už nikdy neužíval. Tak jsem se vrátil k Nardilu a ten beru dodnes spolu s nízkými dávkami Xanaxu (alprazolamu), léku proti úzkosti.

Dr. Brunswick řekl, že jsem jeho jediný pacient na MAOI. Přestože ho nabídl pacientům, kteří selhali na jiných lécích, řekl mi, že se zdráhají ho vyzkoušet kvůli dietním omezením a lékovým interakcím, které mohou nastat.

Případ pro MAOI

Přes nevýhody inhibitorů MAO jsem se s ním smířil. Raději budu brát Nardil než mít záchvaty paniky. Nosím visačku MedicAlert, na které je napsáno, že užívám inhibitory MAO, a nosím u sebe lék na krevní tlak pro případ, že bych náhodou snědl potravinu nebo užil lék, který s Nardilem interaguje. Od té doby, co jsem začal užívat Nardil, jsem nikdy neměl žádný problém ani jsem nemusel zvyšovat dávku. Ve skutečnosti jsem v průběhu let dávku podstatně snížil. Věřím, že pro lidi, kteří nereagují na jiné léky na depresi a záchvaty paniky, je to dobrá alternativa.

Oba doktoři McGrath a Brunswick říkají, že by se MAOI měly používat více.

„Měl jsem pacienty s depresí, kterým byla podávána elektrokonvulzivní terapie (ECT) a nepomohlo jim to,“ řekl doktor McGrath. „Ale dobře reagovali na MAOI. Přál bych si, aby více lékařů zvážilo možnost vyzkoušet nejprve MAOI, než přistoupí k ECT.“

Dr. Brunswick poznamenává, že u pacientů, jejichž příznaky zcela nezmírní Prozac nebo Zoloft, psychiatři často přidávají do medikace antipsychotika, jako je Seroquel (quetiapin), která však mohou způsobit extrémní nárůst hmotnosti a metabolické poruchy, např. cukrovku. „Všichni se zabývají alternativními způsoby léčby deprese a dalších duševních onemocnění, včetně transkraniální magnetické stimulace a ketaminu,“ řekl. „Nikdo neví, jak dobře budou tyto nové způsoby léčby fungovat, ale víme, že MAOI fungují a jsou stejně účinné jako jakákoli stávající léčba deprese i panické poruchy.“

.