Problème : Il y a deux semaines, l’ISMP Canada a publié un bulletin de sécurité sur les erreurs de dosage oral associées à la solution de LUGOL’S (iodure de potassium et iode), également appelée solution d’iode fort.1 L’organisme avait récemment reçu trois déclarations impliquant un dosage oral incorrect de la solution de Lugol. Une recherche rapide dans les bases de données Quantros MedMarx et ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP) a montré qu’une douzaine d’erreurs de dosage oral avaient été déclarées au cours des 6 dernières années. La plupart des erreurs de dosage impliquaient la prescription, la délivrance ou l’administration de doses de mL de solution de Lugol alors que quelques gouttes seulement étaient indiquées. Un facteur contributif peut être que les médicaments liquides oraux pour les adultes et les jeunes enfants sont généralement dosés en mL, alors que les gouttes sont généralement réservées aux nourrissons. Ainsi, une dose pour adulte exprimée en gouttes est peu fréquente. Un autre facteur est que le produit est utilisé relativement peu fréquemment et qu’il peut être prescrit en cas d’urgence. Ainsi, la méconnaissance du médicament a été liée à de nombreuses erreurs de dosage.
La solution de Lugol contient 100 mg/mL d’iodure de potassium et 50 mg/mL d’iode. Administré par voie orale, le produit : 1) réduit la vascularisation de la thyroïde – d’où son utilisation pour réduire la perte de sang lors d’une chirurgie thyroïdienne ; 2) inhibe temporairement la synthèse et la sécrétion des hormones thyroïdiennes – d’où son utilisation dans le traitement de la crise thyrotoxique et dans la réduction du risque de crise thyroïdienne après une chirurgie thyroïdienne ; et 3) bloque l’absorption thyroïdienne des isotopes radioactifs, réduisant ainsi le risque de cancer de la thyroïde – d’où son utilisation en cas d’urgence radiologique ou d’exposition thérapeutique/diagnostique à l’iode radioactif.
La solution de Lugol est également approuvée pour une utilisation comme antiseptique topique.
Parmi les trois erreurs déclarées à l’ISMP Canada, une a été décrite en détail dans le bulletin.1 Cet événement concernait un patient adulte atteint de la maladie de Grave qui a été admis à l’hôpital pour une crise thyroïdienne. Le médecin a prescrit 4 gouttes de solution de Lugol à administrer par voie orale toutes les 8 heures. La dose prévue de 4 gouttes nécessitait environ 0,2 ml de solution de Lugol. Mais ce patient a accidentellement reçu un récipient entier de 100 ml de solution en une seule dose, ce qui représente un total de 5 g d’iode libre. La toxicité aiguë de la solution de Lugol est liée à sa teneur en iode,1 bien que la concentration élevée de potassium puisse provoquer une irritation extrême des muqueuses.2 Les patients ayant reçu une surdose d’iode peuvent présenter une acidose métabolique, une insuffisance rénale, une hypotension, un collapsus circulatoire et la mort. Ce patient a reçu plus qu’une dose d’iode libre potentiellement létale pour un adulte (2 à 4 g).1 Bien que son état se soit détérioré et qu’il ait fallu intervenir pour gérer le surdosage, le patient s’est heureusement rétabli.
Dans la base de données Quantros MedMarx, une erreur concernait une prescription correcte de 5 gouttes de solution de Lugol par dose, mais la pharmacie a délivré le produit en indiquant d’administrer 5 ml de solution pour chaque dose. Dans deux autres cas, le médecin a prescrit la bonne dose de solution de Lugol, la pharmacie a délivré le médicament dans le plus petit flacon en vrac (15 ml) avec le mode d’emploi correct, mais le personnel infirmier a administré le flacon entier, croyant qu’il contenait une seule dose unitaire du médicament. Dans les deux cas, le pharmacien avait inclus un compte-gouttes pour l’administration, mais le dispositif a été oublié. Les deux patients se sont rétablis.
Une erreur similaire déclarée à l’ISMP il y a plus de dix ans a eu une issue tragique – la mort d’un jeune nourrisson.2 Un médecin avait commandé 0,05 ml (environ une goutte) de solution de Lugol trois fois par jour pour ce nourrisson atteint d’hyperthyroïdie. Comme la dose était si faible, le pharmacien a décidé de ne pas délivrer le médicament dans une seringue orale. Il a plutôt distribué un flacon de 15 ml de solution de Lugol à l’unité, avec les instructions pour administrer chaque dose sur l’étiquette. Il a également distribué une seringue orale pour mesurer et diluer le médicament, et a montré aux infirmières de l’équipe du soir comment mesurer et administrer le médicament. Les doses ont été administrées correctement le premier jour. Mais la nuit suivante, une infirmière qui avait été absente la veille a supposé que le flacon de solution de Lugol contenait une seule dose et a essayé d’administrer le flacon entier au nourrisson. Après avoir reçu 5 ml, le nourrisson a vomi, a aspiré, a fait un arrêt respiratoire et est mort. L’autopsie a révélé une érosion œsophagienne due à la forte concentration de potassium dans la solution de Lugol (0,6 mEq/mL).2
Dans les bases de données MERP de l’ISMP et MedMarx de Quantros, nous avons remarqué plusieurs erreurs dans lesquelles des gouttes de solution de Lugol étaient prescrites pour une administration orale, mais les solutions étaient 
pensées être des gouttes pour les yeux et étaient instillées dans l’œil, provoquant des brûlures et des larmoiements. L’une des erreurs signalées il y a plus de dix ans concernait une ordonnance d’administration de 10 gouttes de solution de Lugol mélangées à du « OJ » (jus d’orange), mais les infirmières ont mal interprété « OJ » comme OD (œil droit) (voir figure 1). Le patient a reçu plusieurs doses de solution de Lugol dans son œil droit. L’erreur a été identifiée lorsque le patient s’est plaint au médecin de la douleur causée par les gouttes ophtalmiques.
Recommandations de pratiques sûres
Le potentiel d’erreurs nuisibles avec l’administration orale de la solution de Lugol suggère la nécessité de revoir la prescription, la délivrance, l’administration et le stockage actuels de ce produit et d’autres solutions iodées afin d’identifier les vulnérabilités des processus existants et de mettre en place des mesures de protection.
Établir des protocoles. Assurez-vous que les protocoles comprennent des informations sur la gestion de l’hyperthyroïdie aiguë, la protection de la thyroïde pendant l’exposition à l’iode radioactif et l’utilisation préopératoire des solutions d’iode. Les protocoles doivent être facilement accessibles et inclure des informations sur le traitement et la posologie.
Fournir des informations sur la posologie. En plus des informations sur la posologie dans les protocoles, inclure les options recommandées pour la posologie orale de la thérapie iodée dans les systèmes de saisie des commandes des pharmaciens et des prescripteurs, et dans d’autres ressources d’information sur les médicaments accessibles. Inclure des informations concernant les indications, les doses habituelles et maximales, les instructions de préparation et d’administration, et les effets indésirables potentiels. Assurez-vous que les informations sur la posologie des médicaments s’affichent correctement sur les écrans d’entrée des commandes, sur les étiquettes imprimées en pharmacie et sur les dossiers d’administration des médicaments. Vous pouvez également inclure des informations supplémentaires sur les médicaments avec le produit lorsque vous le dispensez aux unités.
Dispenser en doses unitaires. Dispensez la solution de Lugol dans une quantité appropriée pour l’utilisation prévue et sûre du médicament – jamais dans des quantités qui pourraient être mortelles si elles étaient consommées en une seule dose. Pour le traitement oral d’un patient individuel, la pharmacie doit délivrer des doses unitaires préparées et diluées chaque fois que possible (la dilution de la solution facilite la mesure des doses unitaires délivrées dans les seringues orales). Si un flacon de solution en vrac doit être distribué, il faut prévoir un dispositif de mesure approprié, des instructions de dosage claires et des avertissements visibles sur le récipient, comme indiqué ci-dessous. Gardez à l’esprit que les infirmières qui ont l’habitude de recevoir des doses unitaires de médicaments de la pharmacie sont plus susceptibles d’administrer accidentellement la totalité du contenant lorsqu’un approvisionnement en vrac d’un médicament liquide est distribué, même en grande quantité et avec des avertissements visibles sur l’étiquette. Le fait de fournir le plus petit volume possible en vrac peut rendre les infirmières encore plus susceptibles d’administrer la totalité du volume pour une seule dose. Ainsi, la distribution de doses unitaires de solution de Lugol est fortement recommandée.
Afficher les avertissements. Identifiez clairement les quantités en vrac de médicaments, surtout si les infirmières ont l’habitude de recevoir les médicaments de la pharmacie en doses unitaires. Apposez sur les contenants de solution de Lugol un avertissement indiquant que le volume total du contenant serait toxique s’il était pris en une seule dose. Apposez également une mise en garde contre l’utilisation de ce produit dans les yeux.
Faites de l’éducation. Passez en revue la pharmacothérapie pour l’hyperthyroïdie et les autres utilisations de l’iode en mettant l’accent sur les précautions liées à la prescription, à la délivrance et à l’administration de ces médicaments.
Un emballage plus sécuritaire. L’ISMP Canada et l’ISMP encouragent fortement les fabricants à rendre la solution de Lugol disponible à l’achat en plus petits volumes qui contiendraient moins qu’une dose létale d’iode. Les fabricants devraient également fournir un dispositif de mesure orale, comme un compte-gouttes calibré, pour faciliter la mesure de très petites doses de solution de Lugol pour administration orale. Des avertissements devraient être placés sur les flacons qui contiennent un volume total d’iode libre qui pourrait être létal s’il est administré en une seule dose.L’ISMP remercie ISMP Canada d’avoir fourni la base de cet article et d’avoir utilisé son bulletin de sécurité sur ce sujet.1
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