Théorie
Ces approches ne manquent pas aujourd’hui. Pour le présent objectif, cependant, je me limiterai à trois grandes catégories, fondées respectivement sur les principes, les personnes et les perspectives. Une façon de contraster ces trois approches est de dire qu’une approche basée sur les principes se concentre sur l’ACTE, une approche basée sur les personnes se concentre sur l’AGENT, et une approche basée sur les perspectives se concentre sur le CAS.
Principes
La question clé pour quelqu’un qui utilise une approche basée sur les principes est de savoir si un acte particulier, ou un plan d’action, est moralement juste. Ce qui le rend juste, c’est s’il obéit à une règle morale convenue, ou respecte un principe moral convenu. La règle ou le principe peut être déontologique (concernant les devoirs et les droits) ou conséquentialiste (concernant les conséquences de l’acte). Des exemples de règles ou de principes déontologiques sont « Tu ne tueras pas » ou le principe de non-malfaisance. Des exemples de règles ou de principes conséquentialistes sont « Fais toujours ce qui produira plus de bien que de mal », ou le principe utilitaire du plus grand bonheur du plus grand nombre. Ce que toutes les approches basées sur des principes ont en commun, c’est que l’action ou la ligne de conduite doit être conforme à une règle ou à un principe moral convenu.
Un argument évident en faveur de cette approche est qu’il vaut mieux avoir des principes que de ne pas en avoir. Mais un problème avec les approches basées sur des principes en général, est qu’il n’y a pas d’accord philosophique sur le principe, ou le type de principe, qui est le bon. Les conséquentialistes comme les déontologues ont fait couler beaucoup d’encre, et martèlent maintenant de nombreux claviers, pour monter de formidables défenses de leurs théories respectives. Aucune théorie philosophique n’est cependant invulnérable aux contre-arguments : si l’une d’entre elles l’était, les philosophes moraux n’auraient plus rien à faire. La bataille entre conséquentialistes et déontologues n’est d’ailleurs qu’une des nombreuses batailles qui se déroulent dans la plaine obscure de la philosophie, où des armées savantes s’affrontent la nuit, chacune traitant l’autre de « confuse ». Nos collègues philosophes ne doivent pas être blâmés pour cela, cependant : la raison pour laquelle ils échouent fréquemment à atteindre un accord théorique est qu’ils pensent plus rigoureusement et systématiquement à ces choses que le reste d’entre nous.
Les quatre principes de la bioéthique
Nous devons également être reconnaissants aux philosophes pour une approche déontologique particulière, que d’innombrables professionnels de la santé et étudiants d’aujourd’hui ont saisi comme une bouée de sauvetage éthique – les quatre principes de la bioéthique5. L’attrait de cette approche pour les professionnels de la santé et les étudiants réside dans le fait que les quatre principes – bienfaisance, non-malfaisance, respect de l’autonomie et justice – constituent une liste de contrôle pratique des aspects éthiques à couvrir lors de l’examen de cas ou de questions moralement problématiques. « Qu’est-ce qui fera du bien, évitera le mal, ou du moins fera plus de bien que de mal au patient concerné ? » « Les souhaits des personnes concernées sont-ils pris au sérieux ? » « Qu’est-ce qui est le plus équitable, non seulement pour ce patient ou ce groupe de patients, mais aussi pour les autres et pour la société ? »
D’innombrables cas cliniques éthiquement problématiques ont maintenant été analysés en fonction de ce cadre ou de cette grille conceptuelle. Un problème avec ce cadre, cependant, est que les quatre principes, tels qu’annoncés, sont chacun prima facie – chacun, en d’autres termes, est un principe qui devrait être suivi, à condition qu’il n’entre pas en conflit avec un autre principe tout aussi important. Et c’est là que le bât blesse. Selon la bienfaisance et la non-malfaisance – par exemple, un traitement immédiat fera plus de bien que de mal au patient : mais le patient refuse le traitement, il est manifestement compétent, et donc, selon le respect de l’autonomie, le traitement ne peut être administré. La justice n’est d’aucune aide ici, à moins que le refus du patient ne mette gravement en danger les intérêts vitaux d’une autre personne. Le problème des quatre principes, en d’autres termes, est qu’ils ne fournissent aucune procédure de décision pour résoudre les conflits ou parvenir à des conclusions pratiques.
Les critiques philosophiques du « principalisme », comme ils l’appellent, affirment parfois que le recours aux quatre principes, en particulier par les médecins, n’est que « cérémonial », et qu’ils « servent de slogans utilisés pour soutenir des conclusions auxquelles on est parvenu sans vraiment utiliser les principes » (Gillon et al,5 pp 251-66). Il y a peut-être une part de vérité dans tout cela. Je pense cependant que c’est une vision trop ingrate des quatre principes. Ils ont au moins le mérite de lancer la conversation éthique et de lui permettre d’aller au-delà du point où les gens ont tendance à dire : « Tout est relatif » : « Tout est relatif », ou « C’est une question d’opinion personnelle ». Les quatre principes, eux aussi, peuvent être considérés comme ce qu’on appelle parfois des « idéaux régulateurs « 6 – une constellation d’étoiles éthiques par lesquelles naviguer – utiles par une nuit claire à ceux qui cherchent un port dans la tempête.
Personnes
Pour passer maintenant des principes aux personnes, une autre approche, de plus en plus populaire aujourd’hui, mais essentiellement aussi ancienne qu’Aristote, déplace le centre d’attention de l’acte moral vers l’agent moral. Cette approche, souvent désignée par le titre primitif trompeur d' »éthique de la vertu », s’intéresse moins à la bonne chose à faire qu’au meilleur type de personne à être. Le type de question qu’une personne adoptant cette approche pourrait poser est le suivant : « Si je devais faire telle ou telle chose maintenant, agirais-je de manière juste ou injuste (ou ni l’un ni l’autre), avec bonté ou sans bonté ? ».7 L’éthicienne de la vertu contemporaine Hursthouse admet que le nombre de « termes de vertu » positifs disponibles pour ce type de question est limité. Elle fait toutefois remarquer que la même question peut être posée de manière très productive en ce qui concerne l’évitement des nombreux vices. « Si je devais faire telle ou telle chose maintenant, est-ce que j’agirais » d’une manière « irresponsable, irresponsable, paresseuse, inconsidérée, peu coopérative, dure, intolérante, indiscrète, imprudente, peu entreprenante, pusillanime, faible, hypocrite, complaisante, matérialiste, cupide, myope » et ainsi de suite ? « 8
Ce peut être une approche utile des problèmes moraux. Ou, en la personnalisant encore plus, on peut se demander, dans un coin étroit : « Qu’est-ce qu’untel – un ancien de la tribu ou quelqu’un d’autre dont je respecte beaucoup la sagesse pratique – ferait ou éviterait de faire dans ces circonstances » ? Une objection à cette question, bien sûr, est qu’elle rappelle le vieux problème du modèle de rôle dans l’enseignement médical. Que se passe-t-il si le modèle choisi est mauvais ? Et si ce qui est perçu comme des vertus est en fait, ou dans certains contextes, un vice ? Il est difficile, il est vrai, de défendre moralement le fait d’être « pusillanime » ou « faible » ; mais il existe des contextes dans lesquels il peut être juste d’être « non coopératif » ou même « dur ». Cette objection peut sans aucun doute être prise en compte par les théoriciens de l’éthique de la vertu, et ce n’est pas une raison pour rejeter les approches fondées sur les personnes. Elle suggère, cependant, que celles-ci, comme celles basées sur les principes, ne sont qu’une partie de l’histoire éthique.
Perspectives
Une approche basée sur les perspectives accepte volontiers cela. Les approches basées sur des principes ou des personnes font partie des perspectives pertinentes à partir desquelles les questions éthiques peuvent être abordées. Elles ne constituent cependant pas toute l’histoire de l’éthique, ni nécessairement le point de départ. Une approche fondée sur les perspectives commence par focaliser l’attention non pas sur l’acte ou l’agent, mais sur le cas. Pas à ce stade, cependant, même en éthique médicale, le cas clinique. La première question porte sur le « cas » dans sa forme la plus primitive, dérivée du latin cadere, « tomber ». Qu’est-ce que le cas ? Que s’est-il passé ? Ou (dans le langage de Laurel et Hardy) « Dans quel genre de beau gâchis nous sommes-nous fourrés cette fois-ci ? »
La réponse n’est pas évidente. Une approche basée sur les perspectives reconnaît qu’un problème moral n’est pas quelque chose de « là-bas » ou de donné, comme un objet naturel. Un problème moral est une interprétation d’événements vus depuis une perspective façonnée par l’histoire et la tradition. À cet égard, il est comparable à un cas clinique. Prenons le cas clinique de EB, un patient anglais dans un hôpital français dans les années 1920. Observé par ses médecins et ses infirmières, le cas d’EB est soigneusement construit à partir des réponses à une série de questions méticuleusement sélectionnées par la tradition médicale pour leur importance diagnostique et thérapeutique. Le cas clinique d’EB est donc, pour autant qu’on puisse l’affirmer, la vérité médicale sur l’EB. Il est, cependant, seulement une partie de ce qui est « le cas », ou toute la vérité, sur l’EB. Pendant tout ce temps, ses médecins et infirmières ont également été sous observation par EB, alias Eric Blair, alias George Orwell, qui produit ensuite son propre rapport de cas, dans lequel nous pouvons encore lire que : « C’est une grande chose de mourir dans son propre lit, mais c’est encore mieux de mourir dans ses bottes. Quelle que soit la grandeur de la gentillesse et de l’efficacité, dans chaque décès à l’hôpital, il y aura un petit détail sordide, quelque chose de peut-être trop petit pour être raconté mais qui laissera derrière lui des souvenirs terriblement douloureux, découlant de la hâte, de la surpopulation, de l’impersonnalité d’un lieu où chaque jour des gens meurent parmi des étrangers. « 9
Comme un cas clinique donc, un problème moral est une construction mise sur les événements, vus depuis une perspective façonnée par l’histoire et la tradition. Cette construction n’est pas nécessairement, ni même souvent, consciente : elle est latente dans le langage. Lorsque nous entendons Orwell parler d’un « petit détail sordide », par exemple, nous sommes déjà à mi-chemin de la formulation d’un jugement moral – ou d’une justification morale. Le fait que les problèmes moraux ne sont pas simplement « là » ou donnés, est également illustré par ce que l’on appelle la « cécité morale ». Certaines personnes ne reconnaissent tout simplement pas l’existence d’un problème moral – par exemple, le fait de mentir si l’on peut s’en tirer. En outre, certaines des questions éthiques qui nous préoccupent aujourd’hui, par exemple celles qui concernent le consentement éclairé, ne posaient aucun problème aux gens il y a deux cents ans. Les cultures diffèrent quant à ce qu’elles perçoivent comme des problèmes moraux et quant à la bonne façon de résoudre ceux qu’elles perçoivent. Chacun d’entre nous, conditionné par son histoire, sa tradition, sa formation et son expérience de la vie, a ses propres perspectives morales, qui diffèrent, de manière plus ou moins significative, des perspectives des autres. Tous, si l’on veut mettre les choses au plus fort, nous avons des préjugés, d’une manière ou d’une autre.
Herméneutique
Mais les préjugés sont-ils une mauvaise chose ? Cette question est posée par l’approche basée sur les perspectives connue sous le nom d’herméneutique. À l’origine l’art d’interpréter les textes anciens, l’herméneutique s’intéresse désormais aussi à l’interprétation des comportements, des discours et des institutions. L’un de ses principaux représentants, H-G Gadamer, plaide en faveur d’une vision positive des préjugés, de l’anticipation ou de la compréhension préalable.10 Sans eux, dit-il, nous ne comprendrions rien du tout. Sans cela, dit-il, nous ne comprendrions jamais rien. Lorsque nous commençons à écouter une autre personne, nos préjugés ou nos préventions sont déjà en avance, anticipant le sens de ce qui nous est dit. Sans cette projection initiale du sens, nous ne pouvons pas commencer, nous engager avec un texte ou une personne. Une fois engagés, cependant, ce qui importe est de savoir si nous écoutons vraiment. Si c’est le cas, nous nous apercevrons rapidement que le sens que nous anticipons est soit confirmé, soit corrigé, par ce que nous entendons réellement dire par l’autre personne. À mesure que d’autres anticipations de sens sont à leur tour corrigées ou confirmées, la compréhension de ce qui nous est dit s’accroît. L' »art » de ce processus, que nous pratiquons tous, consiste à ne pas laisser nos préjugés prendre trop d’avance et écraser ce que l’autre personne dit réellement, car si cela se produit, au lieu de l’entendre, nous pouvons commencer à la psychologiser, ou penser que nous la comprenons mieux qu’elle ne se comprend elle-même. Ce phénomène n’est pas inconnu dans les disputes domestiques. Nous sommes plus susceptibles d’y recourir, dit Gadamer, si nous pensons ne pas avoir de préjugés, tout en restant » sous la tyrannie des préjugés cachés » (Gadamer,10 p 239).
Savoir que nous avons des préjugés, bien sûr, n’est pas toujours approprié. En prenant l’histoire d’un patient, un médecin a professionnellement un préjugé en faveur d’un diagnostic : mais que le médecin considère cela, alors, comme un préjugé n’est pas très utile. L’anticipation du sens propulsée par ce préjugé diagnostique doit toutefois être vérifiée ou confirmée par ce que rapporte le patient. De plus, lorsqu’il s’agit de discuter de ce qu’il faut faire à propos du diagnostic, le modèle herméneutique d’une conversation entre amis cherchant à se mettre d’accord sur quelque chose, pourrait bien être approprié – car comme Aristote le dit quelque part, seuls les amis peuvent vraiment se conseiller mutuellement.
Une conversation entre deux amis cherchant à se mettre d’accord sur quelque chose est aussi, si nous suivons Gadamer, un modèle approprié pour l’éthique médicale. Elle ne peut, bien sûr, atteindre le type de certitude morale à laquelle certaines approches fondées sur des principes aspirent, bien qu’elles y parviennent rarement. D’un autre côté, une approche herméneutique n’implique pas le relativisme moral, ni que toute perspective est aussi bonne que la suivante. Lorsque deux amis ayant des points de vue différents sur un sujet ont une conversation à ce sujet, ils peuvent aboutir à une nouvelle perspective partagée sur le sujet, plus satisfaisante pour chacun d’eux que l’une ou l’autre des perspectives avec lesquelles ils ont commencé. Ce résultat, que Gadamer appelle une « fusion des horizons » (Gadamer,10 273ff), peut également émerger de « conversations » entre des groupes de personnes plus importants, qui peuvent parvenir à un nouveau consensus sur un sujet d’intérêt commun. Dans les deux cas, cependant, pour y parvenir, les parties impliquées doivent être conscientes de leurs propres préjugés et prêtes à écouter réellement ce que les autres disent.