Évaluation du pouls chez les patients adultes

Introduction

Les cellules ont besoin d’un approvisionnement constant en oxygène et en nutriments, et doivent continuellement éliminer les déchets tels que le dioxyde de carbone. C’est la fonction du système circulatoire de transporter les nutriments, l’oxygène, le dioxyde de carbone, les métabolites de déchets et les hormones dans tout le corps.

Le système circulatoire est composé du cœur, des vaisseaux sanguins et du sang. Le cœur agit comme une pompe pour générer la pression sanguine, qui entraîne le sang dans les vaisseaux. Les artères – vaisseaux à parois épaisses – transportent le sang à partir du cœur sous haute pression. Les plus grosses artères possèdent des fibres élastiques dans leurs parois qui leur permettent de s’étirer momentanément lorsqu’elles se remplissent de sang lorsque le cœur se contracte et pompe le sang dans le corps. Ces artères élastiques se rétractent ensuite lorsque le cœur se détend.

Qu’est-ce que le pouls ?

L’étirement et le relâchement momentanés des artères se produisent à chaque battement de cœur – c’est ce que l’on ressent comme le pouls, et il doit avoir un rythme régulier et constant. Le pouls commence dans l’aorte (pour le système systémique) et se propage sous la forme d’une « onde de pouls », qui parcourt toutes les artères. Plus l’artère est éloignée du cœur, plus le pouls est faible, car l’énergie du pouls se dissipe au fur et à mesure de son déplacement dans les artères. Au moment où le sang atteint les capillaires, il n’y a plus de pouls, et les pouls ne peuvent pas être ressentis dans les veines qui ramènent le sang au cœur.

Le pouls est une onde de pression dans la paroi artérielle. Si l’on appuie sur la paroi d’une artère au niveau d’un point de pouls, on peut ressentir l’impulsion de pression dans la paroi artérielle car le sang est comprimé en même temps que chaque contraction du cœur. Le pouls se produit donc à chaque battement du cœur ; la fréquence, ou le rythme, à laquelle il est ressenti indique le rythme auquel le cœur bat (la fréquence cardiaque).

La force (ou l’amplitude) du pouls dépend du volume de sang pressé par le cœur à chaque battement ; c’est ce qu’on appelle le volume systolique. La force du pouls est également influencée par le degré d’élasticité de la paroi artérielle. Les artères deviennent plus rigides avec l’âge – c’est ce qu’on appelle l’artériosclérose – et la mesure dans laquelle elles peuvent s’étirer à chaque pouls se réduit.

Anatomie et fonction du cœur

La fréquence cardiaque et le volume systolique déterminent le débit cardiaque – le volume de sang pompé par le cœur chaque minute. Comme on peut s’y attendre, le débit cardiaque doit être maintenu à tout moment pour que la circulation se poursuive. La fréquence cardiaque, et donc le pouls, dépendent d’un certain nombre de facteurs physiologiques.

Le tissu musculaire a besoin d’un signal électrique pour se contracter. Pour les muscles squelettiques, qui sont utilisés pour déplacer les membres et modifier la posture, ce signal électrique provient des nerfs périphériques ; cependant, le myocarde – qui est le muscle qui constitue la majeure partie du cœur – peut générer son propre signal.

Ce signal provient du nœud sinusal (plus communément appelé pacemaker), qui est une parcelle de tissu spécialisé dans l’oreillette droite. Il constitue une onde d’activité électrique et se propage dans les oreillettes puis, après un court délai au niveau du nœud auriculo-ventriculaire, descend le long du faisceau de His (cellules spécialisées du muscle cardiaque qui transmettent les impulsions électriques) et traverse les ventricules. Les oreillettes se contractent alors ensemble pour pomper le sang dans les ventricules. Les ventricules se contractent alors, produisant la pression nécessaire pour expulser le sang du cœur. Le signal électrique est transporté dans le muscle cardiaque par le système de conduction du cœur. Cette énergie est connue sous le nom de synergie car chaque action en entraîne une autre, comme une ligne de dominos qui tombe. L’activité électrique du cœur peut être captée par un électrocardiogramme et affichée sous la forme d’un électrocardiogramme.

Le pacemaker a un rythme naturel, qui est d’environ 90 battements par minute. Ce rythme cardiaque naturel généré par le pacemaker est plus rapide que le rythme cardiaque normal au repos. Au repos, quelque chose ralentit la fréquence cardiaque ; pour le comprendre, il faut tenir compte des autres facteurs qui influent sur la fréquence cardiaque.

Le cœur est alimenté par des fibres nerveuses provenant du système nerveux autonome, qui comporte deux divisions:

• Le système nerveux sympathique;
• Le système nerveux parasympathique.

En général, les actions de ces deux divisions s’opposent. Le système nerveux sympathique provoque l’augmentation de la fréquence cardiaque et accroît la force avec laquelle le cœur se contracte, tandis que le système parasympathique provoque la diminution de la fréquence cardiaque. Ce double système nerveux permet de réguler soigneusement la fréquence cardiaque. Au repos, la stimulation nerveuse parasympathique prédomine et agit pour ralentir le rythme cardiaque par rapport à son rythme naturel de stimulateur. De nombreux facteurs vont activer le système nerveux sympathique pour provoquer une augmentation de la fréquence cardiaque (et donc du pouls), notamment :

• Exercice physique ;
• Douleur ;
• Infection ;
• Anxiété et autres formes de stress (examens, entretiens) ;
• Excitation.

Plusieurs hormones agissent également sur le rythme cardiaque ; l’une d’entre elles est l’adrénaline, communément reconnue. Celle-ci est produite par les glandes surrénales après une stimulation du nerf sympathique. L’adrénaline agit de la même manière que le système nerveux sympathique et accélère le rythme cardiaque en augmentant la force de contraction. Cela peut produire un pouls rapide et bondissant.

Évaluer les pouls : ce qu’il faut rechercher

Un pouls adulte normal bat régulièrement entre 60 et 100 fois par minute au repos ; chez les bébés et les enfants, il est beaucoup plus rapide. Les pouls sont généralement facilement palpables ; les patients dont le pouls est faible ou instable doivent faire l’objet d’une évaluation plus poussée ; des pouls faibles indiquent un débit cardiaque réduit et peuvent évoluer vers une détérioration, par exemple un évanouissement, ou peut-être un problème plus grave.

Le rythme des pouls doit être régulier et constant ; des pouls instables ou irréguliers indiquent des contractions irrégulières du cœur et doivent être adressés à un clinicien senior. Un pouls fort et bondissant indique une pression artérielle élevée.

Il est important que tout écart par rapport à la norme puisse être facilement expliqué. Comme mentionné, la douleur, le stress ou l’effort augmentent le pouls, mais celui-ci devrait revenir à la normale lorsque le déclencheur sous-jacent est atténué. Un pouls plus lent que la normale peut résulter de la prise de certains médicaments, par exemple la digoxine et les bêta-bloquants, et peut également être présent chez les personnes habituées à une activité intense. Dans le cas des personnes en très bonne forme physique, un pouls plus lent résulte de l’augmentation de la capacité du cœur, qui doit donc battre moins souvent pour faire circuler le sang de manière adéquate. Les compétences et la documentation requises sont énumérées dans l’encadré 1.

Principaux pouls

Il existe de nombreux pouls dans le corps mais les principaux sont :

• Carotidien;
• Brachial;
• Radial;
• Fémoral;
• Tibial postérieur;
• Pédalier dorsal.

Lors de l’évaluation de tout pouls, le site évalué doit idéalement être au niveau du cœur ou en dessous. Si le site est au-dessus du cœur, le sang se déplace vers le haut et donc le pouls pourrait être moins facile à palper. Certaines personnes ont des pouls palpables plus forts d’un côté que de l’autre, donc si vous avez des difficultés à sentir un pouls, essayez le côté opposé.

L’évaluation des pouls doit toujours être documentée avec précision, et tout écart par rapport à la norme doit être signalé. A condition qu’il soit conscient et compétent, le consentement du patient doit être obtenu avant d’entreprendre une évaluation du pouls.

Pouls carotidien

Le repère pour ce pouls est le triangle antérieur. Celui-ci est formé par la mandibule, la trachée et le muscle. Le pouls carotidien est situé en avant du sterno-cléido-mastoïdien (Fig 1, ci-joint) et est parfois plus profond que prévu. Lors de la localisation de ce pouls, la tête du patient doit être dans une position confortable qui ne nécessite pas d’hyperextension.

Il est important d’évaluer ce pouls d’un seul côté et de déplacer progressivement le bout des doigts vers le site prévu de la palpation. Il faut être prudent lors de l’évaluation du pouls carotidien en raison de la proximité du sinus carotidien – la stimulation du sinus carotidien peut entraîner une réduction du pouls, ce qui sera indésirable pour un patient souffrant de bradycardie, par exemple.

Pouls brachial

Ce pouls est couramment utilisé lors de l’évaluation manuelle de la pression artérielle. Le site principal se situe au niveau du plexus brachial, en ligne avec le tendon du biceps. Le bras du patient doit être tendu, la paume tournée vers le haut. Trouvez la face médiale de l’avant-bras palmaire, près de l’articulation du coude et de la styloïde ulnaire (Fig 2, ci-joint).

Pouls radiaux

Pour trouver le pouls radial, tracez le pouce jusqu’à sa base et jusqu’à l’endroit où l’os radial commence au poignet. Sur l’aspect palmaire/volumineux se trouve la styloïde radiale – l’os épaissi à l’extrémité distale du radius. L’application d’une pression excessive ou insuffisante rendra difficile la sensation du pouls ; la pression idéale est égale au poids de la main et du poignet, ce qui se produira automatiquement lorsque la position correcte sera adoptée et le pouls palpé.

Pour obtenir la position correcte, placez le bout de deux doigts directement le long de la styloïde radiale, juste à l’intérieur (Fig 3, ci-joint). Retournez la main du patient pour qu’elle pende au bout de vos doigts. Assurez-vous que le bras du patient est détendu, de sorte que vous supportez le poids de la main et du poignet sur le bout de vos doigts.

Si le patient a les mains froides, un pouls radial peut être difficile à palper en raison d’une circulation périphérique réduite. De même, si la pression artérielle est très basse, la circulation périphérique sera compromise.

Pouls fémoraux

L’artère fémorale se situe à mi-chemin entre la symphyse pubienne et l’épine iliaque antéro-supérieure (Fig 4, ci-joint). La pulsation maximale de l’artère fémorale se produit immédiatement sous le niveau du ligament inguinal. Utilisez le bout de vos doigts pour appuyer sur cette zone. S’il y a beaucoup de graisse sous-cutanée, vous devrez appuyer plus fermement, cependant veillez à ne pas trop comprimer l’artère ou le pouls ne sera pas ressenti.

Pouls tibial postérieur

Localisez la cheville interne (malléole médiale) et palpez 2 à 3 cm derrière et en dessous (Fig 5, ci-joint). Le pouls tibial postérieur est plus profond que le pouls pédieux dorsal et nécessite plus de concentration pour le localiser et l’évaluer.

Pouls pédieux dorsaux

Pour trouver le pouls pédieux dorsal, tracez une ligne entre les malléoles médiale et latérale vers le premier orteil. Le pouls est situé entre les malléoles et peut être trouvé à environ un tiers de la distance à partir de là et vers le premier orteil (Fig 6, ci-joint).

Conclusion

L’évaluation du pouls est un élément clé des soins de santé et est utilisé pour indiquer l’état de santé d’un patient. Il est donc vital que les infirmières se sentent confiantes dans leur capacité à localiser et à mesurer les pouls avec précision. Il existe de nombreux pouls dans tout le corps et en plus d’être capable de les localiser, les infirmières doivent être conscientes des facteurs qui peuvent affecter la fréquence du pouls afin de pouvoir les prendre en considération.

Une fois que les sites de pouls sélectionnés ont été localisés et que la fréquence du pouls a été prise, elle doit être documentée avec précision. Le patient doit toujours être orienté vers un autre praticien de santé si une anomalie est détectée.

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