Mes pieds picotent d’excitation à l’idée de parler du sujet d’aujourd’hui. Je vois le plus souvent ce problème chez les patients souffrant de diabète chronique mal contrôlé, mais de nombreux autres diagnostics, tels que la carence en vitamines, peuvent également le provoquer. Si vous ne l’avez pas encore deviné, nous parlons de neuropathie aujourd’hui !
La présence de neuropathie périphérique a été observée à environ 8 % chez les patients de plus de 55 ans. Cependant, si l’on considère les patients atteints de diabète de type 2, ce pourcentage grimpe à 26,4 %.
Les causes de la neuropathie périphérique peuvent être abondantes. Elles comprennent l’infection, l’exposition toxique, les maladies systémiques ou les maladies héréditaires. Les causes traitables les plus courantes de neuropathie comprennent l’hypothyroïdie, les carences nutritionnelles et le diabète.1
Lorsqu’un patient vient vous voir en se plaignant de fourmillements, d’engourdissements ou de douleurs dans les extrémités périphériques, la première étape consiste à élucider si ces symptômes sont causés par une neuropathie périphérique ou par un trouble ou une lésion du système nerveux central.
Si le problème se situe dans le système nerveux central, il y a souvent d’autres symptômes d’accompagnement associés aux symptômes neuropathiques. Il peut s’agir d’ataxie, de difficultés d’élocution, de diplopie, d’anomalies/palles des nerfs crâniens, de douleurs ou de blessures au dos/cou ou de dysfonctionnement intestinal/vésical.1
De plus, en cas d’atteinte du système nerveux central, les réflexes tendineux profonds du patient sont souvent vifs et son tonus musculaire est spastique.1
Les lésions du système nerveux périphérique sont typiquement asymétriques, et le patient aura des douleurs lombaires ou cervicales associées. Dans ces cas, les symptômes neuropathiques suivront le trajet dermatomique de la racine nerveuse irritée/compressée.
Les symptômes, cependant, peuvent être symétriques, ce qui est plus fréquemment observé dans les cas de neuropathie diabétique.
Les autres éléments à compléter lors de l’examen physique comprennent la température, les vibrations, la proprioception et les tests de piqûre d’épingle. La perte de ces mesures de sensation dans les extrémités distales peut être suggestive d’une neuropathie périphérique.
Au début des cas de neuropathie, les patients présenteront souvent une perte sensorielle progressive, une douleur, une sensation de brûlure ou un engourdissement dans les extrémités distales, et seront souvent dans une distribution « bas et gants ».
Avec le temps, l’engourdissement et la douleur progressent en direction proximale et peuvent entraîner une faiblesse ou une atrophie musculaire. Les patients atteints de neuropathie périphérique causée par une exposition toxique peuvent présenter des symptômes similaires, mais souvent la douleur sera le symptôme dominant avec une intensité élevée, et l’apparition et la progression de ces symptômes sont plus rapides1.
Dans les maladies démyélinisantes inflammatoires aiguës, comme le Guillain-Barré, ou les troubles démyélinisants chroniques, la faiblesse, par opposition à la douleur, à l’engourdissement ou aux picotements, est souvent le signe initial de la maladie.1
La présence de symptômes de neuropathie, d’une diminution des réflexes tendineux profonds et d’une réduction de la sensation rend le diagnostic de neuropathie périphérique probable. Certaines causes de neuropathie périphérique peuvent présenter des symptômes dans un seul nerf (mononeuropathie), comme les syndromes du canal carpien ou cubital. D’autres, cependant, peuvent présenter une implication de plusieurs nerfs ou un dysfonctionnement autonome.1
Les tests diagnostiques initiaux pour les patients atteints de neuropathie périphérique comprennent des tests sanguins de base avec une NFS, une CMP, une ESR, une TSH, une A1c et une vitamine B12. D’autres tests de laboratoire doivent être orientés en fonction des résultats de l’anamnèse et de l’examen physique.
Ces autres tests peuvent inclure un dépistage du VIH, des titres de Lyme, une réagine plasmatique rapide, une analyse d’urine avec un éventuel prélèvement de 24 heures pour évaluer la toxicité des métaux lourds, une électrophorèse des protéines urinaires ou sériques, un taux d’ACE, un ANA, un p-ANCA et un c-ANCA.
Les tests pour les conditions peu communes comprennent un panel paranéoplasique pour évaluer toute malignité sous-jacente, des anticorps anti-glycoprotéine associée à la myéline et antiganglioside, des anticorps antisulfatides, des cryoglobulines, des anticorps anti-Ro et La, une analyse du LCR ou un test génétique pour les neuropathies héréditaires1. La majorité de ces tests sont souvent hors de portée d’un prestataire de soins primaires, et l’expertise d’un neurologue serait justifiée.
Les électrodiagnostics sont souvent indiqués dans les cas de neuropathie périphérique, surtout si le diagnostic n’est pas apparent après les premiers tests. Les deux types de tests sont les études de conduction nerveuse (NCS) et l’électromyographie (EMG).
L’étude de conduction nerveuse examinera l’amplitude, la latence, la forme et la vitesse de conduction nerveuse des signaux transportés sur un nerf spécifique testé.1 La perte nerveuse axonale entraîne des amplitudes plus faibles, tandis que la démyélinisation entraîne des périodes de latence plus longues et une conduction plus lente1.
L’électromyographie peut évaluer les dommages axonaux actifs, ce qui est observé s’il y a la présence d’une activité spontanée des fibres musculaires au repos, causée par le manque de neurorégulation.1 Le potentiel d’action des unités motrices est également évalué sur les études EMG.
Ces tests aident à déterminer si une neuropathie est due à des dommages aux axones, à la gaine de myéline, ou aux deux. Des résultats normaux de NCS et d’EMG diminuent la probabilité d’une neuropathie périphérique, tandis que des tests anormaux peuvent aider à confirmer le diagnostic.
Même si les tests EMG et NCS peuvent aider au diagnostic dans une majorité de cas, ces tests ne sont capables d’évaluer que les grandes fibres nerveuses myélinisées, ce qui limite leur sensibilité pour trouver des neuropathies dans les petites fibres nerveuses.1
Si le diagnostic reste peu concluant après les tests de laboratoire et d’électrodiagnostic, une biopsie nerveuse peut être envisagée. Cependant, cela devrait être réalisé par une clinique de neurologie ou de neurochirurgie formée.
En ce qui concerne le site de la biopsie, les nerfs sural ou péronier superficiel sont souvent ciblés pour les tests. Si tous ces tests ci-dessus sont normaux ou si l’EMG montre une neuropathie symétrique de type axonal avec des tests de laboratoire et des résultats de biopsie normaux, le diagnostic de neuropathie périphérique idiopathique est présumé1.
Le traitement de la neuropathie périphérique est divisé en deux catégories distinctes, la gestion de la maladie sous-jacente causant les symptômes et le traitement des symptômes présentés eux-mêmes.
En ce qui concerne le traitement de l’étiologie sous-jacente, il est spécifique à la maladie. Il peut se faire en éliminant les toxines causales ou les médicaments. Des traitements supplémentaires pourraient inclure la correction d’une carence nutritionnelle telle que la vitamine B12, le remplacement des hormones thyroïdiennes ou l’abaissement de la glycémie chez les patients diabétiques non contrôlés.
Chez les patients présentant des conditions inflammatoires aiguës, un traitement urgent est nécessaire avec des corticostéroïdes intraveineux ou une plasmaphérèse. En outre, une ventilation mécanique peut être indiquée.
En ce qui concerne ce dernier point, le traitement des symptômes, plusieurs options pour les douleurs neuropathiques existent. Il s’agit notamment de la gabapentine, de la prégabaline, de la carbamazépine, du topiramate et des antidépresseurs comme l’amitriptyline ou la duloxétine.1
Des médicaments topiques comme la lidocaïne et la capsaïcine peuvent également apporter un soulagement. Les autres thérapies comprennent la perte de poids, les soins des pieds, le choix de chaussures spéciales et la physiothérapie.
Les opioïdes peuvent avoir un rôle dans le traitement symptomatique. Cependant, les patients doivent être évalués pour le risque de dépendance ou d’abus de substances avant de les initier. Les narcotiques ne devraient pas être le traitement de première ligne pour la neuropathie, et plusieurs médicaments non narcotiques devraient être essayés et échoués avant.
Un deuxième avis d’un neurologue devrait également être envisagé dans ces cas avant d’initier un traitement aux narcotiques.
Ressources
1. Am Fam Physician. Neuropathie périphérique : Diagnostic différentiel et traitement 2010;81(7):887-892.
2. conseiller clinique de Ferri, neuropathie. 2017.
3. Am Fan Physician. Traitement de la neuropathie périphérique diabétique douloureuse : An Update. 2016;94(3):227-234.
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