Structure et fonction
Bien que n’étant pas un composant du larynx, il est essentiel d’apprécier l’os hyoïde en raison de son étroite connexion membraneuse avec le squelette cartilagineux laryngé. Cet os en forme de C est situé au-dessus du larynx et est suspendu dans la ligne médiane de la partie antérieure du cou par les muscles suprahyoïdiens et infrahyoïdiens. Ces muscles peuvent déplacer l’hyoïde et, par conséquent, le larynx vers le haut ou vers le bas dans un plan mi-sagittal. Le squelette du larynx est constitué de trois cartilages médians non appariés et de quatre paires de cartilages plus petits. Les trois cartilages non appariés sont l’épiglotte, la thyroïde et le cricoïde. Les cartilages appariés comprennent les aryténoïdes, les corniculés, les cunéiformes et les tritiates.
Cartilage thyroïdien
Le cartilage thyroïdien est le plus grand cartilage du larynx et est composé de cartilage hyalin. Il se situe sous l’os hyoïde auquel il se rattache par la membrane thyrohyoïdienne. En bas, il s’articule avec le cartilage cricoïde. Dans un plan axial, il peut apparaître comme un triangle incomplet, avec un sommet en avant et deux côtés latéralement mais dépourvu de base en arrière. Une grande plaque pentagonale plate appelée lamina forme chaque côté. Les feuillets se rejoignent antérieurement pour former un sommet avec une encoche en forme de V qui peut être appréciée extérieurement comme la proéminence laryngée ou « pomme d’Adam ». Au cours de la puberté chez les hommes, on observe une croissance des dimensions sagittales et de la proéminence du cartilage, ce qui est en corrélation avec l’allongement des cordes vocales et l’approfondissement de la voix. L’angle interlaminaire à l’apex est plus aigu chez les hommes après la puberté, avec une moyenne de 76 degrés contre 94 degrés chez les femmes. L’apparence de la proéminence laryngée peut être modifiée chirurgicalement pour des raisons esthétiques en modifiant le cartilage thyroïdien. Le corps de chaque lamina est une plaque mince et plate, à l’exception d’une crête diagonale appelée ligne oblique qui est visible sur la surface extérieure des lamina. Cette crête sert d’attache aux muscles sternothyroïdiens et thyrohyoïdiens, qui abaissent et élèvent le larynx, respectivement. À l’angle supérieur postérieur de chaque lamelle thyroïdienne, il y a un cornu (corne) supérieur, qui est une saillie cartilagineuse qui s’étend vers le haut en direction de l’os hyoïde.
De même, il y a un cornu inférieur qui s’étend de l’angle inférieur postérieur et descend pour s’articuler avec le cartilage cricoïde. Juste en dessous de l’encoche thyroïdienne, sur la surface interne de l’apex entre les lamines, on trouve les attaches du ligament thyroépiglottique et des cordes vocales. La jonction des cordes vocales dans le cartilage thyroïdien est appelée commissure antérieure. Les tumeurs des cordes vocales peuvent souvent être traitées par intervention endoscopique. Cependant, si une tumeur s’étend via les cordes jusqu’à la commissure antérieure, elle peut envahir le cartilage thyroïdien et nécessiter une laryngectomie. Le cartilage hyalin de la thyroïde se calcifie progressivement avec l’âge, d’une direction postéro-latérale à antéro-médiale. Cette calcification permet l’utilisation de l’échographie laryngée chez les jeunes patients pour évaluer le mouvement des plis vocaux, mais la rend infaisable au-delà de 40 ans. Les cartilages hyalins calcifiés tels que la thyroïde et le cricoïde peuvent devenir visibles sur les radiographies simples chez les patients adultes.
Cartilage cricoïde
Le cricoïde est le seul cartilage du larynx qui encercle complètement les voies aériennes. Il est composé de cartilage hyalin et ressemble à une bague de signalisation, étant étroit à l’avant (environ 5 mm) et haut à l’arrière (environ 20 mm). La partie postérieure haute du cricoïde est connue sous le nom de lamina cricoïde et la partie antérieure de l’arc cricoïde. Son bord inférieur est un anneau horizontal qui est attaché à la trachée par le ligament cricotrachéal. Le bord supérieur s’étend obliquement, de l’arc étroit en avant jusqu’à la haute lame en arrière. Il se situe sous le cartilage thyroïdien auquel il est relié par le ligament cricothyroïdien médian et le conus elasticus. En avant, l’arc cricoïde peut être palpé à travers la peau en dessous de la proéminence laryngée, le ligament cricothyroïdien médian se trouvant entre les deux. Ce sont des points de repère importants pour la gestion des voies aériennes. Plus loin, marquant la limite entre l’arc et le lamina, se trouvent les facettes articulaires de l’articulation du cricoïde avec la cornu inférieure du cartilage thyroïdien. Cette articulation permet l’inclinaison de la thyroïde sur le cricoïde dans un plan sagittal, provoquée par le muscle cricothyroïdien et antagonisée par le muscle thyroaryténoïdien. Comme les cordes vocales sont attachées au cartilage thyroïdien en avant, ce mouvement d’inclinaison peut étirer les cordes, ce qui entraîne une augmentation de la tension et de la hauteur de la voix. En arrière, la lamelle cricoïde apparaît de forme quadrilatérale. Au-dessus de sa face supérieure se trouvent les cartilages aryténoïdes, qui constituent l’attache postérieure des cordes vocales. En tant qu’anneau complet, l’application d’une pression sur le muscle cricoïde peut provoquer une compression de l’œsophage, ce qui peut être employé lors d’une intubation à séquence rapide pour réduire l’insufflation gastrique et le reflux, bien que les preuves de son efficacité soient incertaines.
Cartilages aryténoïdes
Les aryténoïdes sont des cartilages hyalins appariés, qui prennent chacun la forme d’une pyramide à trois côtés. Leur base s’articule avec la partie supérieure de la lamelle cricoïde, et leur sommet pointe vers le haut. Les trois surfaces sont nommées antérolatérale, médiale et postérieure. Les surfaces médianes forment la composante inter-cartilagineuse de la rima glottidis (l’ouverture entre les cordes vocales et les cartilages aryténoïdes). La surface antérolatérale comporte des attaches pour le muscle thyroaryténoïdien et les ligaments vestibulaires. Cette surface présente deux processus cartilagineux qui partent de sa base. L’apophyse vocale est dirigée vers l’avant et se raccorde au ligament vocal. L’apophyse musculaire est orientée latéralement et constitue un point d’attache pour les muscles cricoaryténoïdiens postérieurs et latéraux. Les surfaces postérieures sont reliées par des fibres transversales et obliques du muscle inter-aryténoïdien. Ces muscles intrinsèques du larynx provoquent des mouvements de glissement ou de rotation au niveau des articulations cricoaryténoïdiennes. Ces mouvements définissent la position du processus vocal et, par extension, des cordes vocales. Le changement de position des cordes vocales modifie la forme de la rima glottidis et le flux d’air qui la traverse.
Epiglotte
L’épiglotte est un cartilage élastique en forme de feuille. Sa tige naît de la surface interne de l’angle interlaminaire thyroïdien, auquel le ligament thyroépiglottique la relie. Supérieurement, la tige s’élargit pour former une feuille ronde avec un bord supérieur libre qui se trouve derrière la base de la langue. Chaque bord latéral est relié au cartilage aryténoïde ipsilatéral par une membrane quadrangulaire. Pendant la déglutition, l’hyoïde et le larynx sont tirés vers le haut par les muscles suprahyoïdiens. Cette action entraîne une pression de la base de la langue sur l’épiglotte, ce qui, combiné à la contraction du muscle aryépiglottique et au poids du bol alimentaire, provoque une dépression de l’épiglotte. Dans cette position déprimée, elle couvre l’entrée du larynx et peut dévier les bolus alimentaires latéralement dans l’hypopharynx. La contribution de l’épiglotte à la protection des voies respiratoires a longtemps été débattue, certains estimant qu’elle est vestigiale et ne joue aucun rôle physiologique important. De nombreux rapports font état de patients ayant réussi à avaler après une ablation chirurgicale de l’épiglotte. Cependant, il existe également des cas pédiatriques où l’aspiration chronique a été attribuée à une épiglotte hypoplasique, et le débat se poursuit. Une pathologie de l’épiglotte peut compromettre les voies respiratoires. L’épiglottite aiguë causée par Haemophilus influenzae est une infection potentiellement mortelle. Cependant, elle est désormais rare dans les pays développés, suite à une vaccination généralisée. Dans le cas de la laryngomalacie infantile, le resserrement des plis aryépiglottiques peut entraîner une obstruction partielle des voies respiratoires par l’épiglotte pendant l’inspiration. Cela se résout généralement de lui-même sans nécessiter de chirurgie.
Cartilages corniculés, cunéiformes et tritiés
Ce sont de petits cartilages hyalins appariés. Les cartilages corniculés sont situés au sommet des cartilages aryténoïdes. Avec les cunéiformes, ils peuvent être vus comme des élévations dans le pli muqueux aryépiglottique lors de l’endoscopie. Les cartilages triticaux se trouvent dans la membrane thyrohyoïde chez environ un tiers de la population.