La pancréatite aiguë a été en tête des préoccupations des chercheurs en gastro-entérologie ces derniers temps, car ils se sont efforcés d’affiner le processus de diagnostic d’une affection qui peut mettre la vie en danger chez un bon pourcentage de patients.
Tout d’abord, le système de classification d’Atlanta largement utilisé pour la pancréatite aiguë, conçu en 1992, a été mis à jour en janvier 2013 (et publié dans Gut) afin de refléter les progrès des connaissances et de dissiper toute confusion sur la terminologie. La version révisée stipule que le diagnostic doit répondre à au moins 2 des critères suivants : une douleur épigastrique sévère et persistante irradiant généralement dans le dos ; des taux sériques de lipase ou d’amylase au moins 3 fois supérieurs à la limite supérieure de la normale ; ou des éléments probants provenant d’une tomographie assistée par ordinateur (CECT) avec prise de contraste ou d’une imagerie par résonance magnétique (IRM).
Cette année a également vu la publication de 2 directives importantes sur la pancréatite aiguë : L’une dans l’American Journal of Gastroenterology de l’American College of Gastroenterology (ACG) et l’autre dans Pancreatology de l’American Association of Pancreatology et de l’International Association of Pancreatology. Tous deux ont recommandé les mêmes critères que la classification d’Atlanta mise à jour, en précisant que la CECT ou l’IRM du pancréas ne doit être utilisée que lorsque le diagnostic n’est pas clair ou que l’état du patient ne s’améliore pas dans les 48 à 72 premières heures de l’admission.
Ces nouvelles directives sont importantes à mémoriser pour les hospitaliers, car la pancréatite aiguë est une cause majeure d’hospitalisation liée à l’appareil gastro-intestinal, avec plus de 300 000 admissions aux États-Unis chaque année, selon un article publié dans les Annals of Epidemiology de juillet 2007. Bien que 85% des cas soient légers à modérés et se résorbent généralement avec des soins de soutien généraux ou avec certaines interventions, les 5% restants peuvent être très graves, entraînant une défaillance des organes, un séjour en soins intensifs et même la mort.
Diagnostic
La pancréatite aiguë est en grande partie un diagnostic clinique, puisque d’autres conditions présentent des symptômes similaires, a déclaré Patrick A. Rendon, MD, membre de l’ACP, professeur adjoint au département de médecine interne de l’Université du Nouveau-Mexique à Albuquerque, qui a rédigé des documents éducatifs sur la pancréatite aiguë.
« Il existe de multiples conditions dans l’abdomen qui peuvent imiter la pancréatite aiguë », a déclaré le Dr Rendon. « Il peut y avoir un ulcère de l’estomac ou du duodénum, ou une obstruction des intestins. Un anévrisme de l’aorte abdominale peut également se produire dans cette région, et une inflammation du foie peut produire des signes similaires. »
En raison du potentiel de mimétisme, les tests sont très utiles, mais il y a quelques mises en garde, a déclaré Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, directeur du groupe d’intérêt du pancréas et professeur de médecine et consultant dans la division de gastroentérologie et d’hépatologie à la Mayo Clinic de Rochester, Minn.
« N’oubliez pas que l’amylase peut être élevée dans plusieurs conditions qui provoquent des douleurs abdominales , et que certains patients atteints de pancréatite aiguë peuvent ne pas avoir d’amylase élevée », a déclaré le Dr Vege, qui est l’un des coauteurs des lignes directrices de l’ACG, des lignes directrices de l’IAP/APA, du consensus international sur la gestion de la nécrose pancréatique et des révisions de la classification d’Atlanta. « Testez à la fois l’amylase et la lipase, mais si vous devez choisir, la lipase est meilleure car elle reste élevée plus longtemps. »
Les anciennes méthodes pour tenter de prédire la gravité de la pancréatite aiguë et les chances du patient d’évoluer vers des complications, comme les critères de Ranson et le score APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), sont tombées en désuétude au profit du Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) et du Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP), a déclaré Peter R. McNally, DO, FACP, chef du service de gastroentérologie de l’hôpital militaire Evans à Ft. Carson, Colo.
Pour tirer le meilleur parti de ces évaluations, elles doivent être effectuées le plus tôt possible, a déclaré le Dr McNally : « Le HAPS devrait être évalué dans les 30 minutes suivant l’admission, et le BISAP dans les 24 heures suivant l’admission. Ces évaluations sont importantes car elles peuvent vous aider à anticiper une mortalité plus élevée et à trier les patients vers des centres préparés à faire face aux complications. »
La classification révisée d’Atlanta et un article publié dans le Cleveland Clinic Journal of Medicine de juin dernier notent tous deux l’utilité d’évaluer le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), car lorsque le SIRS est présent et persistant, il existe un risque accru de défaillance persistante d’un ou de plusieurs organes.
Les lignes directrices de l’ACG recommandent une échographie transabdominale pour tous les patients atteints de pancréatite aiguë. « L’échographie est importante car c’est le meilleur test pour rechercher des calculs biliaires, qui sont la cause la plus fréquente de pancréatite aiguë aux États-Unis », a déclaré Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, directeur de l’éducation médicale et de la recherche dans la division de gastroentérologie du Maimonides Medical Center à Brooklyn, professeur associé à l’Université d’État de New York et coauteur des lignes directrices de l’ACG.
Les lignes directrices de l’ACG, ainsi que la déclaration de position de l’Institut de l’American Gastroenterological Association (AGA) sur la pancréatite aiguë, publiée dans le numéro de mai 2007 de Gastroenterology, préconisent la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) chez les patients atteints de pancréatite à calculs biliaires qui présentent également une cholangite. Cependant, comme la pancréatite aiguë est une complication de la CPRE, les directives de l’ACG recommandent la pose d’une endoprothèse sur le canal pancréatique ou l’utilisation de suppositoires rectaux d’AINS après la procédure chez les patients à haut risque.
Traitement
Une fois que le diagnostic de pancréatite aiguë est confirmé, le temps est essentiel, a déclaré le Dr McNally. « Les 24 premières heures sont les heures d’or de la prise en charge pour minimiser la morbidité et maximiser la survie. »
Une hydratation adéquate est primordiale pour maintenir la microcirculation pancréatique, a-t-il ajouté. « Les études montrent que vous pouvez diminuer le risque absolu de mortalité de 5% avec une réhydratation appropriée », a déclaré le Dr McNally. Les directives de l’ACG recommandent 250 à 500 ml de solution de Ringer lactate par heure, à moins que le patient ne souffre de troubles cardiovasculaires, rénaux, d’hypercalcémie ou d’autres comorbidités.
« Soyez prudent avec les personnes âgées », a déclaré Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, directeur de l’enseignement de la médecine interne au Florida State University College of Medicine à Tallahassee et auteur du module Smart Medicine de l’ACP sur la pancréatite aiguë. « Les personnes âgées ont besoin d’être réhydratées, mais verser des liquides à haut volume trop rapidement peut jeter ces patients dans une insuffisance cardiaque congestive. »
Le Dr Tenner a souligné la nécessité d’administrer des quantités appropriées de liquide par rapport à la taille du patient.
« Si le patient mesure 5’4″‘ et pèse 125 livres et que vous lui donnez 200 cc par heure, cela peut fonctionner, mais si votre patient mesure 6’3″ et pèse 300 livres, cela ne sera pas suffisant », a déclaré le Dr Tenner. « Un problème courant est que les patients ne s’hydratent pas assez, et c’est pourquoi nous voyons plus de complications chez les grands patients. »
Le module Smart Medicine de l’ACP et les directives de l’ACG notent tous deux la nécessité de gérer la douleur et de corriger toute anomalie des électrolytes.
Il est également nécessaire de donner une pause au pancréas, a déclaré le Dr Rendon. « Nous donnons généralement aux patients aucune nourriture pendant au moins les 24 premières heures, avec une réévaluation constante. Une fois que la douleur a diminué ainsi que les nausées et les vomissements, l’alimentation orale peut être commencée. S’ils mangent à nouveau trop rapidement, cela peut induire des vomissements et provoquer une inflammation, et alors la est exacerbée », a-t-il noté.
Le Dr Rendon a mis en garde les hospitaliers qui traitent des patients atteints de diabète et de pancréatite aiguë de faire attention à l’état nutritionnel : « Lorsque les patients ne sont pas autorisés à manger, vous devez faire attention à leur glycémie et à la quantité d’insuline que vous leur administrez. Le stress important de la pancréatite aiguë peut également induire une acidocétose diabétique, qui peut être aggravée par la déshydratation. »
A part cela, le traitement est orienté vers la cause, qui dans la plupart des cas va être soit des calculs biliaires, soit un abus d’alcool à long terme. Plusieurs études indiquent que 40 à 70% des cas de pancréatite aiguë sont causés par des calculs biliaires, et 25 à 35% par un abus d’alcool à long terme.
« Si le problème vient de la vésicule biliaire, on enlève la vésicule biliaire. Si le problème vient de l’alcool, nous conseillons de ne pas boire », a déclaré le Dr Vege. « D’autres causes, comme des triglycérides extrêmement élevés, doivent également être traitées. »
Le Dr Tenner avertit les hospitaliers de faire la différence entre l’abus d’alcool aigu et l’abus d’alcool chronique. « Ce dernier correspond plutôt à une demi-bouteille de vodka par jour pendant 5 ou 10 ans. L’alcool ne provoque généralement pas de pancréatite aiguë, sinon les salles d’urgence seraient remplies d’étudiants tous les week-ends », a-t-il déclaré. Il a ajouté que les alcooliques qui fument ont un risque plus élevé de développer une pancréatite aiguë que ceux qui ne fument pas.
Complications
La classification révisée d’Atlanta identifie 2 phases de pancréatite aiguë, précoce et tardive, et les complications pour chaque stade diffèrent selon la gravité de l’attaque. La phase précoce est généralement terminée à la fin de la première semaine et se caractérise par un SIRS dans les cas légers.
Heureusement, la plupart des cas de pancréatite aiguë sont légers et se résorbent avec des soins de soutien, a déclaré le Dr Rendon. « Généralement, notre séjour moyen à l’hôpital est de 3 à 5 jours ».
Cependant, si la crise est modérée ou sévère, il peut y avoir des complications plus importantes qui nécessitent un traitement plus intensif et un séjour plus long, notamment une insuffisance organique transitoire. « Environ 20% des patients auront des infections pancréatiques supplémentaires, des bactériémies, des infections des voies urinaires et des pneumonies. Ne considérez pas seulement le pancréas comme une cause de fièvre. Recherchez également d’autres problèmes », a déclaré le Dr McNally.
La phase tardive de la pancréatite aiguë, qui est plus susceptible de se produire chez les patients présentant des cas modérément sévères ou sévères, est caractérisée par la présence de complications telles que la défaillance transitoire ou permanente d’organes dans les systèmes respiratoire, rénal ou cardiovasculaire et des complications locales telles que la collecte de liquide péripancréatique, la nécrose stérile ou infectée et les pseudokystes.
Les complications telles que les pseudokystes, les obstructions de la sortie biliaire et gastrique, et la rupture du canal pancréatique sont généralement traitées chirurgicalement. Si l’imagerie révèle une nécrose pancréatique, l’accent doit être mis sur la prévention de l’infection, avec la réserve que les directives de l’ACG et la déclaration de position de l’Institut AGA recommandent de ne pas utiliser d’antibiotiques en cas de nécrose stérile. Pour les patients présentant une nécrose infectée, les directives de l’ACG préconisent des antibiotiques tels que les carbapénèmes, les quinolones et le métronidazole.
Le Dr McNally a noté que la pancréatite aiguë va récidiver chez jusqu’à 20% des patients, généralement dans les 12 premiers mois. « C’est à ce moment-là que vous recherchez à nouveau des choses courantes, comme des calculs manqués ou l’alcoolisme », a-t-il dit. « Passez en revue votre grande liste de diagnostics différentiels, lorsque les causes communes ne sont pas détectées ».
Terri D’Arrigo est une rédactrice indépendante à Holbrook, N.Y.
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