Le cancer de l’endomètre est principalement un adénocarcinome provenant de la muqueuse de l’utérus et est une tumeur œstrogéno-dépendante. Il se distingue du carcinome du col de l’utérus qui est un carcinome épidermoïde. Le cancer du corps de l’utérus peut inclure le sarcome du myomètre.
Pathogénie
La grande majorité des cancers de l’endomètre (80%) sont des adénocarcinomes. Ils peuvent être indifférenciés.
Il existe deux principaux types de cancer de l’endomètre, correspondant aux carcinomes endométrioïdes œstrogéno-dépendants (type 1) et aux carcinomes non endométrioïdes œstrogéno-dépendants (type 2).
Epidémiologie
90% des femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre ont plus de 50 ans. Plus de 90% des cas surviennent chez des femmes de plus de 50 ans, avec un âge médian de 63 ans. Le cancer de l’endomètre est le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes au Royaume-Uni.
Il est le plus fréquent dans les sociétés occidentales mais devient plus fréquent en Asie. Au Royaume-Uni, il y a environ 8 600 nouveaux cas par an.
Facteurs de risque
Les périodes prolongées d’œstrogènes non contrés sont le principal facteur de risque. Lorsque les œstrogènes ne sont pas modifiés par les effets de la progestérone, on parle d' »œstrogènes non opposés ».
Cela peut être le résultat de la prise de médicaments ou de cycles anovulatoires où le corps jaune n’arrive pas à maturité et ne sécrète pas de progestérone. Le diagnostic histologique peut être difficile dans la mesure où une hyperplasie endométriale macroscopique peut ressembler à un carcinome bien différencié.
Les facteurs de risque du cancer de l’endomètre comprennent :
- Etre nullipare – cela multiplie le risque par deux ou trois. Cela peut être par choix ou à la suite d’une infertilité avec des cycles anovulatoires.
- Ménopause après l’âge de 52 ans.
- Obésité – augmente les niveaux d’œstrogènes:
- Plus l’obésité est importante, plus le risque est élevé.
- Au Royaume-Uni, environ 50% des cancers de l’endomètre sont attribuables à l’obésité.
- L’hyperplasie endométriale comprend un spectre de changements dans l’endomètre, allant d’un motif légèrement désordonné qui exagère les altérations observées dans la phase proliférative tardive du cycle menstruel à des lésions irrégulières et hyperchromatiques qui sont similaires à l’adénocarcinome endométrioïde.
- L’hyperplasie endométriale est associée à la présence d’un cancer de l’endomètre concomitant.
- Les femmes qui ont un cancer du côlon héréditaire sans polypose (HNPCC) ont un risque à vie de 30 à 60 % de développer un cancer de l’endomètre.
- Syndrome des ovaires polykystiques.
- Diabète sucré – il existe une augmentation légère mais significative et constante du risque de cancer incident de l’endomètre chez les femmes atteintes de diabète sucré de type 2.
- Le tamoxifène est associé à un risque accru de cancer de l’endomètre. Cependant, le risque de cancer de l’endomètre est faible chez les femmes de moins de 50 ans qui prennent du tamoxifène pour la prévention du cancer du sein.
- Les œstrogènes non compensés augmentent le risque de cancer de l’endomètre. La progestérone, cependant, contrecarre l’effet néfaste des œstrogènes.
- La prise de contraceptifs oraux combinés réduit en fait le risque de développer un cancer de l’endomètre plus tard dans la vie.
Présentation
Histoire
Classiquement, le cancer de l’endomètre se présente sous la forme de saignements post-ménopausiques (PMB) et, bien que ce ne soit pas la seule cause, il doit être exclu. Les saignements utérins anormaux sont le symptôme principal dans 90 % des cas. Il peut également se présenter autour ou avant la ménopause dans environ 20-25% des cas avec des irrégularités du cycle menstruel.
Examen
À moins que la maladie ne soit bien avancée, il est peu probable qu’il y ait une anomalie physique.
Si un frottis cervical récent n’a pas été effectué, il faut le faire. (Occasionnellement, un frottis peut montrer des amas d’adénocarcinome, mais cela n’est pas fiable et ne remplace pas des examens complémentaires.)
Investigation
Échographie transvaginale (TVUS)
Lorsqu’il existe des compétences et des ressources locales suffisantes, l’échographie TVUS est une procédure de première ligne appropriée pour identifier quelles femmes avec PMB ont un risque plus élevé de cancer de l’endomètre.
L’épaisseur moyenne de l’endomètre chez les femmes ménopausées est beaucoup plus fine que chez les femmes préménopausées. L’épaississement de l’endomètre peut indiquer la présence d’une pathologie. En général, plus l’endomètre est épais, plus la probabilité de présence d’une pathologie importante – c’est-à-dire d’un cancer de l’endomètre – est élevée.
L’examenTVUS utilisant un seuil de 3 mm a une sensibilité élevée pour la détection du cancer de l’endomètre et peut identifier les femmes avec PMB qui sont très peu susceptibles d’avoir un cancer de l’endomètre, évitant ainsi une biopsie de l’endomètre plus invasive.
Certains centres utilisent 4 mm ou même 5 mm comme seuil pour la biopsie de l’endomètre.
En outre, les motifs endométriaux malins et bénins peuvent souvent être déterminés par la TVUS, ce qui peut aider au diagnostic.
NB : l’incidence du cancer de l’endomètre chez les femmes ménopausées présentant un endomètre épaissi à la TVUS sans saignement vaginal est faible.
Biopsie de l’endomètre
Un diagnostic définitif dans la PMB est posé par l’histologie. Dans le passé, les échantillons d’endomètre étaient obtenus par dilatation et curetage. Aujourd’hui, un échantillon est généralement obtenu par biopsie endométriale réalisée au cours d’une hystéroscopie en ambulatoire. Toutes les méthodes de prélèvement de l’endomètre manqueront certains cancers.
Hystéroscopie
L’hystéroscopie et la biopsie (curetage) sont la technique diagnostique privilégiée pour détecter les polypes et autres lésions bénignes. L’hystéroscopie peut être réalisée en ambulatoire, bien que certaines femmes aient besoin d’une anesthésie générale.
La précision diagnostique de l’hystéroscopie est élevée pour le cancer de l’endomètre, les polypes et les myomes sous-muqueux, mais seulement modérée pour l’hyperplasie endométriale.
NB : de nombreuses femmes subissent également un CXR, des tests sanguins (FBC et LFT).
Stadification
L’hystérectomie abdominale totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale est nécessaire à la fois comme traitement primaire et pour les besoins de la stadification.
La Fédération internationale d’obstétrique et de gynécologie (FIGO) donne la stadification suivante:
Cancer de l’endomètre de stade I
Il s’agit d’un carcinome confiné au corps utérin:
- IA confiné à l’endomètre sans que le myomètre soit envahi, ou moins de la moitié.
- IB invasion égale ou supérieure à la moitié du myomètre.
Cancer de l’endomètre de stade II
Il implique le corps utérin et il y a une invasion dans le stroma cervical mais il ne s’est pas étendu en dehors de l’utérus.
Cancer de l’endomètre de stade III
Il présente une extension locale ou régionale au-delà de l’utérus:
- Le stade IIIA correspond à une invasion de la séreuse ou des annexes ou à une cytologie péritonéale positive et éventuellement à plusieurs d’entre elles.
- Le stade IIIB correspond à des métastases vaginales ou para-métriales.
- Le stade IIIC correspond à des métastases dans les ganglions pelviens (IIIC1) ou para-aortiques (IIIC2), ou les deux.
Cancer de l’endomètre de stade IV
Il s’agit d’une atteinte de la muqueuse vésicale ou intestinale, ou de métastases à distance :
- Le stade IVA correspond à une atteinte de la muqueuse intestinale ou vésicale.
- Le stade IVB correspond à des métastases distantes, y compris des ganglions dans l’abdomen ou la région inguinale.
Groupement supplémentaire du cancer de l’endomètre
Un groupe supplémentaire ayant une signification pronostique est possible avec l’approbation de la FIGO, sur la base du degré de différenciation de la tumeur comme suit :
- G1 correspond à 5 % ou moins d’un modèle de croissance solide non squameux ou non morulaire.
- G2 correspond à 6-50% d’un schéma de croissance solide non squameux ou non-morulaire.
- G3 correspond à plus de 50% d’un schéma de croissance solide non squameux ou non-morulaire.
Gestion
Note de la rédaction
Dr Sarah Jarvis, 2 novembre 2020
Dépistage du syndrome de Lynch pour les femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre
Toutes les femmes diagnostiquées avec un cancer de l’endomètre devraient se voir proposer un dépistage du syndrome de Lynch, selon les nouvelles directives de l’Institut national pour la santé et l’excellence des soins (NICE).
La condition héréditaire du syndrome de Lynch augmente le risque de certains types de cancer, y compris le cancer de l’endomètre et le cancer colorectal.
Le test doit être effectué par l’équipe spécialisée de l’hôpital, et les femmes doivent être informées que la plupart des cancers de l’endomètre ne se développent pas à cause du syndrome de Lynch. En cas de diagnostic, un traitement et une surveillance peuvent être proposés pour réduire le risque ou contribuer à assurer un diagnostic plus précoce d’un autre cancer associé au syndrome de Lynch (en particulier le cancer colorectal).
Le traitement dépend du stade:
- Le stade I nécessite une hystérectomie abdominale totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale. Le rôle de la lymphadénectomie est débattu.
- L’utilisation de progestatifs dans le traitement du cancer de l’endomètre de stade IA sans invasion myométriale est une option pour les femmes qui veulent préserver leur fertilité.
- Au stade II, il doit y avoir une hystérectomie radicale avec un curage ganglionnaire pelvien systématique. Une lymphadénectomie para-aortique peut également être envisagée. La lymphadénectomie est importante pour la stadification et comme guide pour le traitement adjuvant.
- Les stades III et IV sont mieux traités par une chirurgie de désobstruction maximale chez les femmes ayant un bon état de performance et une tumeur résécable. Bien qu’il n’y ait pas de preuve concluante, une combinaison de chirurgie, de radiation et de chimiothérapie est habituelle.
- Une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle peut être entreprise dans certains cas.
- De plus en plus, des méthodes laparoscopiques sont entreprises, avec des taux de survie équivalents et une meilleure récupération postopératoire par rapport à la chirurgie ouverte.
- Lorsque la chirurgie n’est pas possible en raison de contre-indications médicales, la radiothérapie externe et la radiothérapie intracavitaire peuvent être utilisées.
- Le traitement adjuvant est adapté en fonction de l’histologie et du stade.
- Le traitement standard de la récidive vaginale est la radiothérapie.
- La récidive peut répondre à la radiothérapie. La radiothérapie radicale pour la récidive locale est efficace dans plus de la moitié des cas.
- La chimiothérapie postopératoire à base de platine est associée à un petit bénéfice en termes de survie sans progression et de survie globale, indépendamment du traitement par radiothérapie.
- Il existe des preuves de qualité modérée que la chimiothérapie augmente la durée de survie après la chirurgie primaire d’environ 25% par rapport à la radiothérapie dans le cancer de l’endomètre de stade III et IV.
- Le traitement systémique de la maladie métastatique et récidivante peut impliquer une thérapie endocrinienne ou une chimiothérapie cytotoxique.
Prognostic
Les femmes qui sont diagnostiquées tôt ont un bien meilleur pronostic. La plupart des récidives surviendront dans les trois premières années suivant le traitement. La majorité des femmes seront diagnostiquées avec une maladie de stade précoce et seront guéries par la chirurgie.
Le taux de survie global à 20 ans pour toutes les formes de cancer de l’endomètre est d’environ 80%. Ceci en comparaison avec 62% pour les carcinomes à cellules claires et 53% pour les carcinomes papillaires.
Le pronostic dépend du type et du stade de la tumeur. La survie globale à cinq ans varie de 74% à 91% chez les patientes sans maladie métastatique.
Il a été démontré que l’augmentation de l’IMC est significativement associée à une augmentation de la mortalité toutes causes confondues chez les femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre.