Croissance rapide d’un kyste pelvien pendant la grossesse : A Case Report

Abstract

Nous décrivons une patiente présentant des tumeurs kystiques bilatérales du bassin. Celle de gauche s’est rapidement développée pendant la grossesse et s’est combinée à celle de droite, dont l’évolution clinique a rendu le diagnostic difficile. Une femme enceinte ayant des antécédents de laparotomie nous a été adressée en raison d’une suspicion de kystes pelviens bilatéraux. Le kyste du côté gauche avait rapidement grandi pour atteindre 27 cm de diamètre et s’était fusionné avec le kyste droit, formant un grand kyste occupant toute la cavité pelvienne au troisième trimestre. Compte tenu de cette croissance rapide, une césarienne et une résection du kyste ont été pratiquées à la 37e semaine. Le kyste réséqué se composait de deux éléments : un grand kyste uniloculaire contenant du liquide séreux et un kyste multiloculaire évoquant un cystadénome mucineux ovarien dans l’ovaire droit. La paroi du premier était largement dépourvue d’épithélium de revêtement, mais elle était partiellement continue avec le second épithélium mucineux. Par immunohistochimie, les récepteurs d’œstrogène et de progestérone étaient focalement positifs dans la paroi du kyste, ce qui suggère que les hormones sexuelles associées à la grossesse peuvent avoir contribué à la croissance rapide du kyste. Nous avons diagnostiqué cette affection comme étant un kyste d’inclusion péritonéal bordé d’un cystadénome mucineux ovarien droit. Le kyste d’inclusion péritonéal doit être considéré dans le diagnostic différentiel d’une masse pelvienne à croissance rapide pendant la grossesse.

1. Introduction

Les grosses tumeurs kystiques du pelvis pendant la grossesse sont rarement observées . Le traitement des grandes tumeurs kystiques du pelvis pendant la grossesse est un défi. Les kystes à croissance rapide avec des images et des marqueurs sériques indicatifs de tumeurs ovariennes malignes incitent généralement les obstétriciens/gynécologues à pratiquer une chirurgie pendant la grossesse, alors que seule la croissance rapide peut les faire hésiter à le faire car la chirurgie pendant la grossesse entraîne fréquemment un accouchement prématuré .

Un kyste d’inclusion se réfère à une inclusion de fluide séreux dans la cavité péritonéale fermée. La laparotomie, l’endométriose et l’infection abdominale ont été rapportées comme causes de ce kyste. Les kystes surviennent le plus souvent chez les patients âgés de moins de 50 ans (92 % ; 23/25). En outre, un agoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines et les contraceptifs oraux ont été signalés comme diminuant leur taille, ce qui suggère que les hormones sexuelles peuvent favoriser la sécrétion de liquide, élargissant ainsi le kyste d’inclusion. À notre connaissance, il n’y a eu que quelques rapports de kystes d’inclusion pendant la grossesse. En outre, il n’y a pas eu de rapport précédent d’un kyste d’inclusion pelvien à croissance rapide pendant la grossesse.

Nous avons connu un cas de tumeur kystique pelvienne à croissance rapide pendant la grossesse. Nous spéculons que le kyste d’inclusion péritonéal avait grandi rapidement pendant la grossesse sous l’effet des hormones sexuelles associées à la grossesse.

2. Rapport de cas

Une femme enceinte de 24 ans (G2P1) nous a été adressée en raison d’une suspicion de kystes ovariens bilatéraux à 8 semaines de gestation. Elle avait subi deux kystectomies ovariennes en chirurgie ouverte : kystectomie ovarienne gauche et droite pour tératome kystique mature et cystadénome mucineux, respectivement. Elle n’avait pas d’autres antécédents médicaux ou familiaux. L’échographie transvaginale et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) (Figures 1(a) et 1(b)) ont révélé deux kystes pelviens. Le kyste uniloculaire du côté gauche mesurait 9 cm de diamètre. Le kyste multiloculaire du côté droit mesurait 5 cm de diamètre. Nous avons diagnostiqué cette condition comme étant des kystes ovariens bilatéraux.

Bien que les niveaux sériques des marqueurs tumoraux (CA125, CA19-9 et CEA) étaient normaux pour une femme enceinte, compte tenu de la grande taille du kyste, la résection du kyste a été tentée à 14 semaines ; cependant, elle a été convertie en laparotomie de sonde. Une adhérence marquée autour des kystes, de l’utérus postérieur et de la poche de Douglas a rendu impossible la résection des kystes, car une adhésiolyse étendue peut provoquer des lésions utérines et également des contractions utérines après la chirurgie. Les examens macroscopiques n’ont révélé aucune lésion métastatique ou gonflement des ganglions lymphatiques. La cytologie du liquide abdominal n’a révélé aucune cellule maligne.

À 32 semaines de gestation, l’IRM a révélé que la taille du kyste du côté gauche avait augmenté à 27 cm de diamètre (figures 1(c) et 1(d)), bien qu’elle soit asymptomatique. Comme le montre la figure 1(c), le kyste multiloculaire du côté droit est devenu très proche du kyste monocytique gauche. À ce stade, le grand kyste monocytique gauche semblait fusionner avec le kyste multiloculaire droit plus petit, formant un grand kyste occupant toute la cavité pelvienne, ce qui a été confirmé plus tard par les résultats de la laparoscopie.

Ce grand kyste ne présentait aucune partie solide ou croissance papillaire. Les taux sériques des marqueurs tumoraux sont restés normaux. Une tumeur ovarienne maligne ne pouvait pas être exclue mais était considérée comme moins probable. Nous avons pesé les avantages et les inconvénients d’une relaparotomie pour la résection de la tumeur pendant la grossesse et d’une approche attentiste pendant plusieurs semaines ; la première nécessiterait probablement une adhésiolyse extensive et pourrait provoquer un accouchement prématuré. Nous avons opté pour la seconde stratégie, car la résection doit être effectuée en cas d’augmentation de taille ou d’images indiquant une malignité. Le fœtus s’est développé normalement sans restriction de croissance fœtale.

La césarienne et la résection de la tumeur ont été effectuées à 37+4 semaines de gestation, donnant un nourrisson mâle de 3,012 g avec un score d’Apgar de 8/9 à 1/5 minutes, respectivement. L’enfant ne présentait aucune anomalie congénitale. Après la césarienne, nous avons rompu la paroi de ce grand kyste, en prenant soin d’éviter que le contenu du kyste ne pénètre dans la cavité abdominale. Une grande quantité de liquide séreux a été drainée. Ce grand kyste était un kyste multicystique (5 cm), considéré comme le kyste ovarien multicystique droit qui avait été observé dès le premier trimestre. La paroi de ce gros kyste présentait une adhérence marquée à la cavité péritonéale périphérique. Nous l’avons réséqué aussi largement que possible en même temps qu’une salpingo-ovariectomie droite (Figures 2(a) et 2(b)). L’ovaire gauche était macroscopiquement normal, et il n’y avait donc aucune preuve de la présence de la tumeur ovarienne gauche. La tumeur réséquée était constituée d’un grand kyste uniloculaire avec du liquide séreux et d’un cystadénome mucineux (Figures 3(a) et 3(c)). Dans le premier, l’épithélium de revêtement était absent dans de nombreuses parties (Figure 3(b)) et un épithélium mucineux était parfois trouvé en continuité avec la paroi du kyste du second (cystadénome ovarien droit). Aucune cellule maligne n’a été trouvée dans le spécimen réséqué. L’immunohistochimie a révélé une coloration positive focale pour les récepteurs d’œstrogène et de progestérone sur la paroi du kyste réséqué (Figures 3(d) et 3(e)). 12 mois après l’accouchement, l’ovaire gauche est resté normal et le kyste de rétention ne s’est pas reproduit. Un consentement éclairé pour ce rapport a été obtenu de cette patiente.

3. Discussion

Nous rapportons ici des kystes pelviens bilatéraux, dans lesquels le gauche a grandi rapidement pendant la grossesse et a fusionné avec la tumeur kystique droite. L’examen histologique a révélé un grand kyste contenant du liquide séreux et un cystadénome mucineux, les deux ne présentant aucune cellule maligne. Pour expliquer l’évolution clinique et l’histogenèse de cette tumeur, nous avons émis l’hypothèse suivante : à l’origine, il y avait un kyste séreux gauche (9 cm) (peut-être un kyste d’inclusion) et un cystadénome mucineux ovarien droit (5 cm). Le premier kyste d’inclusion a fusionné avec le second (un cystadénome mucineux), donnant lieu à cette tumeur composite unique.

Les kystes d’inclusion peuvent se former comme suit : une cavité fermée se forme à la suite d’une chirurgie abdominale ou pelvienne ou de son inflammation, du liquide est sécrété par la surface ovarienne ou la paroi du kyste, et la production de liquide augmente, dépassant son absorption, conduisant à un grand kyste contenant du liquide . Dans le cas présent, un kyste d’inclusion peut s’être développé dans un espace créé par les deux chirurgies précédentes. Ce kyste, qui avait un diamètre de 9 cm au premier trimestre, a augmenté de taille avec la progression de la gestation, peut-être en raison de l’augmentation de la sécrétion d’hormones sexuelles pendant la grossesse. La paroi de ce kyste à inclusion était positive pour les récepteurs d’œstrogène et de progestérone, et, par conséquent, la production de liquide a pu augmenter. Au cours de la progression du kyste, il a pu impliquer le cystadénome mucineux préexistant de l’ovaire droit. Il en est résulté une tumeur composite constituée d’un grand kyste séreux (kyste d’inclusion) et d’un cystadénome mucineux (ovaire droit) (Figure 4). L’épithélium de surface de l’ovaire, qui s’est développé dans un kyste à inclusion, a pu également sécréter du liquide dans la cavité fermée du kyste à inclusion. Cette progression peut expliquer l’évolution clinique actuelle.

Une incohérence avec ce scénario proposé peut être que nous n’avons pas pu détecter de cellules mésothéliales typiques dans la cavité du kyste. La cavité du kyste était partiellement recouverte de cellules productrices de mucine. Cela peut être dû au fait que les cellules productrices de mucine ont été incorporées au grand kyste d’inclusion pendant la fusion des deux masses. L’adhérence de la paroi du grand kyste était marquée et, par conséquent, certaines de ses parties n’ont pu être retirées. Cela a pu rendre difficile la confirmation de cellules mésothéliales typiques dans la paroi du kyste. Nous pensons que l’absence de confirmation de cellules mésothéliales histologiquement évidentes dans la paroi du kyste ne réfute pas notre scénario suggéré, compte tenu de la difficulté de confirmer les résultats histologiques.

Une histoire de chirurgies abdominales multiples et une sécrétion accrue d’hormones sexuelles pendant la grossesse ne sont pas spécifiques à ce patient. Nous ne savons pas pourquoi ce kyste à inclusion a montré une croissance rapide. L’une des raisons possibles est qu’une laparotomie pendant la grossesse a pu provoquer une inflammation supplémentaire sur le site, augmentant encore la tension des tissus environnants et la production de liquide. Cependant, même si c’était le cas, la laparotomie resterait inévitable, même si elle peut éventuellement conduire à une laparotomie de sondage. Les constatations basées sur un seul cas ne peuvent conduire à une conclusion. Cependant, nous suggérons que le kyste d’inclusion péritonéal devrait être considéré dans le diagnostic différentiel d’une masse pelvienne à croissance rapide pendant la grossesse, en particulier lorsque la patiente présente un risque associé, comme des antécédents de chirurgies abdominales multiples ou de laparotomie pendant la grossesse.

Consentement

Le consentement éclairé de la patiente a été obtenu pour le rapport. L’anonymat du patient est préservé.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.