Cataracte polaire postérieure

Les cataractes polaires postérieures (CPP) représentent un sous-ensemble de cataractes médicalement et chirurgicalement unique. L’incidence n’est pas bien caractérisée bien qu’elles soient proportionnellement moins fréquentes que la plupart des autres formes de cataracte. De multiples gènes ont été impliqués dans les modèles d’hérédité autosomique dominante ainsi que dans le développement spontané observé. Des loci et des gènes associés à ces cataractes ont également été mis en cause dans des pathologies oculaires globales telles que la dysgénésie mésenchymateuse du segment antérieur et le vitré primaire hyperplasique persistant.Les PPC apparaissent souvent à l’extrémité d’un reste d’artère hyaloïde, ce qui peut entraîner toute une gamme de pathologies allant du « point de Mittendorf » bénin à une cataracte plus pertinente sur le plan clinique. Les cataractes se forment tôt dans la vie, mais peuvent devenir plus significatives cliniquement avec le temps. Une atteinte oculaire bilatérale est signalée dans 65 à 80 % des cas. Les enfants à risque d’une éventuelle amblyopie secondaire nécessitent une attention spécifique aux thérapies multimodales qui s’imposent.

Classification clinique, caractéristiques et évaluation préopératoire

Différents schémas de classification clinique ont été proposés dans la littérature. L’aspect phénotypique et l’évolution clinique font partie des variables incluses. Les CPP stationnaires auraient une meilleure acuité visuelle avec des caractéristiques anatomiques se distinguant par une opacité centrale sur la capsule postérieure entourée d’anneaux, créant ainsi l’apparence d’un œil de bœuf. D’autres systèmes de classification classent les CPP en fonction de leur aspect clinique et de la présence ou de l’absence de modifications associées de la sous-capsule postérieure (CSP) ou du cristallin nucléaire scléreux (CNS) (tableau 1).

Tableau 1 : Exemples de schémas de classification phénotypique des cataractes polaires postérieures

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Les patients adultes atteints de CPP peuvent présenter des symptômes d’éblouissement et de halos malgré une acuité visuelle Snellen « normale ». En raison de leur emplacement central, même les petites cataractes polaires postérieures peuvent être visuellement significatives, avec des symptômes plus graves sous une lumière vive ou dans des conditions miotiques (figure 1). Une anamnèse standard, une réfraction et un examen complet doivent être effectués. Le dépistage de l’amblyopie contribuera également au pronostic. Des tests subjectifs complémentaires peuvent inclure des tests d’acuité de la luminosité et d’autres conditions d’éclairage variables pour mieux cerner la nature des symptômes.

Figure 1 : Cataracte polaire postérieure vue lors d’une chirurgie de la cataracte

Les tests biométriques, y compris la biométrie ou l’échographie, sont standards pour le calcul de l’implant. Des techniques d’imagerie du segment antérieur adjointes telles que la tomographie par cohérence optique (OCT), l’imagerie de Scheimpflug ou l’échographie, car elles peuvent aider à évaluer l’adhérence potentielle de la cataracte à la capsule postérieure. Dans leur première étude, Pujari et al ont décrit l’évaluation préopératoire de l’intégrité de la capsule postérieure à l’aide d’un OCT du segment postérieur avec une lentille +20 D, qui permet de suggérer une déficience capsulaire dans les cataractes polaires postérieures. Une capsule postérieure intacte présente un contour régulièrement convexe, tandis qu’une perte du tracé de la capsule postérieure au niveau de la région paracentrale et une perturbation du contour avec une protrusion localisée de la matière du cristallin (le signe conique) dépeignent une possible déhiscence de la capsule postérieure et aident ainsi à prédire un déficit préexistant.

Un conseil approfondi au patient doit suivre en conséquence. Lorsqu’elle est présente avec d’autres pathologies du développement, la chirurgie peut présenter un ensemble de défis difficiles.

Signification clinique

En dehors de la distorsion visuelle significative et des perturbations résultant de l’éblouissement et des halos comme décrit ci-dessus, il existe également des considérations chirurgicales importantes des PPC. En raison de l’adhérence possible des PPC à la capsule postérieure, l’extraction de la cataracte comporte le risque de rupture de la capsule postérieure et le risque de perte de vitré pendant l’opération. Des rapports de cas de rupture spontanée de la capsule ont également été rapportés. La rupture de la capsule postérieure (RCP) a fait l’objet de nombreux rapports avec ses propres conséquences secondaires et peut atteindre 36 % des cas dans certains rapports de la littérature.

Technique chirurgicale de traitement des cataractes polaires postérieures

Les techniques chirurgicales sont commandées par les caractéristiques de la densité du noyau associé et la présence ou l’absence de fusion de la PPC à la capsule postérieure. Pour les conditions encore plus rares de rupture spontanée de la capsule postérieure ou de dysgénésie associée, une chirurgie de sous-spécialité multiple ou des techniques d’appoint supplémentaires seront nécessaires.

Anesthésie

Les décisions d’anesthésie doivent être individualisées en fonction de la santé globale du patient et de ses besoins. La construction de la plaie est déterminée par l’approche préférée et les implants intraoculaires (IOL) potentiels qui pourraient être utilisés une fois la cataracte extraite. Il existe un éventail de techniques rapportées, de la phaco micro-incisionnelle bimanuelle qui comporte les avantages d’un astigmatisme minimal induit de la plaie cornéenne et d’un maintien stable de la chambre antérieure, à l’extraction extracapsulaire manuelle de la cataracte (ECCE) pour une utilisation avec des noyaux plus denses (taux plus élevé de complications rapporté).

Construction de la plaie

Si l’on envisage une conversion à l’ECCE manuelle, le placement du kératome principal (ou de la plaie sclérale) doit prendre en compte la facilité avec laquelle la plaie peut être élargie avec un minimum de dommages endothéliaux cornéens. Les plaies cornéennes claires et droites peuvent être plus faciles à élargir avec moins de dommages à la cornée postérieure que les longues plaies multiplanaires antérieures. Les tunnels scléraux offrent probablement la plus grande protection endothéliale de la cornée et la moindre induction astigmatique pour les grandes plaies.

Viscoélastique

Le choix du viscoélastique est guidé par le potentiel de perte vitreuse. Avoir un viscoélastique dispersif pour une utilisation primaire est conseillé et peut servir à plusieurs fins (protection endothéliale, couverture de la rupture de la capsule postérieure, ainsi que la délimitation de la lentille).

Capsulorhexis

Les recommandations pour la taille du capsulorhexis antérieur varient , probablement en fonction de la nécessité de contrer certains comportements du matériau de la lentille pendant l’extraction. Un rhéxis plus grand permet un accès plus facile au démontage de la lentille au prix d’un compromis sur la capacité de capture de l’optique. En cas de rupture capsulaire postérieure, un petit capsulorhexis antérieur peut permettre une meilleure fixation de la LIO dans le sulcus et une diminution de la zone de prolapsus du vitré. Un capsulorhexis antérieur trop petit peut inhiber le désassemblage en douceur de la lentille et augmenter le rithe sk du phimosis.

Hydrodissection et hydrodelineation

L’hydrodissection partielle est possible et a été décrite lors de l’extraction des PPC bien qu’elle soit généralement évitée avec une préférence pour l’hydrodelineation afin d’éviter la rupture potentielle des adhésions entre la capsule postérieure et la PPC. Cette technique « inside-out » a été décrite dans de multiples citations.

Phacodynamique

La stabilité peropératoire doit être l’objectif de toute chirurgie de la cataracte et est en germe dans l’ablation des PPC. Minimiser les fuites de la plaie intra-opératoire, gérer toute préoccupation de pression postérieure et sélectionner les réglages appropriés de la machine phaco sont essentiels pour obtenir une phacodynamique per-opératoire stable.

Pour les PPC associés à des noyaux plus mous, des paramètres d’énergie plus faibles pendant chaque étape sont suffisants et peuvent être accompagnés d’une coupe en torsion, comme cela est disponible avec les plateformes de nouvelle génération. Une rotation minimale du matériau de la lentille est conseillée pour éviter toute manipulation et tout stress de la capsule. Des débits d’aspiration inférieurs à la normale peuvent être conseillés car des fragments libres s’écoulant rapidement peuvent ne pas être l’objectif pendant l’enlèvement.

L’enlèvement d’autant de matériau de lentille que possible avant toute manipulation directe du composant de lentille polaire postérieure est avantageux en cas de rupture possible de la capsule postérieure et de fragments de lentille potentiels retenus. Diverses alternatives de pré-coupe, ainsi que des manœuvres de sculpture et de coupe ont été décrites pour aider à retarder la manipulation du pôle postérieur. Le matériau nucléaire est retiré en premier, suivi du matériau épi-nucléaire et cortical antérieur.

Lorsque l’on effectue une chirurgie bimanuelle sur une lentille souple avec PPC, un instrument d’occasion émoussé ou arrondi peut être utilisé pour aider à « alimenter » le matériau antérieur de la lentille dans l’aiguille phaco ou la pièce à main d’irrigation-aspiration (I/A). Cela réduit la nécessité de « retirer » le matériau adjacent à la capsule sous une forme tendue qui peut être reliée au PPC. Une traction rapide, assistée par un vide élevé, n’est pas souhaitable. Le vide doit être utilisé de manière judicieuse, dans le but d’équilibrer l’aspiration du matériel antérieur vers la zone centrale antérieure où il peut être retiré, tout en minimisant la tension postérieure rayonnante. Les noyaux plus denses auront des exigences d’énergie plus élevées avec une attention spécifique supplémentaire pour minimiser le « claquement » de la lentille et les fragments à grande vitesse s’écoulant dans la chambre antérieure.

Une fois que la plupart du matériau de la lentille a été enlevé (laissant le PPC comme principal vestige), le jugement est fait à ce moment-là pour tenter d’enlever le matériau soit 1) principalement avec un retrait doux avec la pièce à main I/A, ou 2) avec un vitréacteur ou une capsulotomie postérieure primaire en essayant de minimiser la perturbation de la face hyaloïde antérieure. La capsulotomie postérieure assistée par une aiguille ou un vitrecteur offre un meilleur contrôle que la pièce à main I/A pour les CPP qui sont soudés à la capsule postérieure. Un viscoélastique dispersif doit être facilement disponible à cette phase également si une rupture capsulaire postérieure se produit.

En cas de rupture capsulaire postérieure, on effectue une vitrectomie antérieure limitée et on juge de l’emplacement approprié pour la LIO. Dans les cataractes polaires postérieures, la morphologie capsulaire déficiente/anormale peut être identifiée en préopératoire en utilisant l’ASOCT et spécifiquement classée en 3 catégories, les types conique, mité et ectatique, comme décrit par Pujari et al dans leur seconde étude. Dans la variante conique, la jonction opacité-capsule postérieure ne présente pas le contour convexe habituel, et il y a une brèche dans la capsule postérieure au pôle postérieur, avec l’extension associée de l’opacité dans le vitré antérieur à un degré variable. Dans la variante mitée, la capsule présente le contour attendu jusqu’au bord de l’opacité, mais sous l’opacité, elle présente une capsule clairement déficiente. En outre, l’opacité postérieure présente une zone complètement claire ressemblant à la morphologie de l’aspect mité du bord des feuilles. Dans le type ectatique, la capsule apparaît intacte avec une opacité densément adhérente ; cependant, la capsule ne présente pas de contour régulier. Elle possède un aspect inégal avec de multiples renflements ectatiques le long du vitré antérieur.

Technique du « flower bloom inversé » pour l’ablation de la cataracte polaire postérieure. Les principaux aspects du traitement sont :

1. -Enlèvement du matériel nucléaire d’abord sans perturbation de la face de la cataracte polaire postérieure
2. -Élimination du matériel cortical de l’extérieur vers l’intérieur (semblable à l’inverse de l’épanouissement d’une fleur) en laissant le composant polaire postérieur central en dernier
3. -.Retrait des attaches de la cataracte polaire postérieure à la capsule postérieure

Préoccupations relatives aux lentilles intraoculaires

Pour les cas non compliqués ou ceux avec de petites ruptures capsulaires postérieures qui sont rondes et centrales « dans le sac », l’implantation peut être possible avec des lentilles acryliques d’une seule pièce avec une observation attentive du lent, lent et guidé en position. En cas d’inquiétude concernant des ruptures capsulaires postérieures plus importantes ou des expansions radiales de ruptures capsulaires, une LIO sulcus avec une LIO en 3 parties peut constituer une meilleure option. Pour une instabilité capsulaire totale, une ACIOL ou des LIO secondaires suturées sont nécessaires.

Gestion postopératoire

Le suivi est similaire pour les cas de cataracte post-chirurgicale de routine lorsque la chirurgie n’est pas compliquée. Pour les cas compliqués avec rupture capsulaire postérieure, une attention supplémentaire est requise pour les séquelles liées à la pression et les séquelles viréo-rétiniennes associées.

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