Épines calcanéennes

Définition/Description

Un éperon calcanéen, ou communément appelé éperon de talon, se produit lorsqu’une excroissance osseuse se forme sur l’os du talon. Les épines calcanéennes peuvent être situées à l’arrière du talon (épine calcanéenne dorsale) ou sous la semelle (épine calcanéenne plantaire). Les éperons dorsaux sont souvent associés à la tendinopathie achilléenne, tandis que les éperons sous la semelle sont associés à la fasciite plantaire.

L’apex de l’éperon se situe soit dans l’origine du fascia plantaire (sur la tubérosité médiale du calcanéum), soit au-dessus de celle-ci (dans l’origine du muscle court fléchisseur du doigt). La relation entre la formation de l’éperon, la tubercule médiale du calcanéum et la musculature intrinsèque du talon entraîne un effet de traction constant sur l’aponévrose plantaire, ce qui provoque une réponse inflammatoire.

Anatomie cliniquement pertinente

Il existe de nombreux muscles (Soléaire, gastrocnémien, plantaire, abducteur digiti minimi, fléchisseur digitorum brevis, extenseur digitorum brevis, abductor hallucis, extensor hallucis brevis, quadratus plantae) et l’aponévrose plantaire qui exercent une force de traction sur la tubérosité et les régions adjacentes du calcanéum, surtout en cas de pronation excessive ou anormale. L’origine des éperons semble être causée par des traumatismes répétitifs qui produisent des microdéchirures dans le fascia plantaire près de son attache et la tentative de réparation conduit à une inflammation qui est responsable de la production et du maintien des symptômes.

Epidémiologie /Etiologie

L’étiologie des éperons a été débattue. L’hérédité, les troubles métaboliques, la tuberculose, les maladies inflammatoires systémiques et de nombreux autres troubles ont également été mis en cause. Le raisonnement actuel est qu’une biomécanique anormale (pronation excessive ou anormale) est le principal facteur étiologique d’un talon plantaire douloureux et d’une épine calcanéenne inférieure. On pense que l’éperon est le résultat du défaut biomécanique et une découverte fortuite lorsqu’il est associé à un talon plantaire douloureux. L’étiologie la plus fréquente serait une pronation anormale qui entraîne une augmentation des forces de tension au sein des structures qui s’attachent dans la région de la tubérosité calcanéenne.

Les épines de talon symptomatiques sont relativement fréquentes dans la population adulte normale. Une étude épidémiologique a révélé que 11% de la population adulte américaine avait développé une épine calcanéenne qui s’est révélée sur une découverte radiographique fortuite.

Caractéristiques/Présentation clinique

Le talon douloureux est un problème de pied relativement commun, mais les épines calcanéennes ne sont pas considérées comme une cause primaire de la douleur au talon. Une épine calcanéenne est causée par un stress à long terme sur l’aponévrose plantaire et les muscles du pied et peut se développer en réaction à une fasciite plantaire.

La douleur, principalement localisée dans la zone du processus médial de la tubérosité calcanéenne, est causée par une pression dans la région de l’attache de l’aponévrose plantaire à l’os calcanéen. L’affection peut exister sans produire de symptômes, ou devenir très douloureuse, voire invalidante.

La plupart des patients souffrant de talalgies sont des adultes d’âge moyen. L’obésité peut être considérée comme un facteur de risque. Toutes les épines du talon ne provoquent pas de symptômes et sont souvent indolores, mais lorsqu’elles provoquent des symptômes, les personnes ressentent souvent une douleur plus importante lors des activités de mise en charge, le matin ou après une période de repos. La douleur, cependant, ne résulte pas d’une pression mécanique sur l’éperon, mais de la réponse inflammatoire.

Il existe 2 types d’épines calcanéennes ;

• Les épines de type A sont supérieures à l’insertion de l’aponévrose plantaire
• Les épines de type B s’étendent en avant de l’insertion de l’aponévrose plantaire, distalement dans l’aponévrose plantaire.
  La longueur moyenne des éperons de type A est significativement plus longue statistiquement que la longueur moyenne des éperons de type B, bien que les patients avec des éperons de type B aient rapporté des douleurs cliniques plus sévères.

Les éperons peuvent être classés en 3 types distincts :

• Il y a ceux qui sont de grande taille, mais qui sont asymptomatiques, parce que l’angle de croissance est tel que l’éperon s’est aggravé par la mise en charge et/ou les changements inflammatoires se sont arrêtés.
• Ceux du 2ème type sont de grande taille, mais douloureux à l’appui, car la pente du calcanéum a été modifiée par une dépression de l’arc longitudinal et, de ce fait, l’éperon peut devenir un point d’appui, provoquant parfois des douleurs réfractaires insolubles.
• Ce troisième type ne présente qu’une minuscule quantité de prolifération et son contour est irrégulier et déchiqueté, généralement accompagné d’une zone de densité réduite autour de l’origine du fascia plantaire, indiquant un processus inflammatoire subaigu. Toutes les épines calcanéennes commencent sans doute de cette manière, mais seules quelques-unes deviennent symptomatiques à ce stade, car les facteurs étiologiques sont aigus.

Diagnostic différentiel

La douleur chronique au talon étant une manifestation courante de nombreuses affections, celles-ci doivent être exclues avant de planifier un traitement. L’imagerie diagnostique ainsi que les signes médicaux sont souvent utilisés pour différencier certaines des conditions qui sont mentionnées ci-dessous des épines calcanéennes.

Causes musculo-squelettiques

• Tendinite péronière : (inflammation d’un ou des deux tendons péroniers)
  • Inspection par IRM ou échographie

• Déformation de Haglund (avec ou sans bursite) : proéminence osseuse postéro-supérieure symptomatique du calcanéum
  • Radiographies ou échographies du pied en dorsiflexion maximale

• Maladie de Sever (apophysite calcanéenne) : inflammation de l’apophyse calcanéenne due à une surcharge
  • Clinique, Examens échographiques

Influences traumatiques

• Fractures calcanéennes (et fractures de stress) : fractures consécutives à une charge répétitive sur le talon
  • Règles de la cheville d’Ottawa, Radiographie, IRM (scintigraphie osseuse isotopique) et échographie.

Causes neurologiques

• Capture du nerf de Baxter : (compression chronique de la première branche du nerf plantaire latéral)
  • Clinique (signe de Tinel)

• Syndrome du tunnel tarsien (sinus tarsi) : Empiètement du nerf tibial postérieur
  • Clinique (signe de Tinel, test de dorsiflexion-eversion)

Autres

• Syndrome du coussinet adipeux du talon : Atrophie ou inflammation du coussinet adipeux absorbant les chocs ou corpus adiposum
  • Clinique, échographie
• Douleurs chroniques latérales de la cheville avec autre cause :
  • IRM

Procédures de diagnostic

Un diagnostic est basé sur l’histoire du patient et sur les résultats de l’examen physique. Le diagnostic est généralement confirmé par une radiographie, mais d’autres adjuvants diagnostiques sont également utilisés. La radiologie peut montrer une formation d’éperon calcanéen ou une calcification au niveau de l’insertion du tendon d’Achille ou de l’origine de l’aponévrose plantaire. Il est rare qu’une IRM soit nécessaire.

Mesures des résultats

• Échelle fonctionnelle des extrémités inférieures (LEFS)
• Base de données des mesures des résultats

Examen

Il existe différents aspects qui doivent être pris en considération lors de l’examen clinique.

• L’amplitude des mouvements est-elle limitée au niveau de la cheville et du pied, notamment la dorsiflexion passive des orteils ?

• Palpation de l’attache proximale de l’aponévrose plantaire au niveau du talon. La présence d’une épine calcanéenne, toute sensibilité (site/gravité) ou déformations peuvent être ressenties (en combinaison avec la dorsiflexion)
• Y a-t-il une atrophie de la talonnette par rapport à l’autre pied en combinaison avec une force musculaire réduite ?
• Est-ce qu’il y a un gonflement ?
• Sensation
• Présence d’hypesthésies/dysthésies du nerf tibial ? Signe de Tinel
• Présence de déchirures cutanées sur le pied ?
• Différence d’alignement du pied par rapport à l’autre pied ?
• Aggravation à la mise en charge ?
• Evaluation de la démarche

Management

‘Le guide de pratique clinique révision 2010 décrit différentes phases, divisées en paliers. Si un certain palier réduit les symptômes, le traitement doit être poursuivi. Si aucune amélioration n’est signalée, le traitement passe à un palier supérieur.

Durée recommandée du traitement avant de passer à un palier supérieur si aucune amélioration des symptômes :
Palier 1 : 6 semaines
Palier 2 : 6 mois
Palier 3 : 6 mois

Gestion médicale

Tier I
● Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Recommandation de grade I
● Injections de cortisone
Recommandation de grade B

.

Tier II
● Répétition des injections de cortisone
Recommandation de grade B
● Toxine botulique
Recommandation de grade I

Tier III
● Fasciotomie plantaire endoscopique
● In-.step fasciotomy
● Technique chirurgicale mini-invasive
Toutes les recommandations de grade B

Gestion conservatrice

Tier I
● Rembourrage et cerclage du pied

● Semelles orthodiques thérapeutiques pour le soulagement de la douleur à court terme
● Étirement du muscle d’Achille et du fascia plantaire
● Dispositif orthétique préfabriqué et personnalisé. Le préfabriqué montre de meilleurs résultats par rapport au dispositif sur mesure dans l’amélioration des symptômes
Recommandation de grade B
● Attelles de nuit
Recommandation de grade B
●Physiothérapie
Recommandation de grade I
● Immobilisation par plâtre ou botte
Recommandation de grade C

.

Tier III
● ESWT (Thérapie extracorporelle par ondes de choc)
Grade B recommandation
● Radiofréquence bipolaire (microténotomie)
Grade C recommandation

Preuves manquantes dans les lignes directrices

Certains traitements se sont avérés efficaces pour traiter la fasciite plantaire, mais pas en présence d’épines calcanéennes. Ces recommandations ne peuvent donc être utilisées que lorsque l’éperon calcanéen est associé à une fasciite plantaire.

Radiofréquence bipolaire (microténotomie) :
Dans les lignes directrices, ce traitement a reçu une recommandation de grade C. Ce grade peut changer à l’avenir en attendant de nouvelles recherches.

• Mars 2015 : « La microtenotomie par radiofréquence bipolaire semble être une procédure sûre qui peut fournir des résultats équivalents à ceux de la chirurgie ouverte, avec moins de morbidité, pour la fasciite plantaire récalcitrante. »
• Décembre 2015 : « La RM est aussi efficace que la PF dans le traitement de la fasciite plantaire. Les patients qui ont subi les deux procédures n’ont éprouvé aucun bénéfice et un taux plus élevé de complications. » Pour une efficacité à long terme, une cohorte de recherche plus importante est nécessaire.

Gestion de la physiothérapie

Les épines calcanéennes, supérieures et inférieures, sont traitées par physiothérapie conventionnelle.

• Radiothérapie à faible dose (effets secondaires et syndromes radiologiques)
  En utilisant cette méthode, il est prouvé que la réirritation de l’éperon douloureux du talon est un traitement sûr et efficace. Il y a eu une réponse significative pendant au moins 2 ans dans la réduction de la douleur, bien qu’un effet placebo puisse se produire . Cependant, il n’y a toujours pas de décision claire sur la dose qui est la plus efficace, soit 1,0 Gy ou 0,5 Gy.

• La thérapie par cryoultrasons et la cryothérapie sont toutes deux efficaces pour traiter la fasciite plantaire chronique avec épine calcanéenne. La thérapie par cryoultrasons semble offrir de meilleurs résultats.

• Thermothérapie
  La thérapie par le froid peut être utilisée pour soulager l’inflammation et réduire la douleur.
  La thérapie par la chaleur pour relâcher les muscles tendus et favoriser l’oxygène et le flux sanguin dans la zone affectée. La thermothérapie pourrait être utile pour réduire la douleur pendant les exercices.
• La thérapie au laser à faible niveau s’avère être une méthode efficace pour traiter les épines de talon. Bien que, plus de recherche avec des groupes plus importants est nécessaire pour plus de preuves.

• La thérapie conventionnelle comprend des ultrasons, un traitement au laser, des étirements passifs et actifs et le renforcement des muscles des jambes, des applications froides et chaudes (Bain de contraste). L’objectif est d’éliminer l’inflammation entourant l’éperon. Ce programme de traitement peut prendre 6 à 12 mois pour la résolution des symptômes.

• Traitement conservateur : Si les traitements conservateurs peuvent aider à réduire les symptômes des éperons osseux, ils ne traitent pas toujours la source de votre douleur.

• La thérapie par ondes de choc radiales consiste en des ondes mécaniques de très haute énergie, dirigées vers la fasciite plantaire, pour aider à réduire l’inflammation.

• Thérapie extracorporelle par ondes de choc (ESWT) : Diverses études suggèrent effectivement que l’ESWT n’est pas un traitement efficace de la fasciite plantaire. (Buchanan et al. 2002, Haake et al. 2003) Cette divergence entre les études signifie qu’un soutien supplémentaire pour un traitement efficace avec l’ESWT est nécessaire, car il y avait un effet positif remarquable de l’ESWT dirigé vers l’épine calcanéenne, mais la différence entre la présence et l’absence d’une épine calcanéenne n’était pas assez significative. Selon De Vera Barredo et al. (2007), les attelles de nuit, les massages, les bandes adhésives, l’acupuncture, les plâtres de marche, la thérapie au laser et la cryothérapie sont plus efficaces. Shafshak a rapporté que l’ESWT semblait efficace pour soulager les douleurs au talon chez les patients souffrant d’épine calcanéenne, surtout lorsqu’il est administré dans les 4 premiers mois suivant le début des symptômes du patient. L’ECSWT est recommandé comme premier choix dans le traitement de l’épine calcanéenne et est plus efficace lorsque le traitement est d’au moins 3×500 impulsions. Yalcin a toutefois suggéré que l’ESWT n’est peut-être pas la thérapie la plus efficace pour les épines calcanéennes. Après cinq traitements par TOCE, aucun patient n’a présenté de réduction significative de l’épine, mais 19 patients (17,6 %) ont présenté une diminution de l’angle de l’épine, 23 patients (21,3 %) ont présenté une diminution des dimensions de l’épine, et un patient a présenté une épine cassée. La thérapie a cependant produit des effets significatifs en réduisant les symptômes des patients. D’autres études sont nécessaires sur l’efficacité de l’ESWT.

Orthèses

L’effet des orthèses n’est pertinent que lorsque l’épine calcanéenne est liée à une fasciite plantaire.

Eclisses de nuit

Plaquettes de talon

Modification des chaussures

Clinical Bottom Line

Les épines calcanéennes sont des excroissances osseuses à l’arrière du talon (dorsales) ou sous la plante du pied (plantaires). Les éperons dorsaux sont associés à une tendinopathie d’Achille et les plantaires à une fasciite plantaire. Leur étiologie semble être liée à des traumatismes répétés des muscles et des tendons associés, avec une tentative de réparation de micro-déchirures provoquant inflammation et douleur. Une biomécanique anormale serait à l’origine de cette réaction. La douleur est généralement ressentie au niveau du talon, elle affecte la démarche et le port de poids, mais le diagnostic différentiel doit être exclu en raison du nombre de conditions possibles pour un protocole de traitement approprié. La radiographie est un outil de diagnostic efficace. La gestion peut être médicale ou non médicale en fonction de la réponse de l’individu.

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