Ztráta živého srdečního svalu v důsledku uzávěru věnčité tepny. K infarktu myokardu nebo příbuzným syndromům (akutní koronární syndrom nebo nestabilní angina pectoris) obvykle dochází, když praskne ateromatózní plát ve věnčité tepně a vzniklá sraženina ucpe poškozenou cévu. Dochází ke ztrátě perfuze svalové tkáně, která leží za ucpanou tepnou. Pokud se průtok krve neobnoví během několika hodin, srdeční sval odumírá. Synonymum: srdeční infarkt
Akutní infarkt postihne ročně 1,1 milionu lidí a přibližně 350 000 z nich zemře. Pravděpodobnost úmrtí na infarkt souvisí se základním zdravotním stavem pacienta, s tím, zda se objeví arytmie, jako je fibrilace komor nebo komorová tachykardie, a s tím, jak rychle pacient vyhledá lékařskou pomoc a dostane odpovídající léčbu (např. trombolytické léky, angioplastiku, protidestičkové léky, beta-blokátory a intenzivní elektrokardiografické monitorování). Viz: ilustrace; pokročilá srdeční podpora; ateroskleróza; srdeční zástava; náhlá smrt
Etiologie
Prokázanými rizikovými faktory vzniku infarktu jsou užívání tabáku, diabetes mellitus, abnormálně vysoká hladina cholesterolu, vysoký krevní tlak, pohlaví, pokročilý věk, obezita, nedostatek fyzické aktivity, chronické onemocnění ledvin, rodinná anamnéza infarktu v raném věku a ztráta albuminu v moči. Některé výzkumy naznačují, že ke zvýšenému riziku může vést také vysoká hladina C reaktivního proteinu a další stavy.
Příznaky
Klasickými příznaky infarktu myokardu u mužů jsou postupný nástup bolesti nebo tlaku, který je nejintenzivněji pociťován ve středu hrudníku, vyzařuje do krku, čelisti, ramen nebo paží a trvá déle než půl hodiny. Bolest je obvykle spíše tupá nebo těžká než ostrá nebo bodavá a často je spojena s obtížným dýcháním, nevolností, zvracením a hojným pocením. Klinické projevy se však značně liší a odlišné projevy jsou pozorovány u žen a starších osob, u nichž je např. nevysvětlitelná dušnost často hlavním příznakem. Mnoho pacientů může své příznaky zaměnit za zažívací potíže, střevní plynatost nebo bolesti svalů. Asi třetina všech infarktů je klinicky němá a téměř polovina se projevuje atypickými příznaky. Pacienti trpící infarktem často trpěli anginou pectoris již několik týdnů předtím a jednoduše ji nepoznali.
Diagnostika
Shodná anamnéza spojená buď s elevací segmentů (na 12svodovém elektrokardiogramu), nebo se zvýšenou hladinou enzymů srdečního svalu v krvi, jako jsou troponiny nebo kreatinkináza, může stanovit diagnózu. Elevace segmentu ST o více než 1 mm nad základní hodnotu v nejméně dvou sousedních prekordiálních svodech nebo dvou sousedních končetinových svodech naznačuje poškození myokardu. Infarkty myokardu s tímto obrazem se označují jako infarkt myokardu s elevací úseku ST (STEMI). Tento nález obvykle znamená významné svalové poškození v oblasti infarktu, horší prognózu a vyšší výskyt komplikací (arytmie, kardiogenní šok) než u infarktu bez elevace ST úseku (NSTEMI). Diferenciální diagnóza bolesti na hrudi musí být vždy pečlivě zvážena, protože jiná závažná onemocnění, jako je plicní embolie, perikarditida, disekce aorty, ruptura jícnu, akutní cholecystitida, ezofagitida nebo ruptura sleziny, mohou napodobovat infarkt myokardu.
Léčba
Infarkt myokardu je urgentní stav; diagnóza a léčba by se neměly odkládat. Lidé, u kterých se vyskytnou příznaky naznačující infarkt myokardu, by měli být poučeni, že mají okamžitě volat záchrannou službu a žvýkat a polykat aspirin. Kyslík se podává rychlostí 4 l/min, jakmile je k dispozici. Během prvních minut po přijetí se shromažďuje anamnéza, a to i v době, kdy se provádí 12svodové EKG a odebírá se krev na biomarkery. Srdeční troponiny mohou být zvýšeny až 4 a více hodin po začátku příznaků. Pokud je pacient hypotenzní nebo v kardiogenním šoku, hodnotí se pravostranné EKG svody pro infarkt pravé komory (RV). Zřídí se intravenózní přístup spolu s kontinuálním monitorováním srdce a podávají se léky (které mohou zahrnovat žvýkaný aspirin , hepariny nebo jiné léky inhibující agregaci krevních destiček, nitroglycerin , intravenózní morfin a beta-blokátory) podle předpisu. Bolest se hodnotí na stupnici intenzity 1 až 10 a intravenózně se podává morfin v dávce 2 až 10 mg s postupnými dávkami 2 až 8 mg každých 5 až 15 minut až do dosažení úlevy. Beta-blokátory (např. metoprolol nebo atenolol) snižují potřebu kyslíku v myokardu, čímž pomáhají omezit množství poškozeného srdečního svalu. Intravenózní betablokátor by měl být podán, pokud je pacient hypertonik nebo má tachyarytmii, pokud neexistují žádné kontraindikace. Pacienti se STEMI, kteří se dostanou do nemocnice do 6 hodin od vzniku příznaků, jsou léčeni fibrinolytickou léčbou nebo perkutánní koronární intervencí (PCI). Cílem pro podání fibrinolytické léčby je 30 min od vzniku příznaků (door-to-needle); pro PCI 90 min (door-to-balloon inflation). Mezi absolutní kontraindikace fibrinolytické léčby patří předchozí intrakraniální krvácení nebo ischemická cévní mozková příhoda během 3 měsíců ( intrakraniální malignita), aktivní krvácení nebo krvácivé poruchy (kromě menses), významné uzavřené poranění hlavy nebo obličeje během 3 měsíců (známé strukturální mozkové cévní léze) a podezření na disekci aorty. Bezprostředním cílem je reperfuze, které se obvykle nejlépe dosáhne balónkovou angioplastikou a zavedením endovaskulárního stentu, i když v případech, kdy PCI selže, může být nutný urgentní koronární bypass. Do 24 hodin po STEMI se podává inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), který potlačuje systém renin-angiotenzin-aldosteron a zabraňuje nadměrné retenci tekutin. Inhibitory ACE také zabraňují přeměně angiotenzinu I na angiotenzin II (silný vazokonstriktor), čímž snižují afterload a pomáhají tak předcházet srdečnímu selhání.
Při infarktu komplikovaném plicním edémem se podávají diuretika a ke zvýšení srdečního výdeje mohou být nezbytné infuze dobutaminu. Přísná kontrola glykémie (udržování hladiny krevního cukru pod 150 mg/dl a nejlépe v normálním rozmezí) snižuje mortalitu u akutního MI. U pacientů s významnými infarkty RV často dochází k hypotenzi a oběhovému kolapsu a k optimalizaci preloadu RV se podává tekutinová výzva. Pokud je tento postup neúspěšný, bude pacient s infarktem RV vyžadovat inotropní podporu, korekci bradykardie a opatření k dosažení atrioventrikulární synchronie (kardioverze fibrilace síní atd.). U pacientů s komorovou arytmií může být nutná defibrilace nebo kardioverze, infuze lidokainu, vazopresinu nebo amiodaronu či jiných léků. Anémičtí pacienti (s hematokritem nižším než 30 nebo aktivně krvácející) mají prospěch z transfuzí krve (balených červených krvinek).
Při současné péči přežije přibližně 95 % pacientů s akutním infarktem, kteří se dostanou do nemocnice včas. Tito pacienti jsou odesíláni k nutričním terapeutům, aby se naučili používat nízkotučnou a nízkocholesterolovou dietu, a do kardiorehabilitačních programů pro nácvik cvičení, odvykání kouření a psychosociální podporu.
Péče o pacienty
Akutní péče: Při přijetí jsou stručně vysvětleny všechny diagnostické a léčebné postupy, aby se snížil stres a úzkost. Ke zjištění změn srdečního rytmu, frekvence a vedení se používá kontinuální elektrokardiografické monitorování. Dokumentuje se umístění, vyzařování, kvalita, závažnost a frekvence bolestí na hrudi, které se tlumí intravenózně podávaným morfinem. Krvácení je nejčastější komplikací protidestičkové, antikoagulační a fibrinolytické léčby. V denních intervalech se sleduje kompletní krevní obraz, protrombinový čas a aktivovaný parciální tromboplastinový čas. Místa vpichu se hodnotí na přítomnost známek krvácení. Pečlivě se sleduje bilance tekutin a stav plic kvůli známkám retence tekutin a přetížení. Při auskultaci se zjišťují dechové praskliny (které mohou ustoupit, když pacient zakašle, pokud jsou způsobeny atelektázou, nebo mohou znamenat plicní edém, pokud se tak nestane). Při auskultaci se zjišťují srdeční ozvy S3 nebo S4 nebo nové srdeční šelesty. Péče o pacienta a další činnosti by měly být organizovány tak, aby umožňovaly období nepřerušovaného odpočinku. Předepisují se změkčovadla stolice, aby se zabránilo napínání při defekaci, které může způsobit vagovou stimulaci a zpomalit srdeční frekvenci. Protikřečové punčochy pomáhají předcházet venostáze a hluboké žilní trombóze. Ke snížení stresu a úzkosti je poskytována emocionální podpora. Pacienti s MI často trpí poruchami přizpůsobení a depresemi a pacientovi a jeho rodině je poskytována pomoc při zvládání těchto pocitů. Jsou vysvětleny zátěžové testy, koronarografie, zobrazovací postupy srdce, reperfuzní techniky a další intervence. Pacientovi je poskytnuta pomoc při zvládání změn zdravotního stavu a sebepojetí.
Ambulantní péče: Kardiologická rehabilitace začíná, jakmile je pacient fyziologicky stabilní. Cílem kardiologické rehabilitace je, aby pacient zavedl zdravý životní styl, který minimalizuje riziko dalšího infarktu. Pomalu se zvyšuje ambulace a před propuštěním může být nařízen nízkoúrovňový test na běžeckém pásu, aby se zjistila tolerance cvičení a riziko budoucího infarktu. Pacienti se učí nejen měřit si puls, ale také hodnotit svou reakci na cvičení z hlediska únavy, snadnosti dýchání a vnímané zátěže. Po propuštění se cvičení pomalu zvyšuje, nejprve za pečlivého sledování pod dohledem kardiologické rehabilitace a poté samostatněji. Pacient také dostane informace o nízkokalorické dietě s nízkým obsahem nasycených tuků a cholesterolu, například o stravovacím plánu DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), o obnovení sexuální aktivity, práce a dalších aktivit. Pacient je poučen o žádoucích a nežádoucích účincích všech léků: léčba aspirinem je obvykle předepisována jako trvalá protidestičková léčba (s klopidogrelem nebo bez něj), ale pacienti by měli být upozorněni na riziko krvácení a mělo by jim být doporučeno, aby se vyhýbali přípravkům obsahujícím ibuprofen, který blokuje protidestičkové účinky aspirinu. Důležitou prevencí budoucích infarktů je zanechání kouření. Vysoký krevní tlak, obezita, nepříznivá hladina cholesterolu a diabetes mellitus by měly být rovněž pečlivě kontrolovány, aby se předešlo budoucím infarktům. Příjem alkoholu by měl být omezen na 1 nápoj denně (ženy), 2 nápoje denně (muži). Pro pacienty a jejich rodiny se vytvářejí příležitosti ke sdílení pocitů a realistickému ujištění o běžných obavách.