Carcinome canalaire in situ : ce que le pathologiste doit savoir et pourquoi

Abstract

Le carcinome canalaire in situ est une prolifération de cellules épithéliales malignes confinées au système ductolobulaire du sein. Il est considéré comme une lésion précurseur du cancer du sein invasif et, lorsqu’il est identifié, les patientes sont traitées par une combinaison de chirurgie, +/- radiothérapie, et +/adjuvant tamoxifène. Cependant, il n’existe pas de bons biomarqueurs permettant de prédire avec précision les cas de DCIS destinés à évoluer vers une maladie invasive ou, une fois traitées, les patientes susceptibles de subir une récidive ; ainsi, à l’ère de la mammographie de dépistage, il semble probable que de nombreuses patientes atteintes de DCIS soient surtraitées. Cet article détaille les paramètres qui devraient être inclus dans un rapport de pathologie pour un cas de DClS avec quelques explications quant à leur importance pour une bonne prise de décision clinique.

1. Définition

Le carcinome canalaire in situ (DCIS) est défini comme une prolifération de cellules épithéliales malignes qui n’a pas franchi la couche myoépithéliale du système ductolobulaire. Le DCIS est une maladie très hétérogène en termes de présentation, de morphologie, d’expression des biomarqueurs, d’altérations génétiques sous-jacentes et d’évolution naturelle. Il est considéré comme une lésion précurseur avec un risque relatif (RR) de 8 à 11 pour le développement ultérieur d’un carcinome invasif. Dans la plupart des cas, le DCIS implique le sein de manière segmentaire unicentrique et la véritable maladie multicentrique est inhabituelle, se produisant dans environ 10% des cas.

2. épidémiologie

Le DCIS représente actuellement ~20-25% de tous les cancers du sein nouvellement diagnostiqués en Amérique du Nord, contre ~5% des cas au début des années 1980 . Cette forte augmentation de l’incidence est largement attribuée à l’introduction de la mammographie de dépistage. Actuellement, 80 à 85 % des cas de CCIS sont détectés par mammographie, les autres étant détectés par une bosse palpable ou une altération/écoulement du mamelon. Il est intéressant de noter que l’incidence du CCIS chez les femmes de moins de 50 ans est en baisse depuis 2003, ce qui peut être lié à la diminution de l’utilisation de l’hormonothérapie post-ménopausique, alors que l’incidence du CCIS continue d’augmenter chez les femmes de moins de 50 ans. Outre l’augmentation spectaculaire de l’incidence de la détection du CCIS, l’introduction de la mammographie de dépistage a entraîné une baisse des taux de mortalité dus au CCIS ; le taux de mortalité dû au CCIS diagnostiqué entre 1978 et 1983 (mammographie de dépistage) était de 3,4 % à 10 ans, contre 1,9 % à 10 ans pour le CCIS diagnostiqué entre 1984 et 1989 (ère du dépistage). De plus, le spectre des DCIS diagnostiqués a changé avec l’utilisation du dépistage, davantage de DCIS de grade faible et intermédiaire étant diagnostiqués tandis que la proportion relative de DCIS de grade élevé a diminué .

3. Imagerie et DCIS

Le DCIS se présente couramment à la mammographie avec des calcifications soit de la variété laminée (généralement associée à un DCIS de bas grade), soit amorphe/pléomorphe (plus souvent associée à un DCIS de haut grade). Une minorité de DCIS détectés par mammographie (<20%) sont associés à des masses ou des zones de distorsion architecturale et il a été démontré que la mammographie sous-estime souvent l’étendue du DCIS de 1 à 2 cm par rapport à l’histologie définitive. L’IRM peut détecter les DCIS de haut grade mais n’est pas fiable pour la détection des lésions de grade inférieur.

4. Pathologie brute

Typiquement, le DCIS ne produit pas de lésion clairement identifiable à l’examen macroscopique de la pièce réséquée ; les exceptions incluent les cas de DCIS de haut grade avec nécrose du comédon dans lesquels des espaces canalaires élargis avec des « centres mous » peuvent être visibles et certains cas de DCIS papillaire solide qui peuvent donner lieu à une lésion de masse de taille variable avec une marge circonscrite.

5. Classification du DCIS

Malgré la prévalence du DCIS, il n’existe pas de système de classification uniformément accepté, cependant, un consensus d’opinion croissant reconnaît l’importance du grade sur la morphologie .

5.1. Classification du DCIS

Il existe trois schémas de classification communément référencés pour le DCIS, qui utilisent tous l’évaluation du grade nucléaire et la présence/le type de nécrose, certains utilisant en plus la polarité cellulaire pour attribuer un grade global . Aucun système n’a été approuvé ; cependant, une conférence de consensus et le College of American Pathologists recommandent que le rapport pathologique comprenne une description du grade nucléaire, de la présence et du type de nécrose, ainsi que des modèles architecturaux présents . Ainsi, lorsque nous discutons du « grade » du DCIS, il est maintenant généralement accepté de faire référence au grade nucléaire de la lésion.

Trois grades nucléaires sont identifiables : faible (1), intermédiaire (2) et élevé (3).

Grade 1 (Low Grade)

Les noyaux sont monomorphes et 1,5 à 2 fois le diamètre d’un GR avec des nucléoles peu visibles et une chromatine diffuse. Les noyaux sont généralement orientés (polarisés) vers la lumière (figure 1).

Figure 1

CISD de bas grade. Les cellules néoplasiques présentent de petits noyaux uniformes à chromatine fine et sont polarisées autour de luminescences secondaires.

Grade 2 (Grade intermédiaire)

Les noyaux ne sont ni 1 ni 3.

Grade 3 (Grade élevé)

Les noyaux sont grands et pléomorphes, >2,5 fois le diamètre d’un GR avec plus d’un nucléole par cellule, et contiennent une chromatine irrégulière. L’orientation nucléaire est généralement irrégulière (non polarisée) (figure 2).

Figure 2

CISD de haut grade. Les cellules néoplasiques présentent des noyaux nettement agrandis, avec un pléomorphisme important, une chromatine grossière et une absence de polarité.

Deux types de nécrose sont identifiables.

Type comédon

Zones centrales de nécrose, contours fantômes de cellules et débris cellulaires (figure 3).

Figure 3

DCIS de haut grade avec nécrose centrale de type comédon.

Type non comédonien

Nécrose cellulaire individuelle généralement sous forme de cellules apoptotiques.

En réalité, la plupart des cas substantiels de DCIS présentent une variété de grades au sein d’une même lésion. Allred et ses collègues ont montré dans une série de 120 cas de DCIS pur que 45,8% des cas présentaient des zones de diversité en ce qui concerne le grade nucléaire (NG) ; 30% des cas contenaient des zones de NG 1 et 2, 6,6% avaient un mélange de NG 2 et 3, et 9,2% avaient un mélange de NG 1, 2 et 3 . Bien qu’il n’y ait pas de directives claires sur la façon de gérer ce scénario, en général, il faut attribuer le grade le plus élevé à la lésion, si elle constitue une composante significative (>10%) du cas. L’accord interobservateur dans l’attribution d’un grade est au mieux modéré.

Un autre système de classification pour toutes les proliférations intraductales atypiques et malignes, incluant le DCIS, a été proposé par Tavassoli. Dans ce système, le terme néoplasie intraépithéliale canalaire (DIN) remplace les termes descriptifs couramment utilisés pour les proliférations intraductales atypiques et malignes et une désignation numérique et alphabétique graduée est employée pour attribuer la gravité de la lésion ; ainsi, le DCIS de bas grade est appelé DIN 1C, le DCIS de grade intermédiaire est appelé DIN II et le DCIS de haut grade est appelé DIN III. Bien que ce système ait de nombreux mérites, il n’a pas été largement adopté à ce jour dans la communauté clinique.

5.2. Variantes morphologiques du DCIS

Il existe de nombreuses variantes morphologiques du DCIS, notamment le comédon, le solide, l’accrocheur, le cribriforme, le papillaire, la variante solide du DCIS papillaire, le micropapillaire, le neuroendocrine, l’apocrine, le sécrétoire kystique et la maladie de Pagets. Une proportion significative de lésions DCIS abritera plus d’une variante morphologique et toutes les variantes doivent être mentionnées dans le rapport synoptique final. La plupart de ces variantes morphologiques sont bien connues des pathologistes praticiens, mais certaines sont suffisamment rares ou présentent certaines mises en garde qui méritent d’être mentionnées.

Carcinome papillaire solide et carcinome papillaire enkysté (intrakystique)

Bien que ces entités aient été traditionnellement considérées comme des variantes du DCIS des études récentes ont montré que lorsque des marqueurs immunohistochimiques pour les cellules myoépithéliales sont employés certaines lésions se sont avérées dépourvues de telles cellules à la périphérie de la tumeur ; dans de tels cas, la question de savoir si la lésion est véritablement un DCIS ou un carcinome invasif de bas grade avec des marges tumorales poussantes n’est pas résolue. Rakha et ses collègues ont recommandé de considérer les lésions avec des cellules myoépithéliales démontrables comme des DCIS et celles sans cellules myoépithéliales comme un type particulier de carcinome invasif. Dans leur étude, ces lésions étaient associées à une faible incidence d’invasion du stroma/muscle squelettique, à une faible fréquence de métastases ganglionnaires (3 %) et à un développement peu fréquent de récidive locale ou à distance. Ils concluent donc que ces lésions sont caractérisées par un comportement indolent et un pronostic extrêmement favorable. Ils poursuivent en soulignant que ces lésions peuvent être traitées par un traitement local adéquat sans qu’il soit nécessaire de recourir à une chimiothérapie adjuvante.

Le DCIS micropapillaire

Le carcinome micropapillaire est une variante du DCIS caractérisée par la présence de touffes intraluminales de cellules malignes dépourvues d’un véritable noyau fibrovasculaire. Lorsqu’il est présent sous une forme « pure », c’est-à-dire non mélangé à d’autres variantes morphologiques, il a été démontré dans une étude qu’il est associé à une maladie étendue impliquant plusieurs quadrants .

DCIS apocrine (ADCIS)

Scott et al. ont recommandé que le DCIS apocrine soit reconnu comme une variante spéciale de DCIS étant donné sa rareté, les défis spécifiques pour le distinguer des proliférations apocrines atypiques et les difficultés à attribuer un grade précis . De nombreuses variantes morphologiques du DCIS apocrine ont été décrites, notamment les sous-types solide, cribriforme et comédonien, mais ce sont les caractéristiques cellulaires de grandes cellules avec un cytoplasme éosinophile abondant avec des noyaux élargis et des nucléoles proéminents qui définissent cette entité.

La classification nucléaire du DCIS apocrine est particulièrement difficile car les cellules apocrines classiques sont hypertrophiées avec des nucléoles proéminents par rapport à l’épithélium mammaire normal, ce qui a conduit certains auteurs à suggérer que le diagnostic et la classification du DCIS apocrine spécifique devraient s’appuyer non seulement sur la classification nucléaire et la présence/le type de nécrose, mais aussi sur la taille de la lésion, de sorte que le DCIS apocrine de bas grade est présent lorsque les cellules apocrines sont 3-4 fois plus grandes que les cellules apocrines bénignes, la nécrose est absente, et la taille de la prolifération concernée est d’au moins 4-8 mm.

Un DCIS apocrine de haut grade est présent lorsque les cellules apocrines sont ≥5 fois la taille des cellules apocrines bénignes et qu’une nécrose de type comédon est présente. Et lorsque ces deux critères sont satisfaits, un critère de taille minimale n’est pas nécessaire.

Le DCIS apocrine de grade intermédiaire décrit les lésions qui ont des noyaux dans la gamme de taille du DCIS de bas grade c’est-à-dire 3-4X une cellule apocrine bénigne mais qui ont une nécrose de type comédon ou les lésions avec des cellules apocrines typiques d’une maladie de haut grade (≥5 fois la taille d’une cellule apocrine normale) mais la nécrose de type comédon n’est pas évidente .

Etant donné la rareté de ces lésions dans la pratique clinique, un avis consensuel ou une orientation vers un expert peut être justifié.

DICIS kystique hypersécrétoire

Il s’agit d’une variante extrêmement rare de DCIS caractérisée par des canaux kystiquement dilatés et tapissés par un mélange d’épithélium bénin, hyperplasique et malin avec des dispositions micropapillaires et de type cribriforme. Les cellules peuvent avoir un cytoplasme vacuolisé rappelant l’épithélium de lactation et se colorent positivement pour la mucine. Les lumières des kystes contiennent souvent une matière colloïdale visqueuse de type secrétaire .

Maladie de Paget

La maladie de Paget du mamelon est caractérisée par la présence de cellules épithéliales malignes au sein de l’épithélium pavimenteux du complexe mamelon-aréole. Elle se présente souvent sous la forme d’une modification eczémateuse de la zone mamelon-aréole et est invariablement associée à un DCIS de haut grade (+/- maladie invasive) dans le système de canaux lactifères sous-jacent. Cette variante de DCIS est fréquemment HER2 positive.

6. DCIS avec micro-invasion

Lorsque des cellules épithéliales malignes ont franchi la membrane basale et ont envahi le stroma adjacent sur une profondeur de 1 mm ou moins, on parle de micro-invasion (MI). Elle peut prendre la forme de cellules uniques ou de groupes de cellules et peut se produire isolément dans une zone de DCIS ou en différents points du système canalaire affecté. Lorsque l’infarctus du myocarde est multifocal, la taille des foyers individuels ne doit pas être additionnée et la lésion est toujours classée comme T1mic. Bien qu’il puisse être identifié en association avec tous les grades de DCIS, il est plus fréquemment observé avec des lésions de haut grade. Le diagnostic définitif peut être problématique dans les cas de DCIS de haut grade avec une cancérisation étendue des lobules ou les cas avec un infiltrat lymphocytaire stromal proéminent ou une distorsion stromale marquée. Ces difficultés peuvent généralement être résolues par l’emploi d’une combinaison de niveaux supplémentaires, de colorations à la cytokératine pour mettre en évidence les cellules épithéliales et de marqueurs myoépithéliaux pour démontrer la présence de cellules malignes au-delà des limites de l’espace canalaire. La micro-invasion, en particulier en association avec un DCIS de haut grade, entraînera souvent une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle et dans ~10% (et dans certaines séries jusqu’à 20%) des cas, des métastases ganglionnaires ont été identifiées, principalement des micrométastases ou des cellules tumorales isolées .

7. facteurs de pronostic

Le DCIS est un précurseur reconnu (bien que non obligatoire) du carcinome invasif et s’il n’est pas traité, de petites études rétrospectives ont montré qu’environ 30% des lésions DCIS évolueront vers un cancer invasif sur une période de 30 ans . Le taux de progression du DCIS de haut grade est probablement plus élevé .

Le DCIS est traité avec une intention curative avec une combinaison de chirurgie, +/- radiothérapie, +/- traitement antihormonal comme élaboré plus loin, en utilisant cette approche de traitement intensif la récurrence locale (LR) se produit dans 10-15% des cas traités de manière optimale, dont 50% se reproduisent comme une maladie invasive . Il a été démontré qu’un certain nombre de facteurs clinico-pathologiques influencent le taux de récidive locale (RL) après les modalités de traitement actuelles. Les facteurs de mauvais pronostic sont les suivants. (i)Jeune âge au moment du diagnostic. Des études d’observation et des essais contrôlés randomisés ont signalé un risque accru de récidive du cancer chez les femmes plus jeunes. Une méta-analyse a conclu que les femmes âgées de moins de 1439 ans au moment du diagnostic présentent une augmentation de 89 % du risque de récidive de la tumeur mammaire ipsilatérale par rapport aux femmes âgées de moins de 7856 ans au moment du diagnostic. (ii) Grade tumoral élevé. Les femmes présentant une tumeur de haut grade par rapport à une tumeur de bas grade ont un risque accru de RIBT.(iii)Nécrose de type comédonien. Il a été démontré à plusieurs reprises que la nécrose de type comédonien est systématiquement et fortement associée à un risque accru d’IBTR . (iv)Grande taille de la tumeur. La taille de la tumeur est positivement associée à des taux plus élevés d’IBTR.(v)Marges chirurgicales positives. Les marges chirurgicales positives sont fortement associées au risque d’IBTR. Bien qu’il n’existe pas de définition uniforme de ce qu’est une marge négative acceptable, la plupart des gens s’accordent à dire qu’une marge de 10 mm est clairement négative et qu’une marge <1 mm est inacceptable. Une marge de 10 mm ou plus est associée à une réduction de 98% du risque d’IBTR. (vi)Négativité du RE. Bien que de nombreuses études soient de petite taille et que leurs conclusions ne soient souvent pas statistiquement significatives, un statut ER positif est associé à une probabilité réduite de récidive locale. Un statut PR positif est également associé à une tendance à une IBTR plus faible.(vii)Positivité de HER2. Un DCIS HER2 positif est associé à un risque plus élevé de récidive. Encore une fois, les études sont de petite taille.

Le rapport final de pathologie doit inclure au minimum les caractéristiques suivantes ; la taille de la tumeur, la distance aux marges, le grade nucléaire, et la présence et le type de nécrose pour permettre une prise de décision éclairée pour les patients, les chirurgiens et les radio-oncologues. Tous ces facteurs, ainsi que l’âge du patient, ont été intégrés dans l’indice pronostique de l’Université de Californie du Sud/Van Nuys (USC/VNPI). Ce système de notation donne un score allant de 1 à 3 pour chacun des quatre paramètres clinicopathologiques de la tumeur, comme indiqué dans le tableau 1. Les auteurs affirment que les patientes dont la tumeur présente un faible score USC/VNPI (défini comme un score de 4, 5 ou 6) peuvent être traitées par chirurgie seule (taux de RL de 5,4 % à 12 ans), alors que les tumeurs présentant un score plus élevé (7 ou plus) ont un taux de RL significatif (>20 % à 12 ans) avec la chirurgie seule et qu’une radiothérapie adjuvante ou une mastectomie est donc nécessaire. Cette étude comporte de nombreuses mises en garde, notamment le fait que les patientes n’ont pas été réparties de manière aléatoire entre les différents groupes de traitement (chirurgie seule ou chirurgie + radiothérapie) et que la totalité de la pièce d’excision a été incluse pour un examen microscopique. Les modifications apportées à l’USC/VNPI continuent d’affiner les résultats pour chaque score .

Bien que la déclaration du statut ER soit variable dans la pratique clinique, il est recommandé par le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) que cela sera probablement une exigence supplémentaire obligatoire dans un avenir proche . Il a été démontré que l’évaluation du statut ER, en plus de fournir des informations pronostiques (par exemple, un DCIS ER positif est moins susceptible de récidiver après traitement qu’une maladie ER négative), a une utilité prédictive. Dans l’essai B-24 du NSABP, les patientes atteintes d’un CCIS ont été réparties au hasard entre un traitement de cinq ans par tamoxifène (10 mg deux fois par jour) et un placebo, après un traitement standard par chirurgie et radiothérapie locale. Les patientes du bras traité au tamoxifène de l’essai ont développé moins de cancers du sein que celles qui n’ont pas été traitées au tamoxifène, 8,4 % pour les traitées contre 13,4 % pour les non traitées. Une analyse ultérieure du statut ER du DCIS a démontré que la réduction du développement ultérieur du cancer était limitée aux patientes présentant un DCIS ER+. Dans cet essai, en utilisant une valeur seuil similaire à celle utilisée pour le cancer du sein invasif (>1% de noyaux tumoraux positifs), environ 76% des échantillons de DCIS analysés étaient ER positifs. L’expression du PR a également été examinée, mais dans l’ensemble, l’expression du PR n’était pas plus prédictive que lorsque le statut ER était considéré seul.

8. Prise en charge

Les options de prise en charge standard pour le traitement du DCIS comprennent actuellement(1)une tumorectomie sans chirurgie des ganglions lymphatiques avec irradiation du sein entier ;(2)une mastectomie totale avec biopsie du ganglion lymphatique sentinelle +/- reconstruction.(3)une tumorectomie sans chirurgie des ganglions lymphatiques ni irradiation.

Le tamoxifène pendant 5 ans peut être envisagé dans le cadre d’un traitement adjuvant pour les patientes traitées par l’option 1 (en particulier pour celles qui ont un DCIS ER positif prouvé) et l’option 3 . L’option appropriée pour une patiente donnée dépendra d’une variété de facteurs clinico-pathologiques tels que l’âge de la patiente et l’étendue de la maladie. L’option 3, la plus conservatrice de toutes les options, n’est généralement envisagée que pour les patientes jugées à très faible risque de RL (<5% à 10 ans) ou pour les patientes présentant des facteurs de comorbidité importants qui peuvent atténuer l’utilisation de la radiothérapie.

9. Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du CCIS varie selon le grade et l’étendue de la maladie rencontrée.(i)Hyperplasie canalaire atypique (HDA) et CCIS de bas grade. A l’extrémité du spectre, le diagnostic différentiel se situe entre l’hyperplasie canalaire atypique (ADH) et un DCIS de bas grade. Lorsqu’une prolifération de cellules malignes de bas grade occupe moins de deux espaces canalaires ou <2 mm d’extension maximale, un diagnostic de HAD doit être posé. Ce critère d’étendue/taille ne s’applique pas aux lésions de haut grade.(ii)DCIS solide de bas grade et carcinome lobulaire in situ (LCIS). Le DCIS de bas grade avec un modèle de croissance solide peut être difficile à distinguer du LCIS classique sur la base de la seule morphologie. Dans ce cas, l’immunohistochimie de l’E-cadhérine permet généralement de distinguer de manière fiable le DCIS de bas grade (E-cadhérine positive dans un modèle membraneux circonférentiel) du LCIS (E-cadhérine négative).(iii)DCIS de haut grade et LCIS pléomorphe (PLCIS). A l’extrémité supérieure du spectre, la distinction entre le DCIS et le PLCIS peut être problématique. Les deux lésions sont caractérisées par une prolifération de cellules pléomorphes malignes à gros noyaux et présentent souvent des zones de nécrose de type comédonien. La nature discohésive des cellules, la présence de vacuoles intracytoplasmiques et la nature lobulaire-centrique prédominante de la maladie sont autant d’indices morphologiques indiquant que vous avez affaire à un cas de SIPC. En outre, le LCIS classique est souvent observé à proximité du PLCIS. Une fois encore, l’IHC de l’E-cadhérine distingue clairement le DCIS de haut grade (E-cadhérine positive) du PLCIS (E-cadhérine négative).(iv)DCIS avec MI (discuté ci-dessus).

10. Cytokératines et DCIS

Les colorations immunohistochimiques de la cytokératine(CK)5/6 et du RE sont utilisées avec beaucoup de succès pour distinguer un cas d’hyperplasie habituelle des canaux (UDH) de l’ADH ; cependant, cette combinaison n’est pas utile pour poser un diagnostic de DCIS ou pour distinguer un DCIS de bas grade de l’ADH .

Alors que l’UDH présente une coloration de type mosaïque pour le CK5/6 et une coloration variable du RE, l’ADH et le DCIS de bas grade sont uniformément négatifs pour le CK5/6 et positifs pour le RE et donc ces deux entités (ADH et DCIS de bas grade) ne peuvent être distinguées de manière fiable que sur les critères de taille/étendue comme discuté ci-dessus.

Un petit pourcentage de DCIS de haut grade présente une positivité pour le CK5/6 et une négativité pour le RE (DCIS dit de type basal) et cela ne doit pas entraîner de confusion avec l’UDH.

11. Sous-typage moléculaire « intrinsèque » des DCIS

Le profilage de l’expression génétique des cancers du sein invasifs a montré à plusieurs reprises la présence d’au moins 4 sous-types moléculaires « intrinsèques » distincts de cancer du sein ; Luminal A, Luminal B, HER2 enrichi, et basal-like ; ces sous-types peuvent également être identifiés au stade in situ bien qu’à des fréquences légèrement différentes . En utilisant un panel de substitution de 5 anticorps immunohistochimiques (ER, PR, HER2, CK5 et EGFR), les sous-types moléculaires peuvent être approximés dans des coupes de tissus fixés en formaline et en utilisant ces techniques, un certain nombre d’auteurs ont trouvé que les DCIS enrichis en HER2 (~15-20% des cas de DCIS) semblent être plus fréquents et les DCIS de type basal (~4-8% des cas) sont moins fréquents que leurs homologues invasifs. On ignore la signification clinique de ces résultats et si les différents sous-types moléculaires de DCIS ont des propensions différentes à la RL ou à la progression vers une maladie invasive.

12. Génétique moléculaire

De nombreuses études ont été menées pour étudier les altérations génétiques qui sous-tendent le développement du DCIS et aussi la progression du DCIS vers un carcinome invasif (revue dans ). Ces études ont modifié le modèle original de développement du cancer du sein proposé par Wellings et Jensen. Dans le modèle de Wellings et Jensen, le cancer du sein était censé se développer sur de longues périodes à partir d’une unité lobulaire du canal terminal (TDLU) normale, en passant par l’UDH, l’ADH, le DCIS de bas grade, puis le DCIS de haut grade et enfin le cancer invasif, par l’accumulation successive d’altérations génétiques aléatoires. Le modèle actuel, bien que loin d’être complet ou universellement accepté, propose deux modèles : le DCIS de bas grade est le précurseur du carcinome invasif de bas grade et le DCIS de haut grade est le précurseur de la maladie invasive de haut grade. Pour soutenir ce point de vue, les lésions in situ et invasives de bas grade (et nombre de leurs lésions précurseurs présumées FEA, ADH, ALH et LCIS) sont principalement des lésions ER positives, HER2 négatives, ont des caryotypes diploïdes ou presque diploïdes et sont souvent caractérisées par la délétion partagée du bras long du chromosome 16 (16q) et le gain 1q. En revanche, les lésions in situ et invasives de haut grade sont plus fréquemment ER négatives, peuvent être amplifiées par HER2, sont souvent aneuploïdes, ne présentent que rarement des délétions 16q mais plutôt des altérations récurrentes et plus fréquentes (régions de gain et de perte) et des zones d’amplifications, comme le montrent les études d’hybridation génomique comparative (aCGH) et de FISH. L’évolution de la maladie de grade intermédiaire est moins claire. Actuellement, aucune altération génétique spécifique ne peut prédire avec certitude la progression du DCIS vers l’invasion.

13. Conclusions

En conclusion, le DCIS est une maladie très hétérogène qui, comme son homologue invasif, est probablement composée de nombreuses entités pathologiques biologiquement disparates. Le défi à l’avenir sera de distinguer les formes de DCIS susceptibles de récidiver et/ou d’évoluer vers une maladie invasive des formes plus indolentes de la maladie et d’adapter les décisions d’imagerie et de traitement en conséquence.