@ Dr Sarah J. Buckley 2005 www.sarahbuckley.com
Des versions antérieures ont été publiées dans le magazine Mothering, numéro 102, sept-oct 2000, et le magazine Nexus, vol 9, no 6, oct-nov 2002.
Une version entièrement mise à jour et élargie est publiée dans Gentle Birth, Gentle Mothering : A Doctor’s Guide to Natural Childbirth and Gentle Early Parenting Choices (Sarah J Buckley, Celestial Arts, 2009).
Lorsque j’étais enceinte de mon premier bébé en 1990, j’ai décidé de ne pas faire d’échographie. C’était une décision plutôt inhabituelle, car mon partenaire et moi sommes tous deux médecins et avions même fait nous-mêmes des scans de grossesse – plutôt ineptes, mais parfois utiles – lors de notre formation en obstétrique de médecin généraliste/médecin de famille quelques années auparavant.
Ce qui m’a le plus influencée, c’est mon sentiment que je perdrais quelque chose d’important en tant que mère si je permettais à quelqu’un de tester mon bébé. Je savais que si un problème mineur ou incertain apparaissait – et ce n’est pas rare – que je serais obligée de revenir encore et encore, et qu’au bout d’un moment, j’aurais l’impression que mon bébé appartenait au système, et non à moi.
Dans les années qui ont suivi, j’ai eu trois autres bébés non scannés, et j’ai lu de nombreux articles et documents de recherche sur les ultrasons. Rien de ce que j’ai lu ne m’a fait reconsidérer ma décision. Bien que l’échographie puisse parfois être utile lorsque des problèmes spécifiques sont suspectés, ma conclusion est qu’elle est au mieux inefficace et au pire dangereuse lorsqu’elle est utilisée comme « outil de dépistage » pour chaque femme enceinte et son bébé.
L’échographie passée et présente
L’échographie a été développée pendant la Seconde Guerre mondiale pour détecter les sous-marins ennemis, et a ensuite été utilisée dans l’industrie sidérurgique. En juillet 1955, le chirurgien de Glasgow Ian Donald a emprunté une machine industrielle et, en utilisant des steaks de bœuf comme témoins, a commencé à expérimenter avec des tumeurs abdominales qu’il avait retirées de ses patients. Il a découvert que différents tissus donnaient différents modèles d' »écho » ultrasonore, ce qui l’a amené à réaliser que l’échographie offrait un moyen révolutionnaire d’examiner le monde auparavant mystérieux du bébé en croissance.1
Cette nouvelle technologie s’est rapidement répandue dans l’obstétrique clinique. Des machines commerciales sont devenues disponibles en 1963 2 et à la fin des années 1970, l’échographie était devenue une partie intégrante des soins obstétriques.3 Aujourd’hui, l’échographie est considérée comme sûre et efficace et le scanner est devenu un rite de passage pour les femmes enceintes dans les pays développés. Ici, en Australie, on estime que 99 % des bébés sont examinés au moins une fois pendant la grossesse – le plus souvent dans le cadre d’une échographie prénatale de routine (EPR) à 4 ou 5 mois. Aux États-Unis, où ce coût est pris en charge par l’assureur ou par le secteur privé, environ 70 pour cent des femmes enceintes passent un scanner.4
Cependant, on s’inquiète de plus en plus de sa sécurité et de son utilité. La militante britannique des consommateurs Beverley Beech a qualifié l’UPR de « plus grande expérience non contrôlée de l’histoire »,5 et la base de données collaborative Cochrane – l’autorité scientifique suprême en médecine – conclut que,
… aucun avantage clair en termes de mesure de résultats substantiels comme la mortalité périnatale ne peut encore être discerné comme résultant de l’utilisation systématique des ultrasons.6
Cela semble être une très faible récompense pour les énormes coûts impliqués. En 1997-8, par exemple, 39 millions de dollars ont été payés par le gouvernement fédéral australien pour les échographies de grossesse – une dépense énorme comparée aux 54 millions de dollars pour tous les autres coûts de l’assurance-maladie obstétrique.7 Ce chiffre ne comprend pas les coûts supplémentaires payés par la femme elle-même. Aux États-Unis, on estime que 1,2 milliard de dollars US seraient dépensés chaque année si chaque femme enceinte subissait un seul examen de routine.
En 1987, le radiologue britannique H.D.Meire, qui effectuait des scanners de grossesse depuis 20 ans, a fait le commentaire suivant :
L’observateur occasionnel pourrait être pardonné de se demander pourquoi la profession médicale est maintenant impliquée dans l’examen en gros de patientes enceintes avec des machines émanant des puissances d’énergie très différentes dont l’innocuité n’est pas prouvée pour obtenir des informations dont la valeur clinique n’est pas prouvée par des opérateurs qui ne sont pas certifiés comme étant compétents pour effectuer ces opérations.8
La situation actuelle est inchangée, à tous points de vue.
Le rapport du comité sénatorial de 1999, « Rocking the Cradle », a recommandé que le coût-bénéfice de la scintigraphie de routine, et des pratiques actuelles d’échographie, soit formellement évalué. Il était également recommandé d’élaborer des directives pour une utilisation sûre de toutes les échographies obstétricales, ainsi que pour le développement de normes pour la formation des échographistes (voir ci-dessous). Jusqu’à présent, aucune de ces recommandations n’a été mise en œuvre.7
Qu’est-ce que l’échographie ?
Le terme « échographie » désigne les ondes sonores à ultra-haute fréquence utilisées pour le diagnostic. Ces ondes se déplacent à une vitesse de 10 à 20 millions de cycles par seconde, contre 10 à 20 000 cycles par seconde pour le son audible.2 Les ondes ultrasonores sont émises par un transducteur (la partie de la machine qui est posée sur le corps), et une image des tissus sous-jacents est construite à partir du modèle d’ondes « écho » qui reviennent. Les surfaces dures comme les os renvoient un écho plus fort que les tissus mous ou les fluides, ce qui donne au squelette osseux une apparence blanche sur l’écran.
Les scanners ordinaires utilisent des impulsions d’ultrasons qui ne durent qu’une fraction de seconde, l’intervalle entre les ondes étant utilisé par la machine pour interpréter l’écho qui revient. En revanche, les techniques Doppler, qui sont utilisées dans les scanners spécialisés, les moniteurs fœtaux et les stéthoscopes fœtaux portatifs (« sonicaids ») comportent des ondes continues, ce qui donne des niveaux d’exposition beaucoup plus élevés que les ultrasons « pulsés ». De nombreuses femmes ne réalisent pas que les petites machines utilisées pour écouter les battements de cœur de leur bébé utilisent en fait des ultrasons Doppler, bien qu’avec des niveaux d’exposition assez faibles.
Plus récemment, les échographistes ont utilisé l’échographie vaginale, où le transducteur est placé haut dans le vagin, beaucoup plus près du bébé en développement. Cette technique est surtout utilisée en début de grossesse, lorsque les scanners abdominaux peuvent donner de mauvaises images. Cependant, avec l’échographie vaginale, il y a peu de tissu intermédiaire pour protéger le bébé, qui est à un stade vulnérable de son développement, et les niveaux d’exposition seront élevés. Passer une échographie vaginale n’est pas une procédure agréable pour la femme ; le terme « viol diagnostique » a été inventé pour décrire comment certaines femmes vivent les échographies vaginales.
Une autre application récente des ultrasons est le « test de translucidité nucale », où l’épaisseur du pli cutané à l’arrière de la tête du bébé est mesurée vers 3 mois ; un « pli nucal (cou) épais » rend le bébé plus susceptible, statistiquement, d’être atteint du syndrome de Down.
Lorsque le risque du bébé est estimé à plus d’un sur 250, un test définitif est recommandé. Celui-ci consiste à prélever une partie des tissus du bébé par amniocentèse ou prélèvement de villosités choriales. Environ 19 bébés sur 20 diagnostiqués comme étant à « haut risque » par la clarté nucale ne se révéleront pas atteints du syndrome de Down, et leurs mères auront vécu plusieurs semaines d’anxiété inutile.
La clarté nucale ne permet pas de détecter tous les bébés atteints du syndrome de Down. (Pour en savoir plus sur les tests prénataux, voir l’article de Sarah, sur le diagnostic prénatal, bientôt disponible sous forme d’ebook et de pack audio).
Les informations obtenues par échographie
L’échographie est principalement utilisée à deux fins pendant la grossesse – soit pour rechercher un problème éventuel à n’importe quel stade de la grossesse, soit comme examen de routine vers 18 semaines.
En cas de saignement en début de grossesse, par exemple, l’échographie peut prédire si une fausse couche est inévitable. Plus tard dans la grossesse, l’échographie peut être utilisée lorsqu’un bébé ne grandit pas, ou lorsqu’un bébé en siège ou des jumeaux sont suspectés. Dans ces cas, les informations obtenues par échographie peuvent être très utiles à la prise de décision de la femme et de ses soignants. Cependant, l’utilisation de l’échographie prénatale de routine (RPU) est plus controversée, car elle implique de scanner toutes les femmes enceintes dans l’espoir d’améliorer le résultat pour certaines mères et certains bébés.
Le moment des scans de routine (18 à 20 semaines) est choisi pour des raisons pragmatiques. Il offre une date d’accouchement raisonnablement précise – bien que la datation soit plus précise aux premiers stades de la grossesse, lorsque les bébés varient le moins en taille – et le bébé est suffisamment grand pour voir la plupart des anomalies détectables à l’échographie. Cependant, à ce stade, la JDE (date prévue d’accouchement) n’est précise qu’à une semaine près, et certaines études ont suggéré qu’un examen précoce, ou des calculs basés sur le cycle menstruel de la femme, peuvent être aussi précis que l’UPR.9 10
Et alors que de nombreuses femmes sont rassurées par un examen normal, l’UPR ne détecte en fait qu’entre 17 et 85 % des 1 bébé sur 50 qui présentent des anomalies majeures à la naissance.11 12 Une étude récente menée à Brisbane a montré que l’échographie pratiquée dans un grand hôpital pour femmes passait à côté d’environ 40 % des anomalies, la plupart d’entre elles étant difficiles ou impossibles à détecter.13 Les principales causes de déficience intellectuelle, telles que l’infirmité motrice cérébrale et le syndrome de Down, ont peu de chances d’être détectées lors d’une échographie de routine, tout comme les anomalies cardiaques et rénales.
Lorsqu’une anomalie est détectée, il existe un faible risque que cette découverte soit un « faux positif », c’est-à-dire que le diagnostic échographique soit erroné. Une enquête britannique a montré que, pour un bébé sur 200 avorté en raison d’anomalies majeures, le diagnostic post-mortem était moins grave que prévu par l’échographie et l’interruption de grossesse était probablement injustifiée. Dans cette enquête, 2,4 % des bébés chez qui on avait diagnostiqué des malformations majeures, mais qui n’avaient pas été avortés, présentaient des affections nettement sur ou sous-diagnostiquées.14
Il existe aussi de nombreux cas d’erreur avec des anomalies plus mineures, qui peuvent être source d’anxiété et de scanners répétés, et on a vu certaines affections se résorber spontanément15.
En plus des faux positifs, il existe également des cas incertains, où les résultats de l’échographie ne peuvent pas être facilement interprétés, et où l’issue pour le bébé n’est pas connue. Dans une étude portant sur des femmes à haut risque, près de 10 % des échographies étaient incertaines.16 Cela peut créer une immense anxiété pour la femme et sa famille, et l’inquiétude peut ne pas être apaisée par la naissance d’un bébé normal. Dans la même étude, les mères dont le diagnostic était « douteux » avaient encore cette anxiété trois mois après la naissance de leur bébé.
Dans certains cas d’incertitude, le doute peut être levé par des examens complémentaires comme l’amniocentèse. Dans cette situation, il peut y avoir jusqu’à deux semaines d’attente des résultats, période pendant laquelle la mère doit décider si elle mettrait fin à sa grossesse en cas d’anomalie. Même les mères qui reçoivent des nouvelles rassurantes ont eu le sentiment que ce processus a interféré avec leur relation avec leur bébé.17
En plus d’estimer la JDE et de vérifier les anomalies majeures, l’UPR peut également identifier un placenta bas (placenta praevia), et détecter la présence de plus d’un bébé à un stade précoce de la grossesse. Cependant, 19 femmes sur 20 chez qui un placenta praevia est détecté lors d’un examen précoce s’inquiètent inutilement : le placenta va effectivement remonter et ne posera pas de problème à l’accouchement. De plus, la détection du placenta praevia par RPU ne s’est pas avérée plus sûre que la détection pendant le travail.15 Aucune amélioration de l’issue n’a été montrée non plus pour les grossesses multiples ; la grande majorité d’entre elles seront détectées avant le travail, même sans RPU.
L’American College of Obstetricians, dans ses directives de 1997 sur l’échographie de routine dans les grossesses à faible risque, conclut
Dans une population de femmes ayant des grossesses à faible risque, on ne peut attendre de l’échographie diagnostique de routine ni une réduction de la morbidité et de la mortalité périnatales, ni un taux plus faible d’interventions inutiles. Ainsi, l’échographie devrait être réalisée pour des indications spécifiques dans les grossesses à faible risque.18
Effets biologiques des ultrasons
Les ondes ultrasonores sont connues pour affecter les tissus de deux manières principales. Premièrement, le faisceau sonar provoque un réchauffement de la zone mise en évidence d’environ un degré Celsius. On suppose que cela n’est pas significatif, en se basant sur le réchauffement du corps entier pendant la grossesse, qui semble être sans danger jusqu’à 2,5 degrés Celsius.19
Le deuxième effet reconnu est la cavitation, où les petites poches de gaz qui existent dans les tissus des mammifères vibrent puis s’effondrent. Dans cette situation
…des températures de plusieurs milliers de degrés Celsius dans le gaz créent une large gamme de produits chimiques, dont certains sont potentiellement toxiques. Ces processus violents peuvent être produits par des impulsions de micro-secondes du type de celles qui sont utilisées dans le diagnostic médical….19
L’importance des effets de cavitation dans les tissus humains est inconnue.
Un certain nombre d’études ont suggéré que ces effets sont réellement préoccupants dans les tissus vivants. La première étude suggérant des problèmes était une étude sur des cellules cultivées en laboratoire. On a constaté que les anomalies cellulaires causées par l’exposition aux ultrasons persistaient pendant plusieurs générations20. Une autre étude a montré que, chez les rats nouveau-nés (qui sont à un stade de développement du cerveau similaire à celui des humains, soit quatre à cinq mois in utero), les ultrasons peuvent endommager la myéline qui recouvre les nerfs21, ce qui indique que le système nerveux pourrait être particulièrement sensible aux dommages causés par cette technologie.
Brennan et ses collègues, ont rapporté que l’exposition de souris à des doses typiques des ultrasons obstétriques a provoqué une réduction de 22 % du taux de division cellulaire, et un doublement du taux d’aptose, ou mort cellulaire programmée, dans les cellules de l’intestin grêle22.
Commentaires de Mole
Si l’exposition aux ultrasons… provoque la mort des cellules, alors la pratique de l’imagerie ultrasonore à 16 ou 18 semaines provoquera la perte de neurones avec peu de perspectives de remplacement des cellules perdues…La vulnérabilité ne concerne pas la malformation mais le maldéveloppement conduisant à une déficience mentale causée par la réduction globale du nombre de neurones fonctionnels dans les futurs hémisphères cérébraux23.
Les études sur les humains exposés aux ultrasons ont montré que les effets indésirables possibles comprennent une ovulation prématurée,24 un travail prématuré ou une fausse couche,15 25 un faible poids à la naissance,26 27 un plus mauvais état à la naissance,28 29 un décès périnatal,28-30 une dyslexie,31 un retard dans le développement de la parole,32 et une moindre droitisation.33-36 La non-droitisation est, dans d’autres circonstances, considérée comme un marqueur de dommages au cerveau en développement.35 37 Une étude australienne a montré que les bébés exposés à 5 échographies doppler ou plus avaient 30 % plus de risques de développer un retard de croissance intra-utérin (RCIU) – une condition que l’échographie est souvent utilisée pour détecter.26
Deux essais contrôlés randomisés à long terme, comparant le développement des enfants exposés et non exposés à l’âge de huit à neuf ans, n’ont trouvé aucun effet mesurable des ultrasons.38 39 Cependant, comme le notent les auteurs, les intensités utilisées aujourd’hui sont plusieurs fois supérieures à celles de 1979 à 1981. De plus, dans la branche principale d’un essai, le temps de balayage n’était que de trois minutes.40 D’autres études sont évidemment nécessaires dans ce domaine, en particulier dans les domaines du Doppler et de l’échographie vaginale, où les niveaux d’exposition sont beaucoup plus élevés.
Un autre problème de l’étude de l’effet des ultrasons est l’énorme gamme de sortie, ou de dose, possible à partir d’une seule machine. Les machines modernes peuvent donner des images échographiques comparables en utilisant une dose plus faible, ou 5 000 fois plus élevée,8 et il n’existe pas de normes pour garantir que la dose la plus faible est utilisée. En raison de la complexité des machines, il est même difficile de quantifier la dose administrée lors de chaque examen.41 En Australie, la formation est volontaire, même pour les obstétriciens, et les compétences et l’expérience des opérateurs varient considérablement.
Un résumé de la sécurité de l’échographie dans les études humaines, publié en mai 2002 dans la prestigieuse revue américaine Epidemiology a conclu
… il peut y avoir une relation entre l’exposition à l’échographie prénatale et les résultats indésirables. Parmi les effets signalés, citons le retard de croissance, le retard de langage, la dyslexie et la non-droitisation associés à l’exposition aux ultrasons. Des recherches continues sont nécessaires pour évaluer les effets indésirables potentiels de l’exposition aux ultrasons pendant la grossesse. Ces études devraient mesurer la puissance acoustique, le temps d’exposition, le nombre d’expositions par sujet et le moment de la grossesse où l’exposition ou les expositions ont eu lieu.42
Expériences des femmes en matière d’ultrasons
Les femmes n’ont été consultées à aucune étape du développement de cette technologie, et leurs expériences et leurs souhaits sont présumés coïncider avec les informations médicales que les ultrasons fournissent, ou être moins importants que celles-ci. Par exemple, les partisans de l’UPR présument qu’un diagnostic et/ou une interruption de grossesse précoce est bénéfique pour la femme concernée et sa famille. Cependant, la découverte d’une anomalie majeure lors de l’UPR peut conduire à une prise de décision très difficile.
Certaines femmes qui acceptent de passer une échographie ne sont pas conscientes qu’elles peuvent obtenir des informations sur leur bébé qu’elles ne souhaitent pas, car elles n’envisageraient pas une interruption de grossesse. D’autres femmes peuvent se sentir poussées à procéder à une interruption de grossesse ou, à tout le moins, ressentir une certaine distanciation émotionnelle vis-à-vis de leur bébé « anormal ».17 En outre, rien ne prouve que les femmes qui ont choisi l’interruption de grossesse soient, à long terme, psychologiquement mieux loties que les femmes dont le bébé est mort à la naissance ; en fait, il semblerait que le contraire soit vrai dans certains cas.43 Et lorsque l’interruption de grossesse a été choisie, les femmes sont peu susceptibles de partager leur histoire avec d’autres et peuvent ressentir une culpabilité et une douleur considérables en sachant qu’elles ont elles-mêmes choisi cette perte.
Lorsque des anomalies mineures sont découvertes – qui peuvent ou non être présentes à la naissance, comme nous l’avons vu plus haut – les femmes peuvent avoir l’impression qu’une partie du plaisir a été enlevée à leur grossesse.
Les expériences des femmes avec l’échographie et d’autres tests utilisés pour le diagnostic prénatal (par exemple l’amniocentèse) sont présentées de manière réfléchie dans le livre The Tentative Pregnancy de Barbara Katz Rothman44. L’auteure documente le chagrin d’amour que les femmes peuvent éprouver lorsqu’un diagnostic difficile est posé – pour certaines femmes, cette douleur peut prendre des années à se dissiper. Elle suggère que le grand nombre de tests de dépistage actuellement proposés pour vérifier la présence d’anomalies peut donner à chaque femme le sentiment que sa grossesse est » provisoire » jusqu’à ce qu’elle reçoive des résultats rassurants.
À mon sens, l’échographie représente également une autre façon dont la connaissance interne profonde qu’une mère a de son corps et de son bébé est rendue secondaire par rapport aux informations technologiques qui proviennent d’un » expert » utilisant une machine. Ainsi, le « culte de l’expert » est imprimé dès les premières semaines de la vie.
En outre, en traitant le bébé comme un être distinct, l’échographie sépare artificiellement la mère du bébé bien avant que cela ne soit une réalité physiologique ou psychique. Cela souligne encore plus le fait que nos cultures favorisent l’individualisme au détriment de la mutualité et prépare le terrain pour des conflits d’intérêts possibles – mais à mon avis artificiels – entre la mère et le bébé pendant la grossesse, la naissance et l’éducation des enfants.
Conclusions et recommandations
J’invite toutes les femmes enceintes à réfléchir profondément avant de choisir de subir une échographie de routine. Ce n’est pas obligatoire, malgré ce que certains médecins ont dit, et les risques, les avantages et les implications de l’échographie doivent être considérés pour chaque mère et chaque bébé, en fonction de leur situation spécifique.
Si vous choisissez de passer une échographie, soyez claire sur les informations que vous voulez et ne voulez pas qu’on vous dise. Faites faire votre scanner par un opérateur ayant un haut niveau de compétence et d’expérience (en général, cela signifie qu’il réalise au moins 750 scanners par an) et dites que vous voulez le scanner le plus court possible. Demandez-lui de remplir le formulaire, ou de vous donner les informations, comme ci-dessus, et de le signer.
Si une anomalie est découverte, demandez des conseils et un deuxième avis dès que possible. Et n’oubliez pas qu’il s’agit de votre bébé, de votre corps et de votre choix.
Pour tout savoir sur l’échographie de grossesse, consultez le webinaire du Dr Buckley intitulé « Échographie de grossesse », qui comprend une mise à jour de 2016 de ce chapitre. Disponible pour les membres professionnels de GentleNaturalBirth. Voir tous les webinaires professionnels de GNB ici.
Voir aussi le blog de 2016 du Dr Buckley, Échographies de grossesse : Les réponses à vos questions
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