Chirurgie du LCA – Plus nécessaire ?

Quelles sont les données probantes qui nous permettent de décider si les patients doivent subir une prise en charge chirurgicale ou non chirurgicale après une déchirure du LCA ?

La meilleure façon pour les cliniciens-lecteurs de répondre à une question spécifique comme celle-ci est de procéder à des revues systématiques et à des méta-analyses, où le plus haut niveau de preuve empirique des effets des interventions est évalué (Travers et al 2019). Des revues récentes de la littérature ont trouvé des résultats similaires dans les groupes non chirurgicaux et chirurgicaux en ce qui concerne la douleur, les symptômes, la fonction, le retour aux niveaux sportifs, la qualité de vie, les taux de déchirure méniscale et de chirurgie ultérieurs, et la prévalence radiographique de l’arthrose du genou (OA) (Smith et al 2014, Delincé et Ghafil 2012, Monk et al 2016).

Nous savons que les essais contrôlés randomisés (ECR) sont la conception d’étude optimale pour les présentations de douleurs et de blessures musculo-squelettiques lors de l’examen de l’efficacité de la thérapie par l’exercice à des procédures chirurgicales non nécessaires pour la vie. Idéalement, lorsque l’on teste des interventions, il faudrait également utiliser un bras de chirurgie placebo, car il a été démontré que les opérations électives courantes du genou, de l’épaule et du coude ne sont pas meilleures que le placebo (Sihvonen et al 2013, Beard et al 2018, Kroslak et Murrell 2018). Cela doit encore être entrepris dans les blessures du LCA, par conséquent, les cliniciens sont mis au défi d’être sceptiques, de penser de manière critique et d’examiner minutieusement la nécessité de toute chirurgie facultative qui doit encore être testée dans un essai contrôlé par placebo (Zadro et al 2019).

Il est presque insondable qu’une revue récente de Kay et al 2017 ait révélé que seul 1 des 412 essais contrôlés randomisés sur le LCA a réellement comparé la reconstruction du LCA (ACLR) à la rééducation structurée pour les lésions aiguës du LCA, essentiellement toutes les autres études comparant diverses chirurgies du LCA et divers types de greffons les uns aux autres (Culvenor et Barton 2018). Cet unique ECR, le célèbre essai KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) de Frobell et ses collègues (2013), a recommandé que leurs  » résultats devraient encourager les cliniciens et les jeunes patients adultes actifs à envisager la rééducation comme une option de traitement primaire après une déchirure aiguë du LCA.  » Compte tenu des tendances culturelles de la société occidentale à ce stade de l’histoire – c’est vraiment une pensée libératrice, pleine d’espoir et révolutionnaire!

Pourquoi pensez-vous que tant de physiothérapeutes et d’athlètes croient que la chirurgie est nécessaire après une rupture du LCA ?

C’est une grande question qui a de nombreuses facettes à couvrir, et qui pourrait presque être sa propre enquête de recherche de doctorat ! Pour moi, les trois moteurs critiques de cette idéologie sont les croyances autour du ligament lui-même, nos modèles de soins de santé actuels et les médias grand public.

Notre compréhension des déchirures du LCA est passée de « le travail du LCA anatomiquement est de faire X, Y et Z, alors essayons de reproduire cela chirurgicalement », à « que montrent les études les mieux conçues qui comparent les 2 groupes de tentatives de reconstruction du ligament et de réhabilitation, par rapport à la physiothérapie et à l’exercice seuls ? ». Ainsi, dans nos efforts pour « recréer » un ligament, une industrie mondiale entière, de plusieurs milliards de dollars par an, a éclos, et les études de la meilleure rigueur méthodologique remettent en question ce que nous avions l’habitude de croire.

Nous avons précédemment théorisé que l’ACLR prévenait l’arthrose et les dommages méniscaux supplémentaires par rapport au renforcement fonctionnel individualisé et gradué seul ; nous réalisons maintenant que c’est une idée fausse non soutenue par une science de haute qualité, avec des suggestions maintenant que l’ACLR pourrait en fait augmenter le risque d’arthrose

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Des études montrent également maintenant que, s’il est laissé, le LCA peut guérir (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012) alors que l’on croyait auparavant que cela était impossible en raison de l’absence de formation de caillots sanguins.

En Australie du moins, où nous avons les taux de reconstruction les plus élevés au monde (Zbrojkiewicz, Vertullo et Grayson 2018), tous nos modèles de soins de santé publics et privés sont mis en place pour accélérer et financer une IRM précoce, un avis chirurgical précoce et une chirurgie précoce. La physiothérapie et l’exercice en tant que « traitement et gestion » des déchirures du LCA ne sont actuellement pas systématiquement annoncés, financés ou recommandés par les systèmes gouvernementaux ou les compagnies d’assurance privées, de sorte que les cliniciens et les patients ne sont tout simplement pas conscients de la qualité de la recherche pour l’intervention qu’ils peuvent recevoir.

Il existe une vision omniprésente dans les médias de masse d’alarmisme et de dévastation lorsqu’un joueur se blesse au genou sur le terrain, les commentateurs « craignant » souvent le pire. L’émotion suit car l’hypothèse est que l’athlète s’est blessé au LCA, qu’il devra être opéré et qu’il aura besoin de 9 à 12 mois d’arrêt de son sport – c’est un faux récit que nous devons remplacer par une explication rationnelle des données les plus substantielles, et encourager les joueurs (et la population générale) que beaucoup peuvent fonctionner au niveau de l’élite sans avoir besoin d’une chirurgie invasive.

Qu’est-ce que la recherche suggère comme meilleur plan de gestion après une rupture du LCA ?

Compte tenu du manque d’études de haute qualité montrant un bénéfice supplémentaire de la reconstruction à la physiothérapie et aux exercices, les auteurs soulignent maintenant la « réalisation émergente que les athlètes peuvent être surtraités avec la chirurgie du LCA, mais sous-traités quand il s’agit de la réadaptation » (Grindem, Arundale et Ardern 2018) donc un changement culturel loin de la chirurgie précoce et vers une gestion non chirurgicale, avec une chirurgie « au besoin » est nécessaire (Zadro et Pappas 2018).

Une analyse plus poussée de Filbay et al (2017) de l’essai KANON a montré que les patients ayant bénéficié d’un RCAI précoce avaient un pronostic plus mauvais dans de multiples domaines par rapport aux bras non chirurgical et chirurgical retardé, subissant un  » second traumatisme  » en raison du forage chirurgical à travers les structures intra-articulaires, une période d’inflammation articulaire prolongée et une altération du port de poids (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).

Nous devons prendre notre temps pour éduquer tout patient après une lésion du LCA sur lesdites preuves à travers un processus de décision partagé, en soulignant auprès d’eux le concept d’engagement et d’adhésion à une rééducation graduée, complète et de longue durée, avec des exercices de prévention maintenus après le retour au sport. Nous devons nous opposer à toute croyance selon laquelle un ligament croisé antérieur est une  » solution miracle  » (Zadro et Pappas 2018) et souligner les nombreux avantages d’une rééducation immédiate, idéalement pendant au moins 3 à 6 mois, ce qui est qualifié de  » meilleure pratique mondiale  » (Rooney 2018). En fin de compte, pour de nombreux patients actifs, la prise en charge non chirurgicale se poursuit comme une solution permanente, tout au long de la vie.

À quoi devrait ressembler le processus de rééducation pour une personne qui subit une prise en charge non chirurgicale ? Similaire à la rééducation après une reconstruction du LCA ?

Le processus de rééducation est vraiment très similaire, cependant les délais devraient être résolument plus rapides, étant donné qu’il n’y a pas besoin de se remettre d’une chirurgie, ou d’une greffe à surveiller. Les tests de stabilité statiques, sans port de poids, comme le pivot-shift ou le Lachman sont moins pertinents, car il est maintenant bien connu qu’il y a une faible corrélation entre eux et la stabilité fonctionnelle (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).

J’aime utiliser des questionnaires tels que l’IKDC et le KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) pour l’évaluation de base de la fonction du genou des patients, et la forme courte du questionnaire de dépistage de la douleur musculo-squelettique d’Örebro (Linton et al 2011) pour dépister le risque psychologique ou l’échelle de kinésiophobie de Tampa (Miller et al 1991) pour analyser la présence de la peur-évitement.

Il est important d’exposer au patient les étapes attendues du programme et les critères de progression, idéalement dans un plan de traitement verbal et écrit. La prise en charge consiste initialement à réduire la douleur et l’épanchement, tout en améliorant la ROM, la force musculaire, la fonction et les schémas de mouvement.

La physiothérapie de fin de programme pour le retour au sport comprend la performance sportive (par exemple, l’accélération, l’agilité, la coordination, l’équilibre, l’endurance et les compétences spécifiques au sport) et l’évaluation de la préparation psychologique (Filbay et Grindem 2019). Après un retour au jeu réussi, des séances de suivi  » booster  » peuvent être programmées périodiquement pour s’assurer du respect continu des exercices préventifs (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). J’encourage également les patients à partager leurs histoires de réussite avec leurs amis, leur famille, leurs collègues et leurs connexions sur les médias sociaux, afin que la population générale puisse bénéficier de ces messages positifs !

Peut-on revenir aux sports de pivot sans chirurgie ? De bonnes études de cas chez les athlètes d’élite ?

Absolument. Il est important que les lecteurs sachent que c’est une erreur basée sur une théorie biologiquement plausible que vous ne pouvez pas revenir aux sports de pivotement/coupe avec un genou déficient en LCA – il y a beaucoup d’articles évalués par des pairs qui montrent que le retour à ces types de sports est réalisable et sûr pour de nombreux patients (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). En fait, il n’y a pas une seule étude, au niveau d’un groupe, qui montre que vous ne pouvez pas revenir aux sports de torsion sans LCA. Grâce à un renforcement intense, un contrôle neuromusculaire, un équilibre et un entraînement spécifique au sport, votre système musculo-squelettique peut être plus qu’adéquat pour compenser la laxité ligamentaire, rendant le ligament essentiellement superflu.

Les études chez les athlètes professionnels qui comparent la physiothérapie seule à la chirurgie plus la physio n’ont en fait montré aucun avantage pour le groupe chirurgie. Une étude prospective menée en Suède dans les années 90 n’a pas montré de différence significative dans les taux de retour au sport et d’arthrose chez les joueurs de football professionnels (Roos et al. 1995), tout comme une étude comparative de groupe menée par Myklebust en 2003 chez des joueurs de handball professionnels européens. Van Yperen et al. (2018) ont comparé 50 athlètes de haut niveau et n’ont trouvé aucune différence entre les groupes en ce qui concerne les taux de méniscectomie, l’arthrose radiographique et les résultats fonctionnels après 20 ans de suivi.

L’étude de cas non opératoire la plus célèbre concerne un joueur de Premier League anglaise qui est revenu au jeu sans chirurgie en 8 semaines après une déchirure d’épaisseur totale et est resté sans problème à long terme (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Il y en a beaucoup d’autres qui ont été des champions au niveau de l’élite dans divers sports, y compris dans la NBA, la NFL et la Major league Baseball, bien que DeJuan Blair soit l’un de mes favoris personnels : jouer avec succès dans la NBA pour les San Antonio Spurs pendant plusieurs saisons sans LCA dans l’un ou l’autre de ses genoux !

Quelles sont les variables clés qui pourraient nous aider à prédire si quelqu’un est susceptible d’être un  » coper  » ou un  » non-coper  » de la gestion non chirurgicale ?

Le jury ne sait pas comment prédire si quelqu’un  » a besoin  » d’une reconstruction élective – nous ne savons pas s’il s’agit de tendances culturelles, de parcours de soins typiques, de croyances/peur/préférences du clinicien ou du patient/parents/clubs sportifs, d’un manque d’engagement dans la rééducation ou de véritables raisons physiopathologiques de leur genou donnant-donnant avec pour conséquence une douleur et un épanchement persistants malgré une rééducation de qualité, intense, structurée et graduée.

Les algorithmes traditionnels ont été fortement biaisés en faveur d’un RCAI précoce, avec des éléments tels qu’une rééducation progressive et intense au-delà d’un cadre temporel rigide, des schémas de mouvement et une peur-évitement psychologique jamais pris en compte auparavant ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). De nombreux patients qui ont été classés comme « copers » décident quand même d’opter pour la chirurgie (Hurd et al 2008), et de nombreux « non-copers », si on leur laisse suffisamment de temps, finissent par devenir des « copers » ! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

Selon l’essai KANON, les facteurs psychologiques tels que les préférences préexistantes, les croyances et le manque de motivation à l’égard de la rééducation et des exercices étaient les principales raisons pour lesquelles les patients choisissaient de subir une reconstruction (Thorstensson et al 2009), les performances physiques de la force du quadriceps et les tests de saut étant des facteurs clés de réussite (Ericcson et al 2013) dans tous les groupes. Le choix de ne pas avoir une ACLR et d’opter pour une thérapie par l’exercice seul est également un facteur pronostique pour moins de symptômes du genou à 5 ans de suivi (Filbay et al 2017).

Comment abordez-vous les déficiences psychologiques potentielles après une rupture du LCA pour ceux qui suivent une voie non chirurgicale ?

Encore, c’est une question tellement excellente avec une myriade de sujets potentiels à couvrir ! Dans notre examen subjectif, nous devons, au moins de manière superficielle, nous interroger sur les croyances des patients concernant les options de gestion des blessures, leurs attentes, leurs objectifs à court et à long terme, leurs considérations sociales, leurs craintes et leurs motivations (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry et Sole 2017). J’ai des écrits ailleurs qui parlent d’un questionnement de dépistage spécifique autour de ces éléments (Richardson 2018).

Lors de l’examen physique, j’observe la manifestation de schémas de mouvements évitant la peur à travers le membre affecté : garde, accroupissement, cocontraction excessive des ischio-jambiers et des quadriceps et décharge disproportionnée du genou (Hartigan et al 2013). J’essaie ensuite de corriger cela à l’aide d’indices verbaux ou tactiles et de réassurance afin de modifier ces stratégies aberrantes de contrôle moteur, ce qui, je l’espère, augmente la qualité et l’amplitude des mouvements (ROM) pendant l’évaluation des tâches fonctionnelles et réduit la douleur.